ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
بروسلوز (تب مالت)‌، یک بیماری باکتریال مشترک بین انسان و دام است که از طریق خوردن شیر و لبنیات آلوده یا تماس با حیوانات آلوده و ترشحات آن‌ها، گوشت یا مغزاستخوان‌، از طریق پوست، ملتحمه یا ریه‌ها به انسان انتقال می‌یابد. موارد کمی از انتقال از طریق تماس جنسی یا جفت و شیردهی نیز گزارش شده است (۱). چهار گونه از بروسلا وجود دارد (بروسلا آبورتوس، ملی‌تنسیس، سوئیس، کنیس) که نوع ملی تنسیس در ایران شایع‌تر است و غالباً از بز و گوسفند جدا می‌شود (2). بیشتر این عفونت‌ها بدون علامت باقی می‌مانند، ولی بسته به نوع ارگانیسم علایم ممکن است به سرعت و دو هفته پس از مواجهه یا ماه‌ها بعد ظاهر شوند. باکتری به بافت‌های دارای ماکروفاژ زیاد مانند ریه، طحال، کبد، دستگاه عصبی مرکزی‌، مغزاستخوان و مایع مفصلی تمایل دارد. این بیماری اغلب با علایم اولیه غیراختصاصی همراه است (2). سایر تظاهرات آن عبارتند از: درد مفاصل، کمردرد، استئومیلیت مهره‌ای، پنومونی (در ۲۰ درصد موارد)، علایم گوارشی (در ۷۰ درصد بیماران)، هپاتومگالی یا اسپلنومگالی به ‌علت تشکیل گرانولوم (در ۴۵ تا ۶۳ درصد موارد)، اندوکاردیت (در کمتر از ۲ درصد بیماران) و نوروبروسلوز (3). نوروبروسلوز ممکن است به‌صورت مننژیت، مننگوانسفالیت، نوروپاتی مرکزی و محیطی، رادیکولیت، اختلالات روانی، آبسه مغزی، واسکولیت عروق مغزی تظاهر کند (4-7). از آنجایی‌که بروسلوز یک بیماری شایع در ایران و سایر کشورهای همسایه است و تظاهرات بالینی متفاوتی دارد، آشنایی با علایم متنوع و گاهی گمراه‌ کننده آن‌، می‌تواند پزشکان را در تشخیص و درمان صحیح آن یاری کند.
گزارش مورد
بیمار ما خانم 59 ساله اهل و ساکن هرمزگان و خانه‌دار بود که با شکایت تب و لرز‌، تهوع و استفراغ از 2 هفته قبل و به‌ دنبال آن درد شکم به یک مرکز درمانی مراجعه کرد. استفراغ وی حاوی مواد غذایی خورده شده و غیر‌خونی بود. درد شکم به‌صورت جنرالیزه و خفیف بود. بیمار در مرکز درمانی اول تحت آندوسکوپی قرار گرفت که نتیجه نرمال بود و با تشخیص سپسیس تحت درمان با سفتریاکسون و سپس سفکسیم قرار گرفت. بیمار 2 روز پس از ترخیص مجدداً دچار تب و لرز و تهوع استفراغ می‌شود که به بیمارستان شهید صدوقی مراجعه می کند. در بدو بستری علائم حیاتی بیمار پایدار بود. دمای بدن 37/8 درجه سانتی‌گراد گزارش شد. سرگیجه حقیقی‌، تهوع‌، استفراغ و درد جنرالیزه شکمی داشت. شکایت دیگری را ذکر نمی‌کرد. معاینات وی نرمال بود. در شرح حال تماس‌، مصرف لبنیات محلی غیرپاستوریزه و مسافرت اخیر به بندر‌عباس داشت. تماس با فرد مسلول نداشت. مشاوره قلب انجام شد و شواهدی به نفع اندوکاردیت مشاهده نشد. در سونوگرافی شکمی به‌جز کبد چرب گرید یک نکته‌ای نداشت. تب، سرگیجه و استفراغ بیمار همچنان ادامه داشت بنابر‌این پونکسیون لومبار جهت به‌دست آوردن مایع مغزی-نخاعی انجام شد. در آنالیز مایع مغزی نخاعی تعدادگلبول سفید 80 تا با صد در صد لنفوسیت و پروتئین 92 و قند 35 گزارش سد. کشت آن منفی بود. نمونه مایع مغزی-نخاعی جهت بررسی مولکولی (PCR) برای توبرکولوز و بروسلا ارسال شد‌. brucella RT-PCR مایع مثبت گزارش شد. بیمار با تشخیص مننژیت بروسلایی تحت درمان با سفتریاکسون 2 گرم هر 12 ساعت و ریفامپین 600 میلی‌گرم روزانه و داکسی سیکلین 100میلی‌گرم هر 12 ساعت قرار گرفت. و سپس با دستور دارویی کوتریموکسازول +داکسی سیکلین +ریفامپین ترخیص شد. طول دوره درمان 6 ماه در نظر گرفته شد.
