ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
وجود کانال‌های فرعی و اضافی در ریشه دندان‌ها و عدم شناسایی آن‌ها در هنگام درمان ریشه می‌تواند منجر به عدم موفقیت درمان شود. دقت در تشخیص وجود کانال اضافی در بیماران تحت درمان ریشه لازم و ضروری می‌باشد. لذا در موارد مشکوک به وجود این کانال، انجام بررسی‌های اضافی جهت اطمینان از وجود یا عدم وجود آن ضروری می‌باشد (1). مولرهای مندیبل دارای تنوع گسترده‌‌ای از لحاظ تعداد ریشه‌ها و کانال‌ها، محل تقعر طولی ریشه و حدود خارجی اتاقک پالپی می‌باشند. دندان مولر اول فک پایین اغلب دارای دو ریشه مزیالی و دیستالی، با دو کانال در ریشه مزیالی و یک کانال در ریشه دیستالی است. ریشه مزیال در بیش از 95 درصد موارد دارای دو کانال و در حدود 60 درصد موارد دارای دو فورامن در ناحیه اپیکالی است. دندان مولر دوم فک پایین اغلب (76 درصد) دارای دو ریشه مزیال و دیستال است که نسبت به مولر اول تمایل دیستالی بیشتری دارند. احتمال یک ریشه‌ای بودن این دندان 21/8 درصد و احتمال سه ریشه‌ای بودن آن 2/2 درصد است (2). بسیاری از محققان تاکنون پیچیدگی‌های آناتومیک ریشه مزیال را در دندان‌های مولر فک پایین بررسی کرده‌اند (5-3). کانال سوم مزیال که با اصطلاحات Mesio-central یا Middle mesial از آن نام برده می‌شود، کانالی با فورامن اپیکال مجزا است که اولین بار در مطالعه Vertucci و Williams و سپس در مطالعه Barker و همکاران توصیف شد. بعدها Pomeranz و همکاران در یک مطالعه جامع میزان شیوع و درمان بالینی آن را گزارش نمودند (6).
شیوع کانال‌های مزیال میانی در ریشه مزیال دندانهای مولر هنوز بحث‌برانگیز است. در واقع، با روش‌های زیادی که برای ارزیابی حضور کانال‌های مزیال میانی استفاده شده، فراوانی آن از 0/26 تا 53/8 درصد، گزارش شده است (9-7). این تفاوت‌های زیاد ممکن است حاصل تفاوت در روش‌های تحقیق، سن یا جمعیت بیماران باشد (10). رادیوگرافی یکی از ابزارهای مفید در انجام بررسی‌های دندانی می‌‌باشد. معمولاً رادیوگرافی‌های پری‌اپیکال و پانورامیک جهت تشخیص ضایعات‌ پری‌اپیکال و بررسی آناتومی داخلی کانال ریشه به‌‌عنوان تصاویر‌ اولیه در ارزیابی‌ها مورد استفاده قرار می-گیرند.این رادیوگرافی‌ها دارای محدودیت‌هایی مثل ایجاد نماهای دو بعدی از یک ساختار سه بعدی می‌باشند. از طرفی در تصاویر پری‌اپیکال به علت تداخل سایر بخش‌های استخوان با ساختارهای پری‌اپیکال تشخیص برای مشاهده‌گر مشکل بوده (11) و در رادیوگرافی پانورامیک جزئیات ظریف آناتومیک به خوبی نمایش داده نمی‌شوند (12). تصویربرداری CBCT تکنیک جدیدی است که نمای سه بعدی از تصاویر با هزینه کمتر و با دوز پایین اشعه ارائه می‌دهد. این رادیوگرافی در مقایسه با رادیوگرافی معمولی مزایایی نظیر حذف سوپرایمپوزیشن ساختمان‌های خارج از ناحیه مورد نظر و کنتراست و رزولوشن بالا را دارا می‌باشد (13). از طرفی CBCT می‌تواند آناتومی داخلی کانال را قابل درک‌تر کرده و پتانسیل بهبود نتیجه درمان ریشه را افزایش دهد (14). از این‌رو مطالعه حاضر با هدف بررسی فراوانی کانال مزیال میانی در دندان‌های مولر مندیبل به کمک رادیوگرافی CBCT تهیه شده در یک مرکز خصوصی رادیولوژی دهان، فک و صورت در یزد انجام شد.
روش بررسی
در این مطالعه توصیفی - مقطعی، تعداد300 کلیشه CBCT دارای دندان مولر اول و دوم، موجود در آرشیو یک کلینیک خصوصی رادیولوژی دهان، فک و صورت در شهر یزد جمع‌آوری شد. تصاویر CBCT با کیفیت مطلوب که دارای دندان‌های مولر اول و دوم مندیبل بدون ترمیم تاج وسیع، درمان ریشه، تحلیل ریشه، کلسیفیکاسیون شدید و اپکس ناکامل، بودند؛ وارد مطالعه شدند. دندان‌های دارای دو ریشه‌ مزیال از مطالعه خارج شدند. تمامی تصاویر CBCT این کلینیک با دستگاه Planmeca (هلسینکی-فنلاند) با شرایط 84 کیلوولتاژ، جریان 12 میلی‌آمپر، زمان اکسپوژر تقریبی 13 ثانیه، اندازه وکسل 160 میکرومتر و field of view FOV 100×80 میلی‌متر تهیه شده بودند. تمام تصاویر در دو بعد (کرونال و اگزیال و در هر بعد در مقاطع 2 میلی‌متری) بررسی شدند. رادیوگرافی‌های CBCT توسط محقق و یک رادیولوژیست بررسی شدند. اطلاعاتی مانند: جنس، سن، سمت فک پایین (راست/چپ)، نوع دندان (مولر اول/مور دوم) و تعداد کانال مزیال میانی در چک‌لیست ثبت شد. از مدل پیشنهادی Pomeranz (15) برای تشخیص کانال مزیال میانی استفاده شد.
انواع کانال مزیال میانی بر اساس طبقه بندی Pomeranz :
نوع یک( مستقل: سه کانال مستقل از پالپ چمبر تا اپکس
نوع دو (همریز (Confluent): کانال مزیال میانی‌ای که به مزیولینگوال یا مزیوباکال ملحق شده و اپکس مشترک دارند.
نوع سه( باله مانند (fin): اوریفیس کانال مزیال میانی به اوریفس کانال مزیولینگوال یا مزیوباکال متصل است ولی در اپکس فورامن‌های مجزایی دارند.
 


تصویر 1: انواع کانال مزیال میانی بر اساس طبقه بندی Pomeranz (16)
داده‌ها در محیط نرم‌افزار آماری SPSS version 17 وارد شده و از آزمون آماری Chi-Square جهت تجزیه و تحلیل داده¬ها استفاده شد.
 
نتایج
از 300 کلیشه CBCT (122 مولر اول و 178 مولر دوم فک پایین) که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، 179 مورد (59/7 درصد) متعلق به زنان و 121 مورد (40/3 درصد) متعلق به مردان بود. 164دندان (54/7 درصد) در سمت چپ و 136 دندان (45/3 درصد) در سمت راست قرار داشتند. تنها در 18 دندان (6 درصد) کانال مزیال میانی وجود داشت، که همگی (18 مورد) متعلق به دندان مولر اول بودند. میانگین سنی افرادی‌که در آن‌ها کانال مزیال میانی مشاهده شد، 15/27±37/33 سال با دامنه تغییرات 64-15 سال بود.
از 18 مورد کانال مزیال میانی تشخیص داده شده در مطالعه حاضر، 1 مورد (5/6 درصد) در نوجوانان، 8 مورد (7/3 درصد) در جوانان و 9 مورد (5/3 درصد) در افراد میانسال مشاهده شد. نتایج آزمون آماری Chi-square ارتباط آماری معنی‌داری بین وجود کانال مزیال میانی با گروه سنی بیماران نشان نداد (0/863=P) (جدول 1). از مجموع  دندان‌های بررسی شده دارای کانال مزیال میانی، 12 کانال مزیال میانی (6/7 درصد) در زنان و 6 کانال مزیال میانی (5 درصد) در مردان مشاهده شد. نتایج آزمون آماری Chi-square ارتباط آماری معنی‌داری بین وجود کانال مزیال میانی با جنسیت بیماران نشان نداد (0/358=P) (جدول 1). 6 مورد (4/4 درصد) دارای کانال مزیال میانی در مولرهای سمت راست دهان و 12 مورد (7/3 درصد) در مولرهای سمت چپ مشاهده شد. نتایج آزمون آماری Chi-square نشان داد ارتباط آماری معنی‌داری بین وجود کانال مزیال میانی با سمت قرارگیری دندان وجود ندارد (0/052=P) (جدول 1). در این مطالعه، 18 مورد کانال مزیال میانی مشاهده شد که تماما در مولر اول مندیبل بودند و در مولر دوم مندیبل کانال مزیال میانی مشاهده نگردید. بر اساس نتایج آزمون آماری Chi-square، ارتباط آماری معنی‌داری بین وجود کانال مزیال میانی با مولر اول و دوم مندیبل وجود داشت (0/0001=P) (جدول 1).
 

جدول1: فراوانی نسبی افراد مورد بررسی برحسب متغیر های دموگرافیک



 
بحث
دندان‌های خلفی به دلیل آناتومی متفاوت، از مشکل‌ترین دندان‌ها در درمان ریشه به‌حساب می‌آیند، یکی از این تفاوت‌ها داشتن کانال اضافه بر کانال مزیوباکال و مزیولینگوال در ریشه مزیال است (17). شیوع کانال مزیال میانی در این دندان‌ها در مطالعات مختلف بسیار متنوع می‌باشد. در این مطالعه، از 300 دندان مولر فک پایین (122 مولر اول و 178 مولر دوم) مورد بررسی، تنها در 18 دندان (6 درصد) کانال مزیال میانی وجود داشت، که همگی متعلق به دندان مولر اول بودند. شیوع کانال مزیال میانی در دندان مولر اول در مطالعه صمدی (18) 2/9 درصد، در مطالعه باقرپور و همکاران (19) در مشهد 4 درصد، در مطالعه محمودآبادی (20) در تبریز 34/9 درصد، در مطالعه Tahmasbi و همکاران (21) در دانشگاه فلوریدا 3/13 درصد، در مطالعه Shakeri و همکاران (22) در ساری، 6/5 درصد، در مطالعه انجام شده در فلوریدا (21) 26 درصد، در مطالعه انجام شده در دانشگاه اوهایو (23) 14/7 درصد و در اسپانیا (24) 6/7درصدگزارش شده است. در مطالعه حاضر در مولر دوم مندیبل کانال مزیال میانی مشاهده نگردید. شیوع این کانال‌ها در مطالعه صمدی (18) در مشهد در دندان مولر دوم 0/6 درصد و در مطالعه محمودآبادی (20) 26/5 درصد و در مطالعه Shakeri و همکاران (22) 5/7 درصد بود. Tahmasbi و همکاران (21) نیز میزان شیوع را 26 درصد اعلام کردند. در همه مطالعات مذکور مانند مطالعه حاضر از تصویر CBCT جهت بررسی کانال مزیال میانی استفاده شده بود. علت این اختلاف‌ها را می توان به جمعیت‌های مورد بررسی مربوط دانست. در مطالعه حاضر فراوانی کانال مزیال میانی بطور معنی‌داری در دندان مولر اول بیشتر بود. در مطالعه Azim و همکاران (25) در نیویورک، مطالعه Karapinar-Kazandag و همکاران (26) در ترکیه گزارش شده در دندان‌های مولر دوم احتمال یافتن کانال مزیال میانی بیشتر است، که با نتایج مطالعه حاضر مغایر می‌باشد. در مطالعات Nosrat و همکاران (27) و محمودآبادی (20) برخلاف نتایج مطالعه حاضر گزارش شده مولر اول یا دوم بودن، بر حضور کانال مزیال میانی تاثیر معنی‌داری ندارد. دلیل این مغایرت می‌تواند حجم نمونه مورد بررسی بیشتر در مطالعه حاضر نسبت به مطالعات مذکور باشد. در این مطالعه 12 کانال مزیال میانی در زنان و 6 کانال مزیال میانی در مردان مشاهده شد. 12 کانال مزیال میانی در مولرهای سمت چپ و بقیه سمت راست بودند. ارتباط آماری معنی‌داری بین وجود کانال مزیال میانی با جنسیت و سمت قرارگیری دندان وجود نداشت. به گزارش باقرپور و همکاران (19) و محمودآبادی (20) نیز وجود کانال مزیال میانی در دندان‌های مولر فک پایین تحت تاثیر سمت (چپ و راست) و جنسیت قرار نداشت. در مطالعه Nosrat و همکاران (27) و محمدی (28) نیز مانند مطالعه حاضر جنسیت بر حضور کانال مزیال میانی تاثیر معنی‌داری نداشت، که با نتایج مطالعه حاضر مطابقت دارد. Versiani و همکاران (29) با بررسی دو جمعیت متفاوت (یک جمعیت از برزیل و یک جمعیت از ترکیه)، پیشنهاد کردند که نژاد، عاملی موثر در شیوع کانال میدمزیال است. این مساله اهمیت بررسی بیشتر نژاد در درمان ریشه و منظور کردن نتایج آن‌ها در درمان‌های بالینی را می-رساند.
در مطالعه حاضر تفاوت آماری معنی‌داری بین گروه‌های سنی در وجود کانال مزیال میانی وجود نداشت. برخلاف نتایج مطالعه حاضر، Azim و همکاران (25) و Akbarzadeh و همکاران (23) احتمال یافتن کانال مزیال میانی در سن کمتر را بیشتر دانسته‌اند. اما به گزارش Hess در سنین بالا به علت کلسیفیکاسیون کامل انشعابات کانال، از پیچیدگی ساختار کانال کاسته می‌شود (20). علت این تفاوت می‌تواند تعداد کم افراد نوجوان و مسن حاضر در این مطالعه باشد. آگاهی دندانپزشک از آناتومی سیستم ریشه و انحنای کانال و آناتومی داخلی و خارجی ریشه در تشخیص و درمان موارد ریشه مفید و ضروری است (30). نتایج این پژوهش می‌تواند موجب افزایش دید کلینیکی حین درمان ریشه دندان¬های مولر پایین و افزایش احتمال موفقیت درمان ریشه در بلندمدت گردد. هم‌چنین با افزایش احتمال موفقیت درمان ریشه‌های انجام شده، می‌توان از هزینه‌های متعاقب شکست درمان ریشه و هم‌چنین اتلاف وقت بیماران، جلوگیری نمود.
نتیجه‌گیری
بر اساس نتایج مطالعه حاضر به‌نظر می‌رسد فراوانی کانال مزیال میانی در دندان‌های مولر اول فک پایین در جمعیت مورد مطالعه شیوع کمی داشته و در دندان مولر دوم فک پایین مشاهده نشد. کانال مزیال میانی در دندان‌های مولر اول و دوم فک پایین در جمعیت مورد مطالعه تحت تاثیر سن، جنسیت بیمار و سمت قرارگیری دندان (چپ / راست) قرار نداشت. هرچند فراوانی کانال مزیال میانی در مولرهای اول و دوم مندیبل کم بود، اما با توجه به این که تشخیص نادرست در مورفولوژی و آناتومی داخلی حفره پالپ احتمال شکست در درمان‌هـای انـدودنتیکس را تـا حـدود زیادی بالا می‌برد، دندانپزشکان باید حین درمان ریشه این موارد را مدنظر قرار دهند.
سپاس‌گزاری
نویسندگان خود را ملزم می‌دانند از تمام افرادی‌که در اجرای این مطالعه کمک نمودند، تشکر و قدردانی نمایند.
حامی مالی: مطالعه حاضر منتج از پایان‌نامه دانشجویی به شماره  1099ب، مصوب در معاونت پژوهشی دانشکده دندانپزشکی یزد بوده و دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد حمایت مالی آن را بر عهده داشته است.
تعارض در منافع: وجود ندارند.
ملاحظات اخلاقی
با توجه به اینکه در مطالعه حاضر مداخله بالینی برای بیماران صورت نگرفت، نیازی به تکمیل فرم رضایت آگاهانه نبود. اطلاعات بیماران محرمانه حفظ شد. لازم به ذکر است که این مطالعه در «کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد» به شماره  IR.SSU.REC.1399.264 به تصویب رسیده است.
مشارکت نویسندگان
سید‌حسین رضوی و فاطمه آیت‌اللهی در ارائه ایده، فاطمه عزالدینی و محمد خدابخش در طراحی مطالعه، عاطفه پژمان در جمع‌آوری داده‌ها، عاطفه پژمان و محمد خدابخش در تجزیه و تحلیل داده‌ها مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند.
 

 

References:

 
1-     Witherspoon DE, Small JC, Regan J. Missed Canal Systems are the Most Likely Basis for Endodontic Retreatment of Molars. Tex Dent J 2013; 130(2): 127-39.
2-    Hoseini-nasab S. Evaluation of Symmetry of Root and Root Canal Morphology of Maxillary and Mandibular Molars in an Iranian Population: Acone-Beam Computed Tomography (CBCT) Study [dissertation]. Yazd: Shahid Sadoughi University of Medical Science; 2016.
3-    Ricucci D. Three Independent Canals in the Mesial Root of a Mandibular First Molar. Dental Traumatology 1997; 13(1): 47-9.
4-    Beatty RG, Krell K. Mandibular Molars with Five Canals: Report of Two Cases. Journal of the American Dental Association (1939) 1987; 114(6): 802-4.
5-    Jacobsen EL, Dick K, Bodell R. Mandibular First Molars with Multiple Mesial Canals. Journal of Endodontics 1994; 20(12): 610-3.
6-    Sadeghnejad H, Najarian M. Mid-Mesial Canal in Mandibular First Molars: A Report of Two Cases. J Isfahan Dent Sch 2016; 11(6): 509-16. [Persian]
7-    de Toubes KM, Côrtes MI, Valadares MA, Fonseca LC, Nunes E, Silveira FF. Comparative Analysis of Accessory Mesial Canal Identification in Mandibular First Molars by Using Four Different Diagnostic Methods. J ENDOD 2012; 38(4): 436-41.
8-    Skidmore AE, Bjorndal AM. Root Canal Morphology of the Human Mandibular First Molar. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 1971; 32(5): 778-84.
9-    Vertucci FJ, Williams RG. Root Canal Anatomy of the Mandibular First Molar. J N J Dent Assoc 1974; 45(3): 27-8.
10-    Alashiry MK, Zeitoun R, Elashiry MM. Prevalence of Middle Mesial and Middle Distal Canals in Mandibular Molars in an Egyptian Subpopulation Using Micro-Computed Tomography. Nigerian journal of clinical practice 2020; 23(4): 534-8.
11-    de Paula-Silva FW, Wu MK, Leonardo MR, da Silva LA, Wesselink PR. Accuracy of Periapical Radiography and Cone-Beam Computed Tomography Scans in Diagnosing Apical Periodontitis Using Histopathological Findings as a Gold Standard. J Endod 2009; 35(7): 1009-12.
12-    Farman AG. Panoramic Radiology, Seminars on Maxillofacial Imaging and Interpretation. 1st Ed. New York: Springer; 2007: 133-8.
13-    Grover C, Shetty N. Methods to Study Root Canal Morphology: A Literature Review. Endodontic practice today 2012; 6(3): 171- 82.
14-    Kim Y, Lee SJ, Woo J. Morphology of Maxillary First and Second Molars Analyzed by Cone-Beam Computed Tomography in a Korean Population: Variations in the Number of Roots and Canals and the Incidence of Fusion. J Endod 2012; 38(8): 1063-8.
15-    Pomeranz HH, Eidelman DL, Goldberg MG. Treatment Considerations of the Middle Mesial Canal of Mandibular First and Second Molars. J Endod 1981; 7(12): 565-8.
16-    Xu S, Dao J, Liu Z, Zhang Z, Lu Y, Zeng X. Cone-Beam Computed Tomography Investigation of Middle Mesial Canals and Isthmuses in Mandibular First Molars in a Chinese Population. BMC Oral Health 2020; 20(1): 135.
17-    Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle's Endodontics. 6th ed. United Kingdom: B.C Decker, Incorporated, 2008.
18-    Samadi A. Evaluation the Prevalence of Mid Mesial Canal in First and Second Mandibular Molar Teeth by CBCT Radiographs [dissertation]. Mashhad: Mashhad University of Medical Sciences; 2020.
19-    Bagherpour A, Jafarzade H, Raees Satari F. Morphologic Evaluation of the Prevalence of Radix Root and Mid-Mesial Canal in the Mandibular First Molars Using CBCT During 2016-2018 in Patients Referred to Mashhad Dental School. Journal of Mashhad Dental School 2021; 45(2): 123-31. [Persian]
20-    Mahmoodabadi M. Evaluation of Ismus and Midmesial Canal in First and Second Mandibular Molars in Patients Referred to the School of Dentistry of Tabriz University of Medical Sciences by CBCT [dissertation]. Tabriz: Tabriz: University of Medical Sciences 2020.
21-    Tahmasbi M, Jalali P, Nair MK, Barghan S, Nair UP. Prevalence of Middle Mesial Canals and Isthmi in the Mesial Root of Mandibular Molars: An in Vivo Cone-Beam Computed Tomographic Study. J Endod 2017; 43(7): 1080-3.
22-    Shakeri F, Azizi H, Razian F, Haghanifar S, Hoshyari N. Prevalence of Mid-Mesial Canal and Isthmuses in Mandibular First and Second Molars in an Iranian Population. J Res Dent Maxillofac Sci 2019; 4(1): 30-5.
23-    Akbarzadeh N, Aminoshariae A, Khalighinejad N, Palomo JM, Syed A, Kulild JC, et al. The Association between the Anatomic Landmarks of the Pulp Chamber Floor and the Prevalence of Middle Mesial Canals in Mandibular First Molars: An in Vivo Analysis. J Endod 2017; 43(11): 1797-801.
24-    Pérez-Heredia M, Ferrer-Luque CM, Bravo M, Castelo-Baz P, Ruíz-Piñón M, Baca P. Cone-Beam Computed Tomographic Study of Root Anatomy and Canal Configuration of Molars in a Spanish Population. J Endod 2017; 43(9): 1511-6.
25-    Azim AA, Deutsch AS, Solomon CS. Prevalence of Middle Mesial Canals in Mandibular Molars after Guided Troughing Under High Magnification: An in Vivo Investigation. J Endod 2015; 41(2): 164-8.
26-    Karapinar-Kazandag M, Basrani BR, Friedman S. The Operating Microscope Enhances Detection and Negotiation of Accessory Mesial Canals in Mandibular Molars. J Endod 2010; 36(8): 1289-94.
27-    Nosrat A, Deschenes RJ, Tordik PA, Hicks ML, Fouad AF. Middle Mesial Canals in Mandibular Molars: Incidence and Related Factors. J Endod 2015; 41(1): 28-32.
28-    Mohammadi S. Prevalence of Medial Canal in Mandibular First Molars by Using CBCT Technique in Isfahan. [dissertation]. Isfahan: Isfahan University of Medical Science; 2015.
29-    Versiani MA, Ordinola-Zapata R, Keles A, Alcin H, Bramante CM, Pecora JD, et al. Middle Mesial Canals in Mandibular First Molars: A Micro-CT Study in Different Populations. Archives of Oral Biology 2016; 61: 130-7.
30-    Saberi-Eshagh A, Farhad-Mollashahi N, Niknami M, Mousavi E, Rasouli H. Ex Vivo Evaluation of the Root form and Root Canal Morphology of the Mandibular First Molar Using Cbct Technology. Zahedan J Res Med Sci (Tabib-E-Shargh) 2014; 16(7): 1-6.