ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
یکی از اختلالات متابولیک شایع که چالش بهداشتی دهه‌های اخیر است و به عنوان یک مشکل جهانی بار اقتصادی زیادی به کشورها تحمیل کرده است بیماری دیابت است (1). بیماری دیابت شایع ترین بیماری غدد درون‌ریز است و عوارض زیادی برای بیماران به دنبال دارد. تخمین زده شده است در سال ۲۰۳۰ بیش از 4/6 میلیون نفر از جمعیت ایران درگیر دیابت نوع ۲ شوند (2). بالا بودن قند خون مجموعه‌ای از عوارض را در پی دارد که به‌صورت مستقیم و غیرمستقیم بر بدن انسان اثر می‌گذارد. کاهش طول عمر، قطع عضو، اختلالات بینایی و کوری از عوارض شایع این بیماری هستند. دیابت هم‌چنین می‌تواند سبک زندگی فرد را تغییر دهد. خواب یکی از ابعاد سبک زندگی انسان است. رابطه خواب و بیماری دیابت می‌تواند یک رابطه دوطرفه باشد. برای مثال شب ادراری یکی از عوارض بیماری دیابت است که باعث اختلال در خواب شبانه می‌شود. هم‌چنین الگوی خواب نادرست و خواب ناکافی می‌تواند عامل خطر بیماری دیابت باشد (3). مدت زمان خواب طبیعی برای یک فرد بزرگسال ۸ ساعت است و خواب کمتر یا بیشتر از این مدت زمان می‌تواند فعالیت هورمون‌های متابولیکی بدن را دچار اختلال کند (4). از طرف دیگر اختلال در چرخه خواب شبانه باعث افزایش مقاومت به انسولین، اختلال در تحمل گلوکز، افزایش احساس گرسنگی و در نتیجه پرخوری و افزایش ریسک ابتلا به دیابت می‌شود (5). مطالعات اندکی در ایران به بررسی ارتباط قند خون بالا و کیفیت خواب پرداختند. یافته‌های مطالعه غفوری‌فرد و همکاران در سال ۱۳۹۳ نشان داد همبستگی معناداری بین قند خون و طول مدت خواب شبانه وجود دارد (6). مطالعه شاه‌اکبری در سال ۱۳۹۹ نشان‌ داد بیماران دیابتی با طول خواب شبانه بیش از ۸ ساعت قند خون ناشتای بالاتری داشتند (1). هدایتی و همکاران نیز به وجود رابطه بین اختلالات خواب و هموگلوبین A1C اشاره کردند (2). بر خلاف این یافته‌ها ذهنی مقدم و همکاران بین طول مدت خواب با قند خون رابطه‌ای مشاهده نکردند (7). با توجه به اینکه مستندات کافی در این زمینه وجود نداشت محققین بر آن شدند تا این رابطه را در یک جمعیت بزرگ بررسی کنند. بدین منظور مطالعه حاضر با هدف بررسی ارتباط اختلال خواب و قند خون ناشتا در جمعیت ۳۵ تا ۷۰ ساله مطالعه کوهورت شاهدیه انجام شد.
روش بررسی
مطالعه حاضر یک تجزیه و تحلیل مقطعی است که روی داده‌های فاز ثبت نام مطالعه کوهورت شاهدیه در سال 1399 انجام شده است. مطالعه کوهورت شاهدیه با هدف بررسی بیماری‌های غیرواگیر و عوامل خطر آن در جمعیت 35 تا 70 ساله در شهرهای شاهدیه، اشکذر و زارچ واقع در استان یزد انجام شده است (8). این مطالعه یک مطالعه مبتنی بر جمعیت است و بخشی از مطالعه آینده‌نگر پرشین کوهورت است که در 18 منطقه از ایران انجام شده است. سایر مطالعات کوهورت زیر مجموعه این مطالعه در دانشگاه‌های علوم پزشکی شهرکرد، شیراز، قم، کرمانشاه، مازندران، مشهد، یاسوج، ارومیه، تبریز، زاهدان، سبزوار، رفسنجان، گیلا، فسا، بندرعباس، اردبیل و اهواز انجان شده است. شهر شاهدیه، زارچ و اشکذر در استان یزد واقع شده‌اند. با توجه به اینکه این مناطق از مناطق بزرگ شهر یزد با مهاجرت کم و جمعیت نسبتاً پایدار است، این منطقه برای انجام مطالعه انتخاب شد. تاریخ شروع عضوگیری از اردیبهشت ماه 1394 بود و تا ابتدای مهر ماه 1396ادامه داشت و خاتمه یافت. با توجه به اینکه جمعیت شهر شاهدیه کمتر از 10000 نفر جمعیت داشت، برای رسیدن به جمعیت نمونه هدف منطقه زارچ و اشکذر نیز به مطالعه حاضر اضافه شدند. به طور کلی‌، 10194 فرد بزرگسال 35 تا 70 ساله موافقت کردند که در این مطالعه شرکت کنند‌، 4940 نفر از شاهدیه‌، 3780 نفر از زارچ و 1474 نفر از اشکذر به عبارت دیگر‌، همه بزرگسالان 70-35 ساله شاهدیه و زارچ (8720 نفر) و 1474 نفر از افراد شهر اشکذر وارد مطالعه شدند. با همکاری افراد بومی و امکانات موجود در محل، طی فراخوانی که به ساکنین منطقه داده شد، افراد بالای 35 سال به محل مشخص شده بر اساس برنامه‌ای که از پیش توسط تیم تحقیق مشخص شده مراجعه نمودند. اطلاعات افراد از طریق مصاحبه حضوری توسط پرسشگرهای آموزش دیده جمع‌آوری شد و در پایگاه اطلاعاتی ثبت شد. داده‌ها در این مطالعه با استفاده از پرسش‌نامه، معاینات بالینی، آزمایش خون، آزمایش ادرار و آزمون‌های پاراکلینیکی جمع‌آوری شد. متغیرهای مطالعه کوهورت شامل اطلاعات دموگرافیک-اجتماعی-شغلی، سوابق بیماری‌های مزمن، سوابق خانوادگی بیماری‌ها، معاینه فیزیکی و انتروپومتریک، وضعیت خواب، فعالیت فیزیکی و تغذیه، مصرف الکل و دخانیات، سبک زندگی، بهداشت دهان و دندان، تاریخچه باروری و نمونه‌های آزمایشگاهی بود. جهت تشخیص دیابت پس از 8 ساعت ناشتایی با تعیین دو نوبت قندخون ناشتای پلاسما ، افراد با میزان قند خون کمتر از 110 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر به عنوان سالم‌، 125-110 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر به عنوان پره‌دیابتیک و میزان قند خون بیش از 126 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر به عنوان فرد مبتلا به بیماری دیابت در نظر گرفته شدند (9). سوالات مربوط به خواب شامل ساعت معمول خواب شبانه، ساعت معمول بیدار شدن در صبح، تاخیر در به‌خواب رفتن، مصرف داروهای خواب‌آور به‌طور مداوم (بیشتر از دوبار در هفته)، حرکت تناوبی پا در طول خواب (PLMS) و چرت زدن بدون اختیار در طول روز بدون انجام فعالیت خاص بود. مطالعه کوهورت‌ شاهدیه دارای مجوز اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ‌شهید صدوقی یزد است. در مطالعه کوهورت شاهدیه قبل از جمع‌آوری اطلاعات، هدف از انجام مطالعه برای شرکت‌کنندگان توضیح داده شده و افراد آگاهانه وارد مطالعه شدند. هم‌چنین برای آن‌ها توضیح داده شد که اطلاعات آن‌ها محرمانه خواهد بود و هیچ استفاده شخصی از آن نخواهد شد. به منظور انجام مطالعه حاضر نیز، مجوز لازم از کمیته اخلاق دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد کسب گردید.
تجزیه و تحلیل آماری
 برای انجام مطالعه حاضر پس از کسب مجوزهای لازم، با توجه به متغیرهای مورد نیاز، داده‌ها از مرکز کوهورت شاهدیه اخذ شد و بعد از مرتب‌سازی وارد نرم‌افزارversion 16  SPSS شد. جهت تجزیه و تحلیل داده‌ها از آزمون‌های آماری کای دو، T-test، ANOVA و رگرسیون استفاده شد و نتایج در قالب جداول نشان داده شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است (کد اخلاق IR.SSU.SPH.REC.1399.043).
نتایج
تعداد کل افراد شرکت‌کننده در این مطالعه 9533 نفر بود. از این تعداد 50 درصد (4768 نفر) زن بودند. هم‌چنین 95/7 درصد متأهل و اکثریت افراد (56/2‌%) فاقد شغل بودند (جدول‌1). از نظر شاخص توده بدنی نیز اکثر افراد دارای اضافه وزن (42/4%) و چاقی (34/2%) بودند. طبق نتایج به‌دست آمده از آزمون کای اسکوئر، شیوع خواب کمتر از 6 ساعت در افراد مبتلا به دیابت به‌طور معناداری بیشتر از سایر افراد بود (جدول‌2). نتایج آزمون ANOVA نشان داد میانگین قند خون در افراد با خواب کمتر از 6 ساعت 45/7±111/05، در افراد با خواب 8- 6 ساعت 40/05±106/66 و در افراد با خواب بیش از 8 ساعت 41/43±107/52 بود (P=0/001) هم‌چنین نتایج رگرسیون نشان داد شانس ابتلا به دیابت در افراد با طول خواب کمتر از 6 ساعت، 12 درصد بیشتر از سایر افراد بود (جدول 3). نتایج همبستگی پیرسون نشان داد میزان قند خون با تاخیر در به خواب رفتن ارتباط مستقیم (P=0/06  R=0/001) و معنی‌داری داشت. به طوری‌که با افزایش قند خون مدت زمان تاخیر در به خواب رفتن افزایش یافت(P=0/06  R=0/001). هم‌چنین نتایج رگرسیون نشان داد شانس ابتلا به دیابت در افراد با تاخیر در به‌خواب رفتن بیش از 15 دقیقه، 11 درصد بیشتر از سایر افراد بود (جدول 3). طبق نتایج به‌دست آمده افرادی که از داروهای خواب‌آور به طور مداوم ( بیشتر از دو بار در هفته) استفاده می‌کردند، میانگین قند خون بالاتری (42/04±111/2) نسبت به افرادی که از داروی خواب‌آور استفاده نمی‌کردند (40/96±107/1) داشتند (009/=P) (جدول4). هم‌چنین نتایج رگرسیون نشان داد شانس ابتلا به دیابت در افرادی که از داروهای به‌طور مداوم استفاده می‌کردند‌، 15 درصد بیشتر از سایر افراد بود (جدول 3). طبق نتایج بدست آمده میانگین قند خون در افرادی‌که در طول روز چرت می‌زدند 46/7±112/5 و در سایر افراد 39±105/8 بود (0/001=P) (جدول4). هم‌چنین نتایج رگرسیون نشان داد شانس ابتلا به دیابت در افرادی که در طول روز چرت می‌زدند‌، 27 درصد بیشتر از سایر افراد بود (جدول 3). نتایج آزمون ANOVA نشان داد میانگین قند خون در افراد مبتلا به PLMS بیشتر از سایر افراد بود ولی این ارتباط از نظر آماری معنادار نبود. براساس نتایج 7236 نفر (75/9%) دارای قند خون کمتر از 110 mg/dl، 902 نفر (9/5‌%) دارای قند  خون 125-110mg/dl و 1394 نفر (6/14%‌) دارای قند خون بیش از 125 mg/dl بودند. نتایج نشان داد شیوع دیابت و پره‌دیابت در زنان بیشتر از مردان بود ولی این ختلاف معنادار نبود (P=0/06). هم‌چنین بین قند خون با وضعیت تاهل و وضعیت اشتغال نیز ارتباط معناداری وجود نداشت. نتایج آزمون ANOVA حاکی از ارتباط معناداری بین میزان قند خون و BMI (Body mass index) بود و با افزایش BMI میزان قند خون هم افزایش یافت. به طوری‌که میانگین قند خون در افراد کم‌وزن (18/5>BMI)8/8±86/9، در افراد با وزن نرمال (24/9-18/5=BMI) 39/4±102/09، در افراد با اضافه‌وزن (24/9-18/5=BMI) 41/3±107/27 و در افراد چاق (30<BMI)41/4±111/15 بود (001/=P). نتایج رگرسیون لجستیک نیز نشان داد شانس ابتلا به دیابت در افراد با اضافه وزن و چاقی 28 درصد بیشتر از سایر افراد بود (جدول 3).




جدول1: اطلاعات دموگرافیک افراد بزرگسال 70-35 ساله شرکت کننده در فاز اول مطالعه کوهورت شاهدیه 96-1394



جدول 2: توزیع فراوانی مدت زمان خواب بر اساس  قند خون در افراد 70-35 ساله فاز اول مطالعه کوهورت شاهدیه 96-1394
    



جدول3: آنالیز رگرسیون لجستیک برای پیش‌بینی دیابت در افراد 70-35 ساله شرکت کننده در مطالعه کوهورت شاهدیه 96-1394
   



جدول4: میانگین و انحراف معیار قندخون براساس اختلالات خواب در افراد بزرگسال 70-35 ساله شرکت کننده در فاز اول مطالعه کوهورت شاهدیه 96-1394




بحث
نتایج مطالعه حاضر نشان داد شیوع خواب کمتر از 6 ساعت در افراد مبتلا به دیابت به‌طور معناداری بیشتر از سایر افراد بود. هم‌چنین نتایج رگرسیون نشان داد شانس ابتلا به دیابت در افراد با طول خواب کمتر از 6 ساعت، 12 درصد بیشتر از سایر افراد بود میرزایی و همکاران (1394) در مطالعه خود نشان دادند که احتمال ابتلا به دیابت در افراد با خواب کمتر از 6 ساعت، حدود 7/5 برابر افراد با خواب نرمال (7-6 ساعت) بود (10). در مطالعه‌ای که توسط نجفیان و همکاران (1392) انجام شد، مدت زمان خواب کمتر از 5 ساعت با افزایش شیوع دیابت و اختلال در تحمل گلوکز خون همراه بود (11). نتایج یک مطالعه مروری در سال 2017 یک رابطهU  شکل بین مدت زمان خواب و میزان هموگلوبین  A1c (HbA1c)نشان داد به طوری‌که مدت زمان خواب کوتاه و طولانی در مقایسه با خواب طبیعی با افزایش میزان هموگلوبین A1c  همراه بود (12). طول مدت خواب کوتاه شبانه موجب افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک، افزایش سطح شبانه کورتیزول خون، اختلال در متابولیسم کربوهیدرات‌ها و افزایش سطح هورمون رشد در طول روز می‌شود. نتیجه این تغییرات کاهش تحمل گلوکز و افزایش مقاومت بافت‌های محیطی نسبت به انسولین است که احتمال ابتلا به دیابت را افزایش می‌دهد (13). هم‌چنین اختلال خواب موجب کاهش سطح سرمی لپتین (ترکیب ایجادکننده احساس سیری) و افزایش سطح خونی گرلین (ترکیب اشتهاآور) می‌شود که این دو مکانیسم منجر به اختلال در کنترل قند و همزمان تشدید وخامت بیماری خواهند شد (14،15). از دیگر فرضیه‌های مطرح شده در مورد ارتباط خواب و دیابت، این است که افراد با خواب کم یا مختل، تمایل و فرصت بیشتری برای خوردن مواد غذایی و افراد با خواب زیاد فرصت کمی برای مصرف انرژی دارند (16). مطالعه Cappuccio و همکاران نیز نشان داد که بیماران دیابتی با کنترل قند خون ضعیف کیفیت خواب پایین داشتند (17). مطالعه Barakat  و همکاران نیز نشان داد کیفیت خواب ذهنی ضعیف، اختلال در خواب شبانه از عوامل خطر برای کنترل ضعیف قند خون در بیماران دیابتی بود و کیفیت خواب ضعیف به‌طور معناداری با HbA1c بالا ارتباط داشت (18). یک مطالعه مروری از 11 مطالعه مرتبط با خواب و دیابت نوع 2 نیز نشان داد اختلال در افراد مبتلا به دیابت بسیار شایع است و اختلال خواب با افزایش پیامدهای دیابت همراه است. هم‌چنین آپنه خواب و سندرم پای بی‌قرار از شایع‌ترین مشکلات مربوط به خواب در بیماران مبتلا به دیابت بود (19). این ارتباط ممکن است با این واقعیت توضیح داده شود که نیمی از بیماران دیابتی با کنترل قند خون ضعیف ممکن است از نوروپاتی دیابتی دردناک و افزایش دفع ادرار رنج ببرند‌، بنابراین با مراجعه مکرر به سرویس بهداشتی در طول شب بر کیفیت خواب آن‌ها تأثیر می‌گذارد. به‌نظر می‌رسد مشکل اختلال خواب و سطح قند خون یک مشکل ترکیبی می‌باشد لذا باید در هنگام ارایه خدمات مراقبتی و درمانی به هر دو موضوع توجه شود (20،21). بنابراین باید تشخیص داد افرادی‌که در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند آیا از اختلال خواب یا بی‌خوابی رنج می‌برند، سپس به ارزیابی و درمان موثر پرداخت. رابطه دیابت و اختلال خواب یک رابطه دو سویه است به گونه‌ای که بی‌خوابی می‌تواند یک علامت باشد که منجر به افزایش سطح قند خون شود یا بالعکس دیابت در مواردی می‌تواند منجر به اختلال خواب شود ولی اکثر مطالعاتی که در این خصوص انجام شده نشان دهنده تاثیر بی‌خوابی بر افزایش سطح قند خون است (5،16). در مطالعه حاضر قند خون با تاخیر در به خواب رفتن ارتباط مستقیم و معنی‌داری داشت به‌طوری که با افزایش قند خون میزان تاخیر در به خواب رفتن افزایش داشت. مطالعه‌ای دیگر که توسط Tang و همکاران انجام شد نیز (2014) نیز عنوان کرده است افراد مبتلا به دیابت به دلیل اختلال در سطح گلوکز، بیشتر از افراد عادی تأخیر در خواب شبانه دارند بنابراین دچار کیفیت پایین خواب می‌شوند (22). در بررسی دیگر 3/16 درصد از افرادی‌که تأخیر در به خواب رفتن بیش از 60 دقیقه داشتند، به دیابت مبتلا شدند (16،22). در متا‌آنالیز انجام شده توسط  Zeighamiو همکاران، افرادی که کیفیت خواب پایین داشتند و یا برای شروع خواب دچار مشکل بودند، خطر نسبی بالاتری در بروز دیابت نوع دو داشتند که با مطالعه حاضر همسو می‌باشد (23). نتایج مطالعه حاضر حاکی از وجود ارتباط معنادار بین سطح قند خون و چرت زدن بدون اختیار در طول روز بود. Baoying و همکاران نیز نتیجه مشابهی را گزارش کردند، به‌ طوری‌که چرت زدن در طول روز بیش از یک ساعت ارتباط مثبتی با دیابت و مقاومت به انسولین داشت (24). XOU و همکاران نیز گزارش کردند چرت زدن در روز با خطر بیشتری برای ابتلا به دیابت همراه است (25). نتایج مطالعه حاضر نشان داد افرادی که داروهای خواب‌آور را به‌طور مداوم و بیشتر از دو بار در هفته استفاده می‌کردند، میانگین قند خون بالاتری نسبت به بقیه افراد داشتند که با مطالعه میرزایی و همکاران همخوانی دارد (10). Chattu  و همکاران معتقدند رابطه بین اختلالات خواب و دیابت یک رابطه دو طرفه است، زیرا اختلالات مزمن خواب خطر ابتلا به مقاومت به انسولین را افزایش می‌دهد، در حالیکه دیابت نیز کیفیت خواب را بدتر می‌کند. هر دو اختلال کیفی و کمی در خواب به‌طور قابل‌توجهی خطر ابتلا به دیابت را افزایش می‌دهند‌، که توسط مطالعات اپیدمیولوژیک مبتنی بر جامعه و بیمارستان مورد حمایت قرار گرفته است (26) طبق نظر Ogilvie و Patel نیز اگرچه مدت زمان کوتاه خواب، آپنه انسدادی خواب، کار شیفتی و بی‌خوابی همگی با افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2 مرتبط هستند ولی انجام کارآزمایی‌های تصادفی می‌تواند تاثیر انجام مداخلات و تعیین رابطه علت و معلولی را آشکارتر کند (27). از جمله محدودیت‌های مطالعه حاضر عدم استفاده از یک پرسش‌نامه استاندارد برای جمع‌آوری اطلاعات مربوط به خواب در مطالعه کوهورت است که با توجه به کشوری بودن مطالعه کوهورت و استفاده محققین از داده‌های جمع‌آوری شده، غیر قابل اصلاح بود. هم‌چنین نمونه‌ها محدود به یکی از شهرهای استان یزد بوده و نمی‌توان آن را به کل جمعیت استان تعمیم داد.
نتیجه‌گیری
طبق نتایج به‌دست آمده خواب یک پیش‌بینی کننده قوی برای بیماری دیابت بود. در کل می‌توان گفت کم‌خوابی یک عامل خطر قابل اصلاح برای اکثر بیماری‌های غیر واگیر به حساب می‌آید.‌ هم‌چنین بیماران مبتلا به دیابت به دلیل عوارض بیماری همچون شب‌ادراری، پلی اوریا ، نوروپاتی دیابتی و درد نوروپاتی و همراهی با چندین بیماری مزمن به عنوان مثال قلبی عروقی، فشار خون بالا، حوادث عروقی مغزی و افسردگی از اختلال خواب رنج می‌برند. خواب کوتاه شبانه منجر به افزایش قندخون در بالغین می‌شود و به دنبال آن اختلالات خواب نظیر چرت زدن در طول روز، PLMS و مصرف داروهای خواب‌آور خواب در افراد با قند خون افزایش مییابد. در این راستا همکاری پزشکان و روانپزشکان حائز اهمیت است و این امر ضرورت توجه و بررسی اثرات بیماری و درمان آن، سبک زندگی و مسائل روانشناختی و اجتماعی را خاطر نشان می‌کند. بنابراین پیشنهاد می‌گردد پرستاران و سایر گروه‌های پزشکی در زمان ارزیابی و اخذ تاریخچه بیماران، به الگو و کیفیت خواب آن‌ها توجه بیشتری داشته باشند و با آموزش اقدامات خود مراقبتی زمینه بهبود کمیت و کیفیت خواب را فراهم کند.
سپاس‌گزاری
نویسندگان مقاله بر خود لازم می‌دادند از اعضا کمیته کوهورت شاهدیه جهت در اختیار قرار دادن داده‌های جمع‌آوری شده در کوهورت شاهدیه برای انجام مطالعه حاضر تشکر نمایند. مقاله حاضر حاصل از طرح تحقیقاتی (کد:7104) می‌باشد.
حامی مالی‌: دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 
 

References:
 
1-    Shah-akbari A. The Relationship between Sleep Duration and Serum Glucose Level in  Patients with Type II Diabetes. Journal of Contemporary Research in  Science and Res 2021; 2(19): 71-6.
2-    Hedayati A, Gholampour Y, Dehghan A. The Relation between Sleep Disorders and Hemoglobin A1c Levels in  Patients with Type II Diabetes Mellitus. Medical J Mashhad University of Medical Sciences 2016; 59(3): 179-87.[Persian]
3-    McNeil J, Doucet É, Chaput J-P. Inadequate Sleep as a Contributor to Obesity and Type 2 Diabetes. Canadian journal of diabetes 2013; 37(2): 103-8.
4-    Kim J, Kim HM, Kim KM, Kim DJ. The Association of Sleep Duration And Type 2 Diabetes in  Korean Male Adults with Abdominal Obesity: The Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2005. Diabetes Research and Clinical Practice 2009; 86(2): e34-e6.
5-    Spiegel K, Knutson K, Leproult R, Tasali E, Cauter EV. Sleep Loss: A Novel Risk Factor for Insulin Resistance and Type 2 Diabetes. J Appl Physiol 2005; 99(5): 2008-19.
6-    Ghafoori Fard M, Lazari N, T Lanjavani T, Ghanei Gheshlagh R, Shojaei V. The Relationship between Sleep Duration and Serum Glucose Level in  Patients with Type II Diabetes. J Diabetes Nurs 2014; 2(3): 49-56.
7-    Zehni  Moghaddam SAH, Javadi M, Alimoradi F, Mohammadpour-Asl A. Relationship Between Sleep Duration and Blood Sugar Levels in  Patients with Type 2 Diabetes. Journal of Sabzevar University of Medical Science 2016; 23(1): 103-9.
8-    Poustchi H, Eghtesad S, Kamangar F, Etemadi A, Keshtkar AA, Hekmatdoost A, et al. Prospective Epidemiological Research Studies in  Iran (The PERSIAN Cohort Study): Rationale, Objectives, and Design. Am J Epidemiol 2018; 187(4): 647-55.
9-    Fallahzadeh H, Ostovarfar M, Lotfi MH. Population Attributable Risk of Risk Factors for Type 2 Diabetes; Bayesian Methods. Diabetes Metab Syndr 2019; 13(2): 1365-8.
10-    Mirzaei M, Akbari Z, Fallahzadeh H. The Relationship Between Sleep Quantity and Quality and the Incidence of Diabetes Mellitus. Feyz Journal of Kashan University of Medical Sciences 2015; 19.
11-    Najafian J, Mohamadifard N, Sadri G, Rahmati M. Association between Sleep Duration and Diabetes Mellitus: Isfahan Healthy Heart Program. Nigerian Journal of Clinical Practice 2013; 16(1): 59-62.
12-    Lee SWH, Ng KY, Chin WK. The Impact of Sleep Amount and Sleep Quality on Glycemic Control in  Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sleep Medicine Reviews 2017; 31: 91-101.
13-    Ghorbani A, Esmailzadehha N, Mohammadpoorasl A, Ziaee A. Association of Sleep Quality and Waking Time with Prediabetes: The Qazvin Metabolic Diseases Study, Iran. Sleep Disord 2015; 2015: 480742.
14-    Stamatakis KA, Punjabi NM. Effects of Sleep Fragmentation on Glucose Metabolism in  Normal Subjects. Chest 2010; 137(1): 95-101.
15-    Spiegel K, Tasali E, Penev P, Cauter EV. Brief Communication: Sleep Curtailment in  Healthy Young Men is Associated with Decreased Leptin Levels, Elevated Ghrelin Levels, and Increased Hunger and Appetite. Ann Intern Med 2004; 141(11): 846-50.
16-    Maracy MR, Kheirabadi GR, Fakhari N, Zonnari R. Comparison of Night Time Sleep Quality in  Type 2 Diabetics, Impaired Glucose Tolerance Cases and Non-Diabetics. Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism 2011; 13(2): 165-72.
17-    Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and Quality of Sleep and Incidence of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes Care 2010; 33(2): 414-20.
18-    Barakat S, Abujbara M, Banimustafa R, Batieha A, Ajlouni K. Sleep Quality in  Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. J Clin Med Res 2019; 11(4): 261.
19-    Khalil M, Power N, Graham E, Deschênes SS, Schmitz N. The Association between Sleep and Diabetes outcomes–A Systematic Review. Diabetes Res Clin Pract 2020; 161: 108035.
20-    Bahnasy WS, El-Heneedy YAE, El-Seidy EAS, Labib NAA, Ibrahim ISE. Sleep Disturbances in  Diabetic Peripheral Neuropathy Patients: A Clinical and Polysomnographic Study. Egypt J Neurol, Psychiatr Neurosurg 2018; 54(1): 23.
21-    Hedayati A, Gholampour Y, Dehghan A. The Relation between Sleep Disorders and Hemoglobin A1c Levels in  Patients with Type II Diabetes Mellitus. Medical Journal of Mashhad University of Medical Sciences 2016; 59(3): 179-87.[Persian]
22-    Luyster FS, Dunbar-Jacob J. Sleep Quality and Quality of Life in  Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Edu 2011; 37(3): 347-55.
23-    Zeighami Mohammadi S, Shahparian M. Evaluation of Sleep Problems and its Associated Factors in  Male Patients with Systolic Heart Failure. Qom Univ Med Sci J 2012; 6(4): 64-73.[Persain]
24-    Baoying H, Hongjie C, Changsheng Q, Peijian W, Qingfei L, Yinghua L, et al. Association of Napping and Night-Time Sleep with Impaired Glucose Regulation, Insulin Resistance and Glycated Haemoglobin in  Chinese Middle-Aged Adults with No Diabetes: a Cross-Sectional Study. BMJ Open  2014; 4(7): e004419.
25-    Arora T, Taheri S. Sleep Optimization and Diabetes Control: A Review of the Literature. Diabetes Ther 2015; 6(4): 425-68.
26-    Chattu VK, Chattu SK, Burman D, Spence DW, Pand i-Perumal SR, editors. The Interlinked Rising Epidemic of Insufficient Sleep and Diabetes Mellitus. Healthcare (Basel) 2019; 7(1): 37
27-    Ogilvie RP, Patel SR. The Epidemiology of Sleep and Diabetes. Current Diabetes Reports 2018; 18(10): 1-11.