ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
بوی بد دهان (Bad breath) که به آن هالیتوزیس (Halitosis) و Oral malodor نیز گفته می‌شود، بوی نامطبوعی است که همراه با هوای بازدم از دهان یا بینی خارج می‌شود (2, 1). بوی بد دهان یکی از شکایات متداول بیماران است که می‌تواند تاثیر مخربی بر روی زندگی فرد در اجتماع بگذارد و همانند سدی بین او و سایر افراد قرار گیرد (4, 3). بسیاری از بالغین از بوی بد دهان خود رنج می برند و حدود 50 درصد از جمعیت بالغین این عارضه را تجربه می‌کنند (6, 5). در بروز این بیماری علت های مختلفی از جمله علل داخل دهانی و عوامل خارج دهانی و عوامل موقت و گذرا دخیل می‌باشد (8, 7). در 90-80 درصد موارد منشا هالیتوزیس داخل دهانی است (10, 9). علت اصلی بوی بد تنفس که از دهان منشا می‌گیرد، اجزای سولفور فرار (Volatile Sulfur Components, VSCs) به خصوص هیدروژن سولفید (H2S)، متیل مرکاپتان (CH3SH) و دی متیل سولفید (CH3S2) می‌باشد که توسط باکتری‌های گرم منفی بی‌هوازی تولید می‌شوند (12, 11). نقش زبان پوشش‌دار (coating tongue)، عفونت های پریودنتال و پوسیدگی‌های وسیع دندانی و عفونت در ناحیه لوزه در اتیولوژی بوی بد دهان ثابت شده است (14, 13). عوامل خارج دهانی شامل مشکلات دستگاه تنفسی و گوارشی، سینوزیت و پولیپ‌های بینی و بیماری های کلیوی و کتواسیدوز ناشی از دیابت و عوارض مصرف بعضی از داروها می‌باشد. عوامل موقت و گذرا مانند رژیم غذایی حاوی سیر و پیاز و فلفل و استفاده از سیگار و الکل و هم‌چنین تنفس صبحگاهی بعد از بیدار شدن (inorning bad breath) نیز می‌توانند باعث هالیتوزیس شوند (11, 10). هالیتوزیس به سه نوعGeniune ،Pseudo  و Halitophobia تقسیم می‌شود. در نوع Geniune می‌توان بوی بد دهان را با روش‌های رایج اندازه‌گیری هالیتوزیس برآورد کرد. در نوع Pseudo، بوی بد دهان وجود ندارد، اما بیمار معتقد است که نفس او بوی ناخوشایندی می‌دهد، در حالی‌که این موضوع توسط ابزارهای تشخیصی قابل تأیید نیست. در نوع Halitophobia نیز بیمار بویی در دهان خود ندارد، اما به‌طور وسواسی بر وجود آن اصرار دارد و رفتارهای معمولی دیگران مانند پوشاندن بینی، برگرداندن صورت یا عقب رفتن را به ‌اشتباه ناشی از بوی بد دهان خود تلقی می‌کند. بنابراین تفاوت اصلی بین Pseudo و Halitophobia در شدت و ماهیت باور بیمار درباره بوی بد دهان است (15, 5). در بسیاری از روش‌های تشخیصی هالیتوزیس از اندازه‌گیری ارگانولپتیک، کروماتوگرافی گازی و استفاده از هالیتومتر استفاده می‌شود (16). درمان موفق بوی بد دهان نیاز به برطرف کردن علت و عوامل مرتبط با آن را دارد. رعایت بهداشت دهان شامل مسواک زدن دندان‌ها و لثه، زبان و استفاده صحیح از نخ دندان در کاهش بوی بد دهان با منشا داخل دهانی بسیار موثر است. عمل پوشانندگی و از بین بردن بوی بد دهان توسط مسواک مربوط به عمل مکانیکی مسواک زدن است که طی آن سلول‌های سنگفرشی کنده شده و کلونی‌های باکتریایی برداشته می‌شوند و جریان بزاق نیز افزایش میابد. مسواک زدن دندان‌ها و زبان، ترکیبات سولفوردار را برای مدت یک ساعت به میزان 70 الی 85 درصد کاهش می‌دهد (17). مصرف دهانشویه‌ها مکمل روش‌های تمیز کردن مکانیکی دهان به‌خصوص سطح پشتی زبان است به‌خصوص دهانشویه‌های آنتی‌سپتیک که اثر آن‌ها بیش از 30 دقیقه است و اگر قبل از خواب استفاده شود، تاثیر طولانی‌تری دارد (18). انواع دهانشویه‌ها در بازار موجود است ولی کلرهگزیدین‌دی‌گلوکونات (C22H30CI2N10) موثرترین ماده ضد پلاک و ضدژنژیویت است که تاکنون شناخته شده است و از تمامی دهانشویه‌های دیگر در رفع بوی بد دهان موثرتر بوده است (20, 19). از آنجایی که پزشکان و دندانپزشکان جزیی از اولین افراد مواجهه با این مشکل هستند و بیماران برای رفع این مشکل به آنها مراجعه می‌کنند، لذا آگاهی کامل از تشخیص بوی بد دهان و درمان آن برای پزشکان و دندانپزشکان لازم است. از این رو مطالعه حاضر با هدف بررسی آگاهی و عملکرد پزشکان و دندانپزشکان عمومی از علل بوی بد دهان و درمان ان در سال 1399 انجام شده و با توجه به امتیازهای به‌دست آمده از پرسش‌نامه، نیاز آنان برای برگزاری دوره‌های بازآموزی را مورد ارزیابی قرار دادیم.
روش بررسی
در این مطالعه توصیفی مقطعی، 110پزشک و دندانپزشک عمومی شاغل در شهر یزد که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، با روش نمونه‌گیری تصادفی سیستماتیک (روش منظم، برنامه‌ریزی‌شده و غیرتصادفی) انتخاب و وارد مطالعه شدند. لیست پزشکان و دندانپزشکان عمومی ساکن شهر یزد را از سازمان نظام پزشکی دریافت نموده و طبق فرمول K=N/n فاصله نمونه‌ها مشخص گردید و از لیست طبق فاصله 110 نمونه به صورت تصادفی انتخاب گردید. پس از مشخص شدن لیست افراد به آن ها مراجعه کرده و اطلاعات لازم در مورد مطالعه، روش جمع آوری اطلاعات و هدف مطالعه ارائه شد و رضایت نامه کتبی جهت شرکت در مطالعه کسب گردید و پس از آن پرسش‌نامه مربوطه را به آن‌ها داده و از آنهاخواسته شد که طی 20 دقیقه آن را تکمیل کنند. پرسش‌نامه توسط دانشجو در محل کار پزشکان و دندانپزشکان عمومی (مطب، کلینیک های دولتی وخصوصی) توزیع شد و از آنها خواسته شد در همان جلسه پرسش‌نامه را تکمیل نموده و تحویل دهند.
معیارهای ورود و خروج نمونه ها از مطالعه، پزشکان و دندانپزشکانی که تمایل به شرکت در مطالعه نداشتند، هم‌چنین پرسش‌نامه های مخدوش و ناکامل از مطالعه خارج شدند. برای سنجش آگاهی پزشکان و دندانپزشکان، از پرسش‌نامه وزیری و همکاران (21) که روایی و پایایی آن تأیید شده، استفاده گردید. ابزار گردآوری داده‌ها، پرسش‌نامه‌‌ای شامل دو بخش بود: بخش اول، مشخصات فردی (جنسیت، محل خدمت و سابقه کار پزشکی)، بخش دوم پرسش‌نامه آگاهی  و عملکرد دارای 22 سوال، از سه قسمت مجزا تشکیل شده بود:
1- سوالات مربوط به علل بوی بددهان که در 12 سوال شایعترین علل بوی بددهان، ترکیبات ایجاد کننده ی بوی بددهان، علل داخل دهانی و خارجی بوی بددهان، مکانیسم ایجاد بوی بددهان، بیماری های ایجادکننده ی بوی بد دهان و نیز داروهای مسبب بوی بد دهان را مورد بررسی قرار می داد. 2- سوالات مربوط به روش های تشخیص بوی بد دهان که در 8 سوال روش‌های تشخیص بوی بد دهان، موادکمک کننده در تشخیص، علت استشمام بوی استون و نیز بوی ادرار یا امونیاک از تنفس افراد مورد بررسی قرار گرفت. اولویت درمانی بوی بد دهان و نیز موثرترین روش در کاهش بوی بددهان مورد بررسی قرار گرفت.
3- سوالات مربوط به عملکرد پزشک و دندانپزشک در برخورد با بیماران دارای این مشکل بود .
به منظور امتیازدهی به سوالات برای هر پاسخ درست یک امتیاز در نظر گرفته شد. به پاسخ های اشتباه نمره ی منفی تعلق نگرفت. لذا حداکثر نمره قابل کسب از این پرسش‌نامه در قسمت آگاهی 20 و حداقل نمره ی قابل کسب صفر بود. هم‌چنین کسب نمره 6-0 نشاندهنده آگاهی ضعیف، کسب نمره 7-13 نشاندهنده آگاهی متوسط بوده و کسب نمره 14-20 آگاهی خوب در نظر گرفته شد. دو سوال عملکرد نیز به صورت جداگانه در قسمت نتایج ذکر شده است (21).
داده‌ها پس از جمع آوری، با استفاده از نرم افزار آماری SPSS نسخه 16 و با استفاده از آمار توصیفی(فراوانی/درصد) و آزمون‌های آماری T-test، one way ANOVA و آزمون تعقیبی Post Hoc و ضریب همبستگی پیرسون مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. سطح معنی داری 0/05 در نظر گرفته شد. به پزشکان و دندانپزشکان شرکت‌کننده در مطالعه در مورد اهداف و اهمیت مطالعه، توضیحات لازم ارائه شد و رضایت آن‌ها جهت شرکت در مطالعه اخذ شد. تکمیل پرسش‌نامه به صورت داوطلبانه و رعایت اصول اخلاق در پژوهش بوده و نیازی به ذکر نام پزشک و دندانپزشک نبود. کلیه اطلاعات، به صورت محرمانه حفظ شدند.
نتایج
در این مطالعه 110 پزشک و دندانپزشک عمومی پرسش‌نامه پژوهش را تکمیل نمودند که از این تعداد 65 نفر (59/1 درصد) مرد و 45 نفر (40/9 درصد) زن بودند. میانگین سابقه کار کلینیکی پزشکان و دندانپزشکان  8±15/02 سال با دامنه 30-1 سال بود. سایر اطلاعات دموگرافیک پزشکان و دندانپزشکان مورد بررسی در جدول 1 آمده است.
در بررسی پاسخ افراد مورد مطالعه به سوالات آگاهی مشخص شد که بیشترین پاسخ های درست به ترتیب مربوط به گزینه‌های "استفاده از محصولات مشتق از تنباکو و سیگار " برای درمان بدبویی پیشنهاد نمی‌گردد" (4/ 96درصد)، "رعایت کامل بهداشت دهانی در مورد درمان بوی بددهان اولویت دارد" (93/6درصد) و "یبوست وزخم معده منشا گوارشی بوی بددهان را نشان می‌دهد" (4/86درصد) بود (جدول 2).
بیشترین پاسخ‌های نادرست به ترتیب مربوط به گزینه‌های "‌استفاده از قدرت بویایی یک فرد (اندازه‌گیری ارگانولپتیک (organoleptic)) از وسایل شخصی است که به عنوان استاندارد طلایی بوی بددهان در نظر گرفته می‌شود" (74/5درصد)، " کلرهگزیدین برای کاهش بوی بددهان موثرتر است" (73/6درصد) و " زبان شایع‌ترین عضو عامل بوی بددهان است " (68/2 درصد) بود (جدول 2).
نتایج نشان داد که 64/5 درصد از افراد مورد مطالعه (پزشکان و دندان پزشکان)، بیماران دارای بوی بد دهان را به دندانپزشک ارجاع می‌دادند و 46/4% آنان اعتقاد داشتند ابتدا باید درمان دهانی و سینوس و سپس بیماری‌های معده  روده‌ای انجام شود (جدول 3).
در این مطالعه مجموع میانگین نمره آگاهی پزشکان و دندانپزشکان 03/99±13/2 از 20 نمره با دامنه تغییرات 5 تا 19بود (جدول 4). نرمالیتی متغیرهای آگاهی و عملکرد به وسیله آزمون Kolmogorov-Smirnov بررسی شد و با 0/05<P غیرمعنی‌دار بود. یعنی توزیع داده‌ها نرمال بود، لذا جهت مقایسات آماری از آزمون های پارامتریک استفاده شد.
بر اساس نتایج آزمون آماری t-test تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمره آگاهی پزشکان و دندانپزشکان مرد و زن وجود نداشت، هم‌چنین تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمره آگاهی خدمت‌کنندگان در مراکز درمانی دولتی و خصوصی مشاهده نشد (0/05<P)(جدول 5). 
نتایج آزمون آماری ANOVA تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمره آگاهی پزشکان و دندانپزشکان برحسب سابقه کار پزشکی نشان داد (0/008=P)، به‌طوری‌که با افزایش سال‌های خدمت، میانگین نمره آگاهی افزایش یافته بود (جدول 5). نتایج آزمون تعقیبی Post Hoc نشان داد پزشکان و دندانپزشکانی که سابقه کار آن‌ها 10-1سال بود، به‌طور معنی‌داری دارای آگاهی کمتری نسبت به افراد با سابقه کار 20-11سال (0/025=P) و 30-21 سال (0/014=P) داشتند. نتایج آزمون ضریب همبستگی پیرسون نشان داد ارتباط آماری مستقیمی بین حیطه‌های آگاهی و عملکرد پزشکان و دندانپزشکان با سابقه کار کلینیکی پزشکان و دندانپزشکان وجود داشت، که این ارتباط در حیطه آگاهی از علل بوی بد دهان و عملکرد از نظر آماری معنی‌دار بود (0/05>P)(جدول6).
 

جدول 1: توزیع فراوانی پزشکان و دندانپزشکان عمومی شاغل در شهر یزد در سال 1399 بر حسب اطلاعات دموگرافیک


جدول2: توزیع فراوانی پاسخ پزشکان و دندانپزشکان عمومی شاغل در شهر یزد در سال 1399 به سوالات آگاهی پرسش‌نامه




جدول 3: توزیع فراوانی پاسخ پزشکان و دندانپزشکان عمومی شاغل در شهر یزد در سال 1399 به سوالات چند گزینه‌ای عملکرد




جدول 4: مقایسه میانگین نمره حیطه های آگاهی و عملکرد پزشکان و دندانپزشکان عمومی شاغل در شهر یزد در سال 1399 




جدول 5: مقایسه میانگین نمره آگاهی پزشکان و دندانپزشکان عمومی شاغل در شهر یزد در سال 1399 بر حسب متغیرهای دموگرافیک


*t-test---**ANOVA

جدول 6: ضریب همبستگی حیطه های آگاهی و عملکرد با سابقه کار پزشکان و دندانپزشکان عمومی شاغل در شهر یزد در سال 1399 


 
بحث
آمار دقیقی از شیوع هالیتوزیس در ایران در دست نیست. یکی از دلایل عدم امکان آمارگیری دقیق برای ثبت اطلاعات در کشورهای پهناور، ارتباط بوی بد دهان با سطح زندگی مردم منطقه است که امکان تهیه یک آمار کلی را مشکل و غیر منطقی می‌سازد (22). هالیتوزیس یک مشکل پزشکی-اجتماعی است، که باعث خجالت اجتماعی، اضطراب و افسردگی می‌شود، کیفیت زندگی را کاهش می دهد و ممکن است تأثیر سوء بر عزت نفس فرد داشته و همچنین نشان دهنده حضور بیماری های شدیدتر باشد (23). در اغلب موارد بوی بد دهان با اقدامات ساده ی بهداشتی مانند مسواک زدن منظم و تمیز کزدن زبان قابل درمان است. البته تشخیص درست و درمان مناسب برای ایجاد پاسخ مناسب بسیار مهم است، که خود به تشخیص دقیق و آگاهی درمان‌گر یا متخصصان مراقبت های بهداشتی وابسته است (24). در مورد آگاهی تیم پزشکی و دندانپزشکی از روش‌های تشخیص و درمان هالیتوزیس در کشور مطالعات اندکی انجام شده است. مطالعات گذشته به‌طور عمده به بررسی علت‌ها و درمان‌های پیشنهادی جهت این مشکل پرداخته‌اند و در دهه اخیر ابراهیمی و همکاران (25) در شیراز، دهقائدی (26) در بوشهر و وزیری و همکاران (21) در یزد به بررسی آگاهی دندانپزشکان از علل و درمان‏‌های بوی بد دهان پرداخته‌اند، که در هر سه مطالعه آگاهی دندانپزشکان در حد خوب گزارش شده است. از طرف دیگر در مطالعه حاضر آگاهی پزشکان و دندانپزشکان بررسی شد و نتایج نشان داد میانگین نمره آگاهی پزشکان و دندانپزشکان از علل، تشخیص و درمان هالیتوزیس 2/99±13/03 از 20 نمره بود که در حد متوسط می‌باشد (جدول 4). از دلایل همسو بودن مطالعات در مورد آگاهی دندانپزشکان اهمیت تشخیص صحیح و درمان مناسب برای مدیریت بوی بد دهان، و اتکای رایج به اقدامات بهداشت دهان و دندان به عنوان درمان‌های اولیه است. نتایج این مطالعات همچنین تأیید می‌کند که اگرچه دندانپزشکان عموماً از آگاهی بهتری برخوردارند، اما سطح این آگاهی می‌تواند تحت تأثیر عواملی مانند محل کار، آموزش‌های تخصصی و تجربه بالینی، متفاوت باشد. در 20 سال گذشته، متون دندانپزشکی شواهد کافی را به‌دست آورده است که مهمترین عامل هالیتوزیس، وجود میکروارگانیسم های دهان است که ترکیبات گوگرد فرار تولید می‌کنند و می‌توان با تمیز کردن صحیح دندان‌ها و زبان، این وضعیت را کنترل کرد (27). در مطالعه حاضر 75/5 درصد پزشکان و دندانپزشکان می‌دانستند که شایع‌ترین علت بوی بددهان علل داخل دهانی (با علت گازهای متصاعد شده توسط باکتری) است. که در مطالعات ابراهیمی و همکاران (25)، وزیری و همکاران (21) و de S Vasconcelos و همکاران (24) گزارش نمودند که دندانپزشکان از علل داخل دهانی به عنوان مهم‌ترین علت هالیتوزیس آگاهی داشتند. این مطالعات نشان می‌دهد که متخصصان مراقبت‌های بهداشتی (پزشکان و دندانپزشکان) اهمیت بهداشت دهان و دندان را در مدیریت این بیماری تشخیص می‌دهند. این سازگاری در بین مطالعات، آگاهی و درک رو به رشد از نقش باکتری های دهان در ایجاد بوی بد دهان و همچنین اهمیت اقدامات پیشگیرانه مانند تمیز کردن مناسب دندان‌ها و زبان را برجسته می‌کند. در حدود 90 درصد موارد هالیتوزیس منشاء داخل دهانی دارند. در اکثر موارد علت آن زبان باردار، ژنژویت و پریودنتیت است. به عقیده اکثر محققین، زبان باردار بیشتر از انواع بیماری‌های پریودنتال با بوی بد دهان ارتباط دارد، به‌طوری‌که عنوان می شود که حدود 60 درصد از ترکیبات سولفوردار فرار VSC از سطح زبان تولید می‌شوند، که به دلیل فعالیت باکتری‌ها در لابه‌لای پاپی‌های نخی شکل زبان می باشد (28). در مطالعه حاضر 68/2 درصد پزشکان و دندانپزشکان نمی‌دانستند زبان مهم‌ترین عامل بوی بد دهان است. اما در مطالعه وزیری و همکاران (21) 56/1 درصد از دندانپزشکان در این مورد آگاهی داشتند. هالیتوزیس اغلب نتیجه ترکیب دو یا سه علت است که باید به‌درستی تشخیص داده شود (22). تفاوت نتایج بین مطالعه حاضر و مطالعه وزیری و همکاران می‌تواند ناشی از عوامل مختلفی باشد. یکی از دلایل ممکن است تفاوت در سطح آگاهی بین پزشکان و دندانپزشکان باشد که به تفاوت‌های آموزشی و قرار گرفتن در معرض اطلاعات مرتبط با بوی بد دهان برمی‌گردد. هم‌چنین تفاوت‌های منطقه‌ای، دسترسی به آموزش‌های مداوم، یا تجربه حرفه‌ای می‌تواند در این اختلافات نقش داشته باشد. در حالی‌که مطالعه وزیری تنها روی دندانپزشکان متمرکز بوده، مطالعه حاضر شامل پزشکان و دندانپزشکان است که این تفاوت ممکن است بر نتایج تأثیر بگذارد. علاوه بر این، هالیتوزیس معمولاً ناشی از ترکیب چندین عامل است و ممکن است تشخیص و درمان جامع همیشه انجام نشود. 81/8 درصد پزشکان می دانستند که بوی بد دهان یک بیماری چندعاملی بوده و می‌تواند علل داخل دهانی یا خارج دهانی داشته باشد. براساس تحقیقات، 31 درصد علل بوی بد دهان مربوط به خود حفره دهان مانند مشکلات پریو، پوسیدگی‌ها، زبان باردار، پروتزها، زخم ها و گیر غذایی است. 10 درصد از علت‌ها، مربوط به دستگاه تنفسی مانند لوزه‌ها، سینوزیت و فارنژیت می‌باشد. از دیگر علت های بوی بد دهان، مشکلات مربوط به دستگاه گوارش مانند رفلکس معده و عفونت‌ها، بیماری‌های سیستماتیک مانند دیابت و نارسایی کلیه می باشد (24). در این مطالعه در مورد علل خارج دهانی بوی بد دهان اکثر پزشکان و دندانپزشکان آگاهی داشتند که فیستول سینوسی –دهانی (75/5 درصد)، یبوست و زخم معده (86/4 درصد)، مصرف بعضی داروها (72/7 درصد) از علل خارج دهانی ایجاد هالیتوزیس هستند. در مطالعه de S Vasconcelos و همکاران (24) نیز پزشکان علاوه بر تغییرات دهان، سینوزیت و رفلاکس معده را از علل شایع اعلام کردند. یافته‌های مطالعه حاضر مشابه سایر تحقیقات نشان می‌دهد که متخصصان مراقبت‌های بهداشتی به نقش عوامل دهانی (مانند بیماری پریودنتال و زبان باردار) و مشکلات سیستمیک (مثل دیابت و نارسایی کلیه) در ایجاد هالیتوزیس پی برده‌اند. این نتایج با شواهد رو به رشد در مورد ماهیت چند عاملی بوی بد دهان هم‌خوانی دارد و نشان‌دهنده آگاهی فزاینده از این مشکل در جوامع پزشکی و دندانپزشکی است. در مطالعه حاضر میانگین نمره آگاهی پزشکان و دندانپزشکان از روش‌های تشخیصی بوی بد دهان 1/18±3/09 از 5 نمره بود. 64/5 درصد پزشکان و دندانپزشکان می‌دانستند که به گزارش شخصی بیمار از بوی بد دهان به‌تنهایی نمی‌توان جهت تشخیص آن اعتماد کرد. به گفته Eli و همکاران (29)، درک بوی بد دهان خود نه‌تنها در میان کسانی که نگران بوی بد دهان هستند بلکه در بین عموم مردم نیز دارای عناصر روانشناختی است. در این زمینه، هر فرد تصویر خاصی از بوی بد دهان دارد که بر درک شخصی وی تأثیر می‌گذارد. برای تشخیص بوی بد دهان چندین روش کلینیکی (ارگانولپتیک، کروماتوگرافی گازی و معاینه هالیتومتر) وجود دارد. 74/5 درصد پزشکان و دندانپزشکان شرکت‌کننده در مطالعه حاضر اطلاع نداشتند که در حال حاضر قابل اعتمادترین و عملی‌ترین روش، روش ارگانولپتیک می‌باشد (22). اما در مطالعه وزیری و همکاران (21) 54/8 در صد از دندانپزشکان می‌دانستند که قابل اعتماد‌ترین روش، روش ارگانولپتیک است. این احتمال می‌رود، تفاوت در آگاهی درباره روش‌های تشخیصی هالیتوزیس ممکن است به تفاوت در جمعیت‌های مورد مطالعه، آموزش‌های حرفه‌ای و منطقه‌ای، و طراحی نظرسنجی‌ها مربوط باشد. در حالی‌که دندانپزشکان ممکن است آگاهی بیشتری از این روش‌ها داشته باشند، تفاوت‌های در سطوح آموزشی و نحوه بیان سوالات نیز می‌تواند به نتایج مختلف در مطالعات منجر شود. بوی استشمام شده از دهان بیماران با نارسایی کلیوی، نارسایی کبدی، دیابت کنترل نشده و یا گرسنگی متفاوت می‌باشد. در این مطالعه اکثر پزشکان و دندانپزشکان می‌دانستند در بیماری دیابت ملیتوس کنترل نشده، بوی استون (76/4 درصد) و در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه (65/5 درصد) بوی نامطبوع ادرار یا آمونیاک از نفس استشمام می‌شود. پس از تشخیص مثبت هالیتوزیس دهان، برنامه درمانی اجرا می شود که شامل از بین بردن عامل ایجاد کننده و بهبود وضعیت سلامت دهان است (24). میانگین نمره آگاهی پزشکان و دندانپزشکان از درمان بوی بد دهان 2/0±16/56 از 3 نمره بود. 6/ 93 درصد پزشکان و دندانپزشکان مورد مطالعه به‌خوبی آگاهی داشتند که در مورد درمان بوی بد دهان رعایت کامل بهداشت دهانی اولویت دارد. هالیتوزیس اغلب قابل برگشت است و درمان آن اساساً در رفع علت بوی بد و رعایت بهداشت دهان و دندان مناسب است. در بسیاری از موارد، از بین بردن بوی بد دهان با استفاده از داروها یا دهان شویه‌های قوی برای کاهش فعالیت باکتری‌های تولید کننده بو امکان‌پذیر است. در بین دهانشویه‌های مختلف، اثر دهانشویه کلرهگزیدین دی گلوکونات جهت رفع بوی بد دهان با توجه به اثر 12 ساعته آن بیشتر است (28). اما 73/6 درصد پزشکان و دندانپزشکان اطلاع نداشتند که دهانشویه کلرهگزیدین برای کاهش بوی بددهان موثرتر است. عدم آگاهی بخش قابل‌توجهی از پزشکان و دندانپزشکان در مورد اثربخشی دهانشویه کلرهگزیدین در کاهش بوی بد دهان ممکن است ناشی از عواملی مانند آموزش مداوم ناکافی، تمرکز بر رویه‌های بهداشت عمومی دهان مانند تغییر خمیر دندان، تفاوت در آموزش حرفه‌ای و مواجهه محدود با بوی بد دهان باشد. در نتیجه، بسیاری از متخصصان مراقبت‌های بهداشتی ممکن است با درمان‌های عمومی آشنایی بیشتری داشته باشند و ممکن است به‌طور کامل از مزایای خاص کلرهگزیدین آگاه نباشند، به‌خصوص اگر آموزش آنها بر درمان‌های سیستمیک به‌جای درمان‌های موضعی تأکید داشته باشد. با توجه به این که پیشگیری بهتر از درمان است، برای پیشگیری از هالیتوزیس بهتر است اقداماتی مثل: کشیدن ریشه‌های باقیمانده، ترمیم دندان‌ها، درمان بیماری‌های پریودنتال، درمان پالپ نکروزه، تمیز کردن و صیقل دادن کافی پروتزهای دندانی، آموزش دادن به بیمار در مورد نحوه درست استفاده از مسواک، نخ دندان، خمیر دندان و مایعات ضد عفونی کننده و بهداشت دندان مصنوعی انجام شود (24). در هر حال، درمان‌های رایج برای هالیتوزیس، برای همه بیماران موفقیت‌آمیز نیست. در میان بیماران مبتلا به هالیتوزیس روان‌تنی، دو زیر گروه مشخص می‌شود: بیماران مبتلا به هالیتوزیس خیالی و بدون بوی بد قابل تشخیص و بیماران مبتلا به بوی بد دهان همراه با تمایلات روان‌تنی (15). هالیتوزیس چند عاملی است و ممکن است نیاز به ارزیابی و درمان بین رشته‌ای با مشارکت متخصصان دندانپزشکی، پزشکی، روانشناسی و تغذیه باشد. در همه موارد، مراقبت‌های بهداشتی دندانپزشکی مورد نیاز است (30). هرچند اغلب دندانپزشکان اولین متخصصان بهداشتی هستند که این بیماران را معاینه می‌کنند و گاهی اوقات آن‌ها را برای تشخیص افتراقی لوزه‌های مزمن و سینوزیت به متخصص گوش و حلق و بینی ارجاع می‌دهد. اگر متخصصان گوش و حلق و بینی تغییرات مربوط به تخصص خود را تشخیص ندهند، ممکن است سیستم گوارش برای تشخیص آسیب‌شناسی معده، انسداد یا التهاب دستگاه گوارش، سیروز یا نارسایی کبدی بررسی شود. سیستم غدد درون ریز باید برای تشخیص دیابت و هم‌چنین مشکلات ریوی مانند آبسه، برونشیت و نارسایی کلیه غربالگری شود (2). نتایج مطالعهde S. Vasconcelos  و همکاران (24) نشان داد که بیشتر دندانپزشکان و پزشکان به‌جای ارجاع بیمار به متخصص دیگر، درمان هالیتوزیس را انجام می‌دهند. در حالی‌که 64/5 درصد پزشکان و دندانپزشکان شرکت‌کننده در مطالعه حاضر اعلام نمودند که در صورت برخورد با بیمار با شکایت بوی بد دهان وی را به دندانپزشک ارجاع می‌دهند و تنها 28/4 درصد از پزشکان و دندانپزشکان، درمان را خودشان انجام می‌دهند. Lee و همکاران (31) بر مسئولیت دندانپزشک در درمان عوامل موضعی مرتبط با هالیتوزیس و هم‌چنین راهنمایی و آموزش بیمار در مورد اهمیت بهداشت دهان و دندان تأکید دارند. اگر دندانپزشک شک دارد که هالیتوزیس مربوط به تغییرات سیستمیک است، توصیه می‌شود بیمار را به متخصصان دیگری برای درمان چنین بیماری‌هایی ارجاع دهد. از آنجا که ممکن است یک علت چند عاملی وجود داشته باشد، درمان هالیتوزیس مستلزم این است که متخصص مراقبت‌های بهداشتی بیمار را برای تغییرات موضعی و سیستمیک معاینه کند. یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد تنها 4/46 درصد پزشکان و دندانپزشکان می‌دانستند که در درمان بیماران دارای بوی بددهان ابتدا درمان بیماری دهانی بعد سینوس و درنهایت معده روده‌ای باید انجام شود. براساس نتایج مطالعه حاضر جنسیت (مانند مطالعه وزیری و همکاران) و محل خدمت (برخلاف مطالعه وزیری و همکاران) تاثیر قابل‌توجهی بر سطح آگاهی پزشکان و دندانپزشکان نداشت، اما با افزایش سابقه کار کلینیکی پزشکان و دندانپزشکان (برخلاف مطالعه وزیری و همکاران (21) که بیشترین آگاهی مربوط به افراد با سابقه کاری 10-1  سال بود. به‌نظر می‌رسد تجربه برخورد با بیماران در ارتقاء سطح آگاهی پزشکان و دندانپزشکان موثر بوده است. اما از آنجا که پزشکان و دندانپزشکان جوان‌تر که تعدادی از آنها سال‌های زیادی از فراغت تحصیلشان نگذشته بود، می‌تواند نشان از آموزش ناکافی در مورد هالیتوزیس در دانشگاه داشته باشد. این مطالعه با محدودیت‌هایی مانند حجم نمونه محدود 110 شرکت‌کننده از شهر یزد مواجه بود که تعمیم یافته‌ها را به سایر مناطق یا گروه‌های بهداشتی محدود می‌کند. از طرف دیگر، طراحی مقطعی یک نقطه زمانی واحد را ثبت می‌کند، از استنتاج‌های علّی یا ارزیابی تغییرات در طول زمان جلوگیری می‌کند، در حالی‌که تکیه بر داده‌های گزارش‌شده خود می‌تواند سوگیری ایجاد کند. علاوه بر این، مطالعه به‌طور محدود بر دانش و عمل متمرکز بود، و سایر عوامل تأثیرگذار مانند دسترسی به منابع، آموزش یا نتایج بالینی را کنار گذاشت و به تغییرات فراتر از شهر یزد اشاره نکرد.
نتیجه‌گیری
براساس نتایج مطالعه حاضر آگاهی پزشکان و دندانپزشکان عمومی شهر یزد در خصوص علل و درمان بوی بددهان متوسط بود. پزشکان و دندانپزشکان با سابقه کار کلینیکی بیشتر دارای دانش عمیق تری از هالیتوزیس و درمان آن بودند. مطالعات آتی باید حجم نمونه را گسترش داده و شرکت کنندگان از مناطق مختلف را برای بهبود تعمیم پذیری و در نظر گرفتن طرح های طولی برای ردیابی تغییرات در طول زمان در برگیرد. علاوه بر این، ادغام نتایج عینی بالینی، بررسی عواملی مانند دسترسی به منابع و آموزش، و ارزیابی مداخلات برای افزایش آگاهی و عملکرد، درک جامع‌تری از مدیریت بوی بد دهان را ارائه می‌دهد.
سپاس‌گزاری
این مقاله منتج از پایان‌نامه تحصیلی دانشجوی دکترای عمومی دانشکده دندانپزشکی یزد می‌باشد و بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی یزد و کلیه افرادی‌که در این مطالعه شرکت نموده اند، تقدیر و تشکر می‌گردد.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است (کد اخلاق .(IR.SSU.REC.1399.255 
مشارکت نویسندگان
محمد عرب فراشاهی و فرزانه وزیری در ارائه ایده، فرزانه نهی صفری و فریدالدین فانی در طراحی مطالعه، فاطمه نشاطی در جمع‌آوری داده‌ها، محمد عرب فراشاهی و فاطمه نشاطی در تجزیه و تحلیل داده‌ها مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند.
 



 

References:
 
1-    Leong SC. The Clinical Efficacy of Surgical Interventions for Empty Nose Syndrome: A Systematic Review. Laryngoscope 2015; 125(7): 1557-62.
2-    Bakhshi M, Samaeh S, Mehdipour A, Namdari M, Bakhtiari s. Prevalence of Halitosis and Related Oral Problems among Dental Students of Shahid Beheshti University of Medical Sciences in 1393-94. Studies in Medical Sciences 2017; 28(6): 401-9.
3-    Morita M, Wang HL. Association between Oral Malodor and Adult Periodontitis: A Review. J Clin Periodontol 2001; 28(9): 813-9. 
4-    Elahi B, Farsinia F, Zokaee H. Investigating the Quality of Life in Adult Patients with Self-Reported Halitosis. European Journal of Medical and Health Sciences 2023; 5(5): 153-8.
5-    Silva MF, Leite FR, Ferreira LB, Pola NM, Scannapieco FA, Demarco FF, et al. Estimated Prevalence of Halitosis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Clin oral investig 2018; 22: 47-55.
6-    Wu J, Cannon R, Ji P, Farella M, Mei L. Halitosis: Prevalence, Risk Factors, Sources, Measurement and Treatment–A Review of The Literature. Aust Dent J 2020; 65(1): 4-11.
7-    Arinola JE, Olukoju OO. Halitosis Amongst Students in Tertiary Institutions in Lagos State. African Health Sciences 2012; 12(4): 473-8.
8-    Özen ME, Aydin M. Subjective Halitosis: Definition and Classification. JNJ Dent Assoc 2015; 86(4): 20-4.
9-    Aimetti M, Perotto S, Castiglione A, Ercoli E, Romano F. Prevalence Estimation of Halitosis and Its Association with Oral Health-Related Parameters in an Adult Population of a City in North Italy. Journal of Clinical Periodontology 2015; 42(12): 1105-14.
10-    Eldarrat A, Alkhabuli J, Malik A. The Prevalence of Self-Reported Halitosis and Oral Hygiene Practices among Libyan Students and Office Workers. Libyan Journal of Medicine 2008; 3(4): 170-6.
11-    Hughes FJ, Mcnab R. Oral Malodour--A Review. Archives of Oral Biology 2008; 53: S1-7.
12-    Lu HX, Tang C, Chen X, Wong MC, Ye W. Characteristics of Patients Complaining of Halitosis and Factors Associated with Halitosis. Oral diseases 2014; 20(8): 787-95.
13-    Quirynen M, Dadamio J, Van den Velde S, De Smit M, Dekeyser C, Van Tornout M, et al. Characteristics of 2000 Patients Who Visited a Halitosis Clinic. J Clin Periodontol 2009; 36(11): 970-5.
14-    Cortelli JR, Barbosa MD, Westphal MA. Halitosis: A Review of Associated Factors and Therapeutic Approach. Brazilian Oral Res 2008; 22: 44-54.
15-    Heboyan A, Avetisyan A, Vardanyan A. Halitosis as an Issue of Social and Psychological Significance. J Res Med Dent Sci 2019; 7(4): 33-40.
16-    Lee PP, Mak WY, Newsome P. The Aetiology and Treatment of Oral Halitosis: An Update. Hong Kong Med J 2004 ;10(6): 414-8. 
17-    Peyvandi AA, Naghibzadeh B. Halitosis and Its Treatment. Journal of Medical Council of Iran 2006; 24(3): 289-313.
18-    S H-J. Evaluation of General Dentists Information about Halitosis in 2004 in Tehran [dessertation]. Tehran: Shahid Beheshti University of Medical Sciences; 2004.
19-    Dinesh Karthick V, Rahmath Meeral P. Comparative Evaluation of Oil Pulling and Chlorhexidine Mouthwash in Halitosis: A Randomized Controlled Trial. Int J Comm Dent 2022; 10(2): 85-90.
20-    Franco Neto CA, Parolo CCF, Rösing CK, Maltz M. Comparative Analysis of the Effect of Two Chlorhexidine Mouthrinses on Plaque Accumulation and Gingival Bleeding. Braz Oral Res 2008 Apr-; 22(2): 139-44.
21-    Vaziri F, Raei F, Herandi V. Investigation of the Level of General Dentists' Awareness about the Causes of Halitosis and Its Treatment in Yazd in 2018. JSSU 2020; 28(2): 2363-72.
22-    Ebrahimi R, Levaei F, Darvishi M, Rahmani F. Survey of the Level of Awareness of Dentists in Shiraz about the Causes and Treatments of Bad Breath. Journal of Mashhad Dental School 2016; 40(3): 193-202. [Persian]
23-    Dal Rio ACC, Nicola EMD, Teixeira ARF. Halitose: Proposta De Um Protocolo De Avaliação. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2007; 73: 835-42.
24-    de S Vasconcelos LC, Veloso DJ, Cunha PÂS, de S Vasconcelos LC. Clinical Knowledge of Dentists and Physicians on the Diagnosis and Treatment of the Patient Complaining of Halitosis. Revista Odonto Ciência 2011; 26(3): 232-7.
25-    Ebrahimi R, Lavaee F, Darvishi Tafvizi M, Rahmani F. Evaluation of Shiraz Dentists’ Knowledge of Causes and Treatments Methods of Halitosis in 2015. Journal of Mashhad Dental School 2016; 40(3): 193-202.
26-    Dehqaedi Y. Evaluation of Dentists in Bushehr about the Causes and Treatments of Halitosis in 2019 [dessertation]. Bushehr: Bushehr University of Medical Science; 2019.
27-    Izidoro C, Botelho J, Machado V, Reis AM, Proença L, Alves RC, et al. Revisiting Standard and Novel Therapeutic Approaches in Halitosis: A Review. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(18): 11303. 
28-    Behfarnia P, Naghsh N. A Review on Oral Malodor (Halitosis). J Isfahan Dent Sch 2013; 9(2): 186-98.
29-    Eli I, Baht R, Koriat H, Rosenberg M. Self-Perception of Breath Odor. J Am Dent Assoc 2001; 132(5): 621-6 
30-    Rasouli AA, Momand S, Anwari MT, Shafiq AJ. Rhinolaryngological and Systemic Causes of Halitosis: A Mini-Review. Interdisciplinary Approaches to Medicine 2024; 5(1): 40-7.
31-    Lee CH, Kho HS, Chung SC, Lee SW, Kim YK. The Relationship between Volatile Sulfur Compounds and Major Halitosis‐Inducing Factors. Journal of periodontology 2003; 74(1): 32-7.