ملاحظات اخلاقی
قبل از گزارش این مورد از بیمار رضایت نامه کتبی اخذ شد و بیان گردید که از اطلاعات خصوصی و شخصی بیار محافظت خواهد شد کد اخلاق IR.SSU.REC.1400.051توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد به این مقاله تعلق گرفته است.
 جدول آزمایشات اولیه بیمار

 
بحث
بروسلوز می‌تواند تظاهرات بالینی مختلف در سیستم‌های بدن ایجاد کند. هم‌چنین ممکن است دوره‌های متفاوتی داشته باشد که می‌تواند منجر به تاخیر در تشخیص بیماری شود (8،9) این بیماری می‌تواند تظاهرات بالینی متفاوتی داشته باشد. از جمله: مننژیت، انسفالیت، عوارض مننگوواسکولار، اختلال عملکرد پارانشیماتوز، نوروپاتی محیطی، رادیکولوپاتی، سایکوز، میلیت و در موارد نادری آبسه مغزی و اپیدورال (7،10). در مطالعه انجام شده توسط دمیراصلان و همکارانش (در ۳6بیمار مبتلا به نوروبروسلوز)، رنجبر و همکارانش ( در ۲۰ بیمار) و امین و همکارانش (در 187 بیمار)‌، شایع‌ترین علامت نوروبروسلوز تب و سردرد گزارش شد (11،12). در حالیکه در بیمار ما تهوع و استفراغ علامت غالب بود. بیمار ما چندین مرتبه توسط پزشکان مختلف ویزیت شده بود و رویکرد تشخیصی و درمانی به علامت غالب وی (تهوع و استفراغ) صورت گرفته و حتی آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی برای وی انجام شده بود، بدون اینکه توجه ایشان به سابقه مصرف لبنیات غیرپاستوریزه و وجود تب در کنار این علایم معطوف شده باشد ضمن اینکه بدون کشف منبع عفونت احتمالی در کنار تب، آنتی بیوتیک (سفتریاکسون حین بستری اول و سفکسیم پس از ترخیص) برای وی تجویز شده بود که این امر می‌توانست منجر به پوشاندن بعضی از علایم بیمار و تاخیر در تشخیص و درمان مناسب باشد. تست استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی آزمایشگاهی این بیماری، جداسازی کوکوباسیل گرم منفی بروسلا از بدن بیمار توسط کشت باکتری (‌خون یا سایر مایعات و بافت‌های بدن) است. معمولاً از خون بیمار برای کشت استفاده می‌شود، هر چند می‌توان از مغز استخوان، مایع مغزی نخاعی، چرک و ترشح زخم نیز استفاده کرد. متاسفانه میزان مثبت شدن کشت خون چندان رضایت بخش نیست (از ۱۰تا۷۰درصد موارد). در شرایطی‌که کشت خون منفی است، کشت مغز استخوان هنوز می‌تواند مثبت باشد. هم‌چنین اگر روش تشخیص مولکولی مناسبی در دسترس باشد، می‌توان برای تشخیص از آن استفاده کرد. آخرین بررسی‌ها حکایت از حساسیت و ویژگی بسیار عالی روش‌های مولکولی دارد. با توجه به مشکلات موجود در روش‌های مذکور (زمان یا هزینه بالاتر)، در اغلب مناطق روش‌های سرولوژیک به‌عنوان راه ارزان‌تر و در دسترس‌تر با حساسیت و ویژگی نسبتاً قابل ‌قبول هنوز پرکاربردترین راه تشخیص هستند (از جمله تست رزبنگال، رایت، کومبس رایت‌، ایمنوکپچر و الایزا). هر چند این تست‌ها حساسیت بالایی دارند اما از آنجا که در مناطق اندمیک بیماری آنتی‌بادی ضد بروسلا حتی در سرم افراد سالم هم وجود دارد، در نتیجه ویژگی و اختصاصیت آن‌ها کاهش می‌یابد (6). در مایع مغزی-نخاعی بیماران مبتلا به نوروبروسلوز، پلئوسیتوز لنفوسیتیک همراه با افزایش پروتئین و کاهش قند مشاهده می‌شود. اغلب کشت و اسمیر مایع منفی هستند و تشخیص قطعی با اثبات حضور آنتی‌بادی اختصاصی در  CSF یا مثبت بودنPCR (Polymerase Chain Reaction)  میکروب داده می‌شود (6). همانگونه که در مورد بیمار ما نیز ذکر شد که تست‌های سرولوژیک و کشت خون همگی منفی و در نهایت  PCR  مایع مغزی-نخاعی از نظر بروسلا مثبت گزارش شد. در بروسلوز تست‌های آزمایشگاهی معمولی در محدوده نرمال هستند.WBC  معمولا نرمال یا مختصری کاهش یافته و بندرت از ۱۰۰۰۰ بیشتر می‌شود.ESR  معمولاً نرمال یا مختصر بالاست (7). همانگونه که در آزمایشات بیمار ما نیز اختلال خاصی مشاهده نشد. مهم‌ترین تشخیص افتراقی بروسلوز در کشور ما، سل می‌باشد و هر دو عفونت گرانولوماتوز مزمن در ایران اندمیک هستند. هم‌پوشانی واضحی بین نوروبروسلوز و سل در تظاهرات بالینی، پارامترهای آزمایشگاهی و تصویربرداری وجود دارد (5). در بیمار ما علی‌رغم نرمال بودن رادیوگرافی قفسه سینه، بررسی مایع CSF(Cerebal Spinal Fluid ) از نظر توبرکولوز با تستPCR  انجام شد که نتیجه منفی بود. در این بیمار سرانجام با تشخیص مننژیت بروسلایی درمان استاندارد برای نوروبروسلوز شروع شد و بهبودی واضح در علایم بالینی، پس از شروع درمان داشت. بنابراین، توجه به این نکته مهم است که در هر بیمار با تظاهرات نورولوژیک در مناطق اندمیک باید بروسلوز رد شود و در موارد مشکوک، تاریخچه مسافرت، تماس شغلی و علایم مشابه در دیگر اعضای خانواده این تشخیص باید مدنظر قرار گیرد.
نتیجه گیری
با توجه به گزارش فوق و سایر موارد مشابه نتیجه می‌گیریم که در مناطق اندمیک مانند ایران در بیماران با تظاهرات بالینی تب و سرگیجه که به درمان‌های معمول پاسخ نمی‌دهد و سایر بررسی‌ها نرمال باشد، خصوصاً در فردی که شرح‌ حال تماس در زمینه بروسلوز را داشته باشد، باید نوروبروسلوز را مد‌نظر قرار دهیم.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 
 

References:
 
1-    Mantur BG, Amarnath SK. Brucellosis in India- A Review. J Biosci 2008; 33(4): 539-47.
2-    Alaeddini A, Hosseinzadeh M, Mandani S. A Review of Neurological Manifestation Caused by Biological Warfare Agents and their Therapeutic Approaches. Shafaye Khatam 2017; 5(3): 83-98.
3-    Mousa AE,  Elhag KM, Khogali M, Marafie AA. The Nature of Human Brucellosis in Kuwait: Study of 379 Cases. Rev Infect Dis 1988; 10(1): 211- 7.
4-    Shakir RA, Al-Din AS, Araj GF, Lulu AR, Mousa AR, Saadah MA. Clinical Categories of Neurobrucellosisa Report on 19 Cases. Brain 1987; 110(1): 213-23.
5-    Raina S, Sharma A, Sharma R, Bhardwaj A. Neurobrucellosis: A Case Report from Himachal Pradesh,India, And Review of the Literature. Case Rep Infect Dis 2016; 2016: 2019535.
6-    Shirzadi M,Zeinali M,Hajrasooliha H . Treