ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
شتر حیوانی اهلی است که در بسیاری از مناطق خاورمیانه و آفریقا برای حمل ‌و نقل و تولید گوشت مورد استفاده قرار می‌گیرد. هرچند این حیوان به‌طور معمول آرام محسوب می‌شود، در فصل جفت‌گیری (آذر تا فروردین) رفتار تهاجمی آن افزایش یافته و مواردی از حمله به انسان گزارش شده است. در میان انواع آسیب‌های مرتبط با شتر، گازگرفتگی رخدادی نسبتاً نادر است اما می‌تواند به جراحات وسیع و پیچیده در ناحیه سر و گردن منجر شود (1). آسیب می‌تواند شامل شکستگی‌های جمجمه و زخم‌های صورت و آسیب‌های نورواسکولار گردنی و خونریزی داخل جمجمه‌ای ‌باشد. (1،2) در مطالعه انجام شده در عربستان سعودی از ۱۳ مورد از آسیب‌های مرتبط با حیوانات، ۱۰ مورد مربوط به شتر بوده که دو مورد آن به‌صورت گاز گرفتگی بوده است (3). در نیجریه از ۳۴ مورد آسیب حیوانی دو مورد گازگرفتگی شتر گزارش گردیده است‌ (4). آسیب‌های مرتبط با حمله شتر غیرمعمول شدید و اغلب در ناحیه فک و صورت می‌باشد ( 7-5). بر اساس گزارش‌های منتشر شده، بیش از ۶۰ تا ۷۰ درصد موارد گازگرفتگی شتر در ناحیه فک و صورت رخ می‌دهد، زیرا این نواحی در دسترس حیوان قرار دارند. آسیب‌ها معمولاً شامل شکستگی‌های ماگزیلا، زایگوما، اوربیت و بینی همراه با آسیب به ساختارهای عروقی و عصبی حیاتی هستند. این الگوی آسیب، شتر را از سایر حیوانات اهلی مانند سگ یا گربه متمایز می‌سازد(6). دهان شتر دارای فلور میکروبی متفاوتی از حیوانات غیر اهلی است که می‌تواند منجر به عفونت‌های شدید در محل گازگرفتگی شود. بنابراین انتخاب صحیح آنتی‌بیوتیک در این بیماران اهمیت ویژه‌ای دارد و صرفاً نمی‌توان به پروتکل‌های عمومی گازگرفتگی اکتفا کرد. در این گزارش، ما یک مورد نادر از گازگرفتگی شتر را معرفی می‌کنیم که منجر به شکستگی خردشده قوس زایگوما، پارگی مجرای پاروتید و آسیب شاخه‌های عصب فاسیال شد. مدیریت این کیس شامل استفاده از یک روش ابتکاری برای استنت‌گذاری مجرای پاروتید با سوند فولی نوزادی بود که جایگزین مناسبی برای ابزارهای مرسوم در شرایط التهاب و تورم شدید محسوب شد. این نوآوری همراه با درمان دارویی مناسب توانست از بروز عفونت و سیالوسل پیشگیری کند.
گزارش مورد: یک مرد جوان ۲۳ ساله با شکایت از گازگرفتگی توسط یک شتر نر در هنگام مهار و قرار دادن حلقه مهاری در ناحیه بینی شتر به اورژانس بیمارستان شهید رهنمون در اسفندماه مراجعه نموده است.
گازگرفتگی شامل قسمت راست صورت، در ناحیه پری‌اوریکولار و پری‌مندیبولار بود عمق زخم حدود یک سانتی‌متر تخمین زده شد و با توجه به ناحیه آناتومیک، درگیری غده بزاقی پاروتید قابل پیش‌بینی بود امّا استخوان اکسپوز نبود. (تصویر 1).
معاینات علائم حیاتی نرمال بود. بیمار دچار درد بود و یک زخم عمیق در ناحیه جلو گوش به طول ۱۵ سانتی‌متر مشاهده می‌گردید. در معاینه شاخه تمپورال عصب فاسیال آسیب دیده بود و بیمار قادر به بستن پلک‌ها و بالابردن ابروها نبود. میزان باز شدن دهان کاهش یافته بود و حداکثر بازشدگی دهان ۲۰ میلی‌متر برآورد گردید.
در اورژانس بیمارستان زخم به‌طورکامل به مدت ۱۵ دقیقه با محلول رقیق شده پوویدان آیداین شستشو داده شد . سپس ناحیه با نرمال سالین به‌طور کامل مجدداً شستشو داده شد و در اطراف زخم 5/. سی‌سی توکسوئید کزاز تزریق گردید. زخم بخیه نشد و بنابر توصیه پزشک متخصص عفونی با توجه به حساسیت ویروس هاری به نور و عدم امکان رد نمودن هاری در حیوان مهاجم روی ناحیه پانسمان قرار داده نشد. 
اولین دوز واکسن هاری نیز همان روز دریافت گردید و سپس در روزهای ۳، ۷ و ۱۴ چهار دوز واکسن به صورت عضلانی تزریق شد.  پس از انجام سی‌تی‌اسکن، شکستگی comminuted قوس زایگوما مشاهده شد بیمار در بخش جراحی فک و صورت بستری گردید و تحت درمان با آنتی بیوتیک تزریقی سیپروفلوکساسین و مترونیدازول تزریقی و شستشوی روزانه با نرمال سالین و آب اکسیژنه ی ./. 3 قرار گرفت. با توجه به معاینات انجام شده و تزریق پروپوفول از ناحیه مجرای پاراتید به‌صورت داخل دهانی، پارگی پاروتید مشهود بود و جهت کاهش عفونت زخم، آنتی سیالوگوگ (شربت دیفن‌هیدرامین ۱۰ سی‌سی روزانه) تجویز گردید. با توجه به مشکل بستن پلک طبق مشاوره با افتالمولوژیست قطره کلوبیوتیک ، قطره سینالون، پماد تتراسایکلین تجویز گردید. پس از ۷ روز مراقبت از زخم، شستشو و دریافت آنتی‌بیوتیک بیمار به اتاق عمل منتقل شدوپس از شستشو و دبریدمان از ناحیه پارگی برش گسترش داده شد و پس از دایسکشن در پلن‌های آناتومیک دسترسی به قوس زایگوما حاصل گردید و با یک عدد مینی پلیت ۱۰ سوراخه و ۸ عدد پیچ فیکس گردید با توجه به وجود التهاب و تورم امکان استفاده از میکروکانولا و کاتترهای های مرسوم امکان پذیر نبود. در این کیس تصمیم به استفاده از گاید فولی نوزادی گرفته شد که کاملا نازک و قابل انعطاف می‌باشد، هر چند نگرانی از بابت عدم تخلیه بزاق و احتمال عفونت وجود داشت. با توجه به هندلینگ راحت‌تر، دسترسی از داخل دهان به ناحیه پارگی انجام شد و پس از خروج از ناحیه پارگی به قسمت پروکسیمال وارد شد سپس پارگی مجرا اطراف گاید مذکور با نخ نایلون 6-0ترمیم گردید و در ناحیه داخل دهانی با نخ سیلک 2-0 به مخاط دهان فیکس گردید. همچنین پارگی‌های کپسول پاروتید با نخ ویکریل۰-۴ بخیه شد. پارگی‌های باقیمانده در لایه‌های متعدد با نخ ویکریل۰-۴ و نایلون ۰- ۵ بخیه شد.
بیمار پس از سه روز از بخش جراحی فک و صورت ترخیص گردید و پانسمان فشاری تا یک هفته برقرار بود.
در Milking ترشح بزاق از زخم مشاهده نشد. گاید سوند فولی نوزادی تا ۱۴ روز در ناحیه باقی بود و سپس خارج گردید آنتی‌بیوتیک سیپروفلوکساسین و مترونیدازول با همان دوز قبل از عمل ادامه داشت و پس از ترخیص نیز به‌صورت خوراکی تا یک هفته دیگر استفاده شد میزان باز شدن دهان در هنگام ترخیص ۳۰ میلی‌متر اندازه‌گیری شد.
 




تصویر1: نمای اولیه زخم قبل و پس از شستشو



تصویر2: نمای بهبود یافته زخم یک‌ماه پس از عمل
 
بحث
آسیب مرتبط با گاز‌گرفتگی شتر نادر است و در این مطالعه این مشکل به دلیل عدم تحمل حیوان در قراردهی حلقه مهاری دربینی و همچنین با توجه به تاریخ‌های ترومای وارده درفصل باروری و جفت‌گیری حیوان بوده است. بیشتر آسیب‌های مرتبط باcamel bite از آذر ماه تا فروردین ماه اتفاق می‌افتد. که فصل جفت‌گیری حیوان می‌باشد (6). آسیب‌های ناشی ازگاز گرفتگی شتر می‌تواند منجر به زخم‌های عمیق و بزرگ گردد و زخم بر خلاف ظاهر سطحی می‌تواند پتانسیل آسیب به ساختار عمقی را داشته باشد (6). شکستگی جمجمه، شکستگی استخوان‌های صورت و آسیب‌های مغزی می‌تواند مشکلات احتمالی camel bite در ناحیه سر و گردن باشند. این آسیب‌های شدید درcamel bite می‌تواند مرتبط با دنتیشن منحصربه‌فرد این حیوان باشد یک شتر بالغ ۳۴ دندان دارد و ۴ دندان کانین بسیار تیز و بلند دارد (8). مکانیسم آسیب‌های ایجاد شده باcamel bite  کاملاً پیچیده است که شامل ایجاد زخم‌های عمیق و له شده توسط آرواره‌های قوی و دندان‌های تیز حیوان می‌باشد. و هم‌چنین آسیب‌های بلانت زمانی اتفاق می‌افتد که حیوان به قربانی ضربه بزند یا او را بلند کند یا تکان دهد (8). در این بیمار آسیب غده پاروتید به دلیل نفوذ آسیب به گونه در امتداد خط واصل تراگوس به نقطه میانی لب بالا بود به دلیل همراهی نزدیک مجرای پاروتید به شاخه باکال عصب فاسیال تروما به مجرای غده می ‌تواند منجر به شک به آسیب به عصب فاسیال گردد. در این بیمار با توجه به وسعت آسیب و طول زخم و درگیری قوس زایگوما علاوه بر آسیب به شاخه باکال آسیب به شاخه تمپورال عصب فاسیال نیز مشاهده گردید. در مورد درمان گازگرفتگی حیوانات، به‌ویژه در ناحیه صورت، همواره بحث‌هایی درباره زمان بستن زخم وجود دارد. برخی مطالعات توصیه به بستن فوری زخم در صورت، به‌منظور کاهش اسکار و بهبود زیبایی دارند. در مقابل، در مواردی‌که خطر آلودگی بالا است، مانند گازگرفتگی حیوانات بزرگ یا زخم‌های نافذ، بستن تأخیری توصیه می‌شود. در بیمار ما، با توجه به وسعت و آلودگی بالقوه، تصمیم به بستن تأخیری گرفته شد که منجر به پیشگیری از عفونت شد. برخی مطالعات از نبستن فوری زخم به دلیل احتمال آلودگی حمایت می‌کنند و پروفیلاکسی هاری را نیز به دلیل آنکه هاری آسیب بسیار مهم متعاقب گزیدگی حیوان می‌باشد را توصیه می‌کنند (6). در این بیمار نیز واکسیناسیون علیه هاری وکزاز و و تزریق ایمنوگلوبولین علیه هاری (20Iu/kg) طبق پروتکل who1997 انجام شد. دهان شتر به دلیل فلور میکروبی متفاوت، می‌تواند منبع باکتری‌های بی‌هوازی و پاتوژن‌های غیرمعمول باشد. بنابراین آنتی‌بیوتیک‌تراپی باید گسترده‌تر از پروتکل‌های معمول گازگرفتگی باشد. در ارتباط با تجویز آنتی‌بیوتیک، اولین خط درمان تجویز خوراکی آموکسی‌سیلین کلاوولانات می‌باشد که در موارد با ریسک بالاتر از جمله آسیب‌های وسیع فک و صورت از درمان داخل رگی به‌صورت تک دوز یا در موارد شدید و با احتمال بالای عفونت به مدت ۳ تا ۵ روز از داروهای آمپی‌سیلین- سولباکتام، کارباپنم، تیکارسیلین- کلاوولانات استفاده می‌شود. سایر داروهای مورد استفاده شامل یک فلوروکینولون به همراه مترونیدازول یا کلیندامایسین، پنی‌سیلین به‌همراه کلیندامایسین یا مترونیدازول و آموکسی‌سیلین به‌همراه کلیندامایسین یا مترونیدازول می‌باشد. در موارد حساسیت به پنی‌سیلین می‌توان از داکسی‌سایکلین و یا تری متوپریم -سولفامتوکسازول به همراه مترونیدازول بهره برد (۹،۱۰). در ارتباط با بستن زخم، در ناحیه صورت معمولا بستن زخم توصیه می‌شود به‌جز در موارد زخم‌های نافذ که احتمال انتقال پاتوژن به نواحی عمیق وجود دارد (۱۱). با توجه به وسعت آسیب در ناحیه صورت جهت جلوگیری از ایجاد اسکار از محصولات حاوی سیلیکون ژل می‌توان استفاده نمود. تاثیر ویتامین E  ترولامین و عصاره پیاز در بعضی مطالعات به اثبات رسیده است (۱۲). به شکل ایده‌آل استفاده از کاتترهای نازک وریدی یا اپی‌دورال در ترمیم پارگی مجرای پاروتید به منظور انجام اپی‌تلیالیزاسیون و امکان انتقال بزاق در منابع ذکر شده است، در مواردی‌که به دلیل التهاب، انجام کاتتریزاسیون با ابزار مذکور به دلیل انعطاف زیاد امکان‌پذیر نمی‌باشد استفاده از یک ابزار سخت‌تر به شرط عدم ایجاد آسیب یاتروژنیک به مجرا  منطقی به‌نظر می‌رسد.  همچنین وجود استنت بدون نیاز به انتقال بزاق از طریق آن می‌تواند ترمیم و اپی‌تلیالیزاسیون را تسریع و از ایجاد بافت گرانولیشن جلوگیری کند. گاید سوند فولی نوزادی که در اتاق عمل ابزاری در دسترس بوده و از انعطاف مناسب برخوردار است گزینه مناسبی به‌نظر می‌رسد و در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است. به منظور عدم تجمع بزاق در طول 10 تا 14 روز انسداد مجرا توسط گاید مذکور، استفاده از آنتی‌سیالوگوگ‌ها از قبیل پروپانتلین و گلیکوپیرولات الزامیست که به دلیل عدم دسترسی با توصیه فارماکولوژیست بالینی از شربت دیفن‌هیدرامین 10 سی‌سی روزانه استفاده گردید، علاوه بر آن استفاده از رژیم غذایی مناسب و فاقد ترشی به این منظور کمک کننده می‌باشد. با توجه به توصیه متخصص عفونی زخم بلافاصله بسته نشد و پس ازدریافت آنتی‌بیوتیک و شستشو پس از ۷ روز بستن زخم انجام شد. آنتی‌بیوتیک تا 7 روز پس از ترخیص بیمار ادامه یافت. در فالوآپ‌های 2 هفته و یک و 3 ماه پس از ترخیص، بیمارهیچ‌گونه شواهدی از عفونت وتشکیل سیالوسل نداشت (شکل ۲). و میزان باز شدن دهان پس از یک ماه به 35 میلی متر افزایش یافت. جهت بهبود و پیشگیری از ایجاد اسکار از ژل استراتادرم که حاوی سیلیکون می باشد استفاده گردید. 
نتیجه‌گیری
در مجموع، این کیس نشان داد که مدیریت موفق گازگرفتگی شتر نیازمند رویکرد چندجانبه شامل دبریدمان کامل، آنتی‌بیوتیک‌تراپی مناسب، تصمیم‌گیری صحیح در مورد زمان بستن زخم، و استفاده خلاقانه از ابزارهای در دسترس برای ترمیم ساختارهای حیاتی است. گزارش حاضر می‌تواند الگویی برای جراحان فک و صورت در مدیریت موارد مشابه باشد.
سپاس‌گزاری
از تمامی کسانی که در روند تشخیص، درمان و فالوآپ بیمار کمک نمودند، ممنون و سپاس‌گزار می‌باشیم.
حامی مالی: ندارد
تعارض در منافع: وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
این گزارش مورد با رضایت آگاهانه از بیمار جهت قراردهی تصاویر و معرفی ایشان، هم‌چنین دریافت کد اخلاق به شماره IR.SSU.SRH.REC.1403.020 از بیمارستان شهید رهنمون یزد انجام شد.
مشارکت نویسندگان
دکتر محسن برزگر در ارائه ایده، دکتر حامد غیب‌اللهی در طراحی مطالعه، دکتر رضا مظلومی در جمع‌آوری داده‌ها، ئکتر رضا مظلومی در تجزیه و تحلیل داده‌ها مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند.
 

 

References:
 
1-    Abu-Zidan FM, Eid HO, Hefny AF, Bashir MO, Branicki F. Camel Bite Injuries in United Arab Emirates: A 6-Year Prospective Study. Injury 2012; 43(9): 1617-20. 
2-    Al-Ali MA, Hefny AF, Abu-Zidan FM. Head, Face and Neck Camel-Related Injuries: Biomechanics and Severity. Injury 2019; 50: 210-14. 
3-    Janjua KJ, van den Berg AA. Animal Injuries Presenting to Riyadh Armed Forces Hospital: A Survey. Trop Doct 1994; 24(2): 84. 
4-    Ugboko VI, Olasoji HO, Ajike SO, An AO, Ogundipe OT. Facial Injuries Caused by Animals in Northern Nigeria. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40(5): 433-7. 
5-    Singh A, Gulati SK, Singh GP, Mander KS, Malhotra G, Singh M. Multiple Fractures Following Camel Bite of The Face (A Case Report). Acta Chir Plast 1994; 36(3): 85-8. 
6-    Kain R, Arya S. Camel Bite Injury to the Face in An Adult Patient: Skin Closure Controversy. Camel Bite: An Uncommon Mode of Maxillofacial Injury, Its Mechanism and Fatality: Case Series and Review of Literature. Natl J Maxillofac Surg 2015; 6(2): 172-75. 
7-    Suess O, Magerkurth O, Da Silva C, Brock M, Pietilä TA. Camel Bite: An Unusual Type of Head Injury in an Infant. J Pediatr Surg 2004; 39(10): e11-3. 
8-    Maniscalco K, Marietta M, Edens MA. Animal Bites. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. 
9-    Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and Human Bite Wounds. Deutsch Arztebl 2015; 112: 433-43. 
10-     Tran B, Wu JJ, Ratner D, Han G. Topical Scar Treatment Products for Wound: Asystemic Review. Dermatol Surg 2020; 46(12): 1564-71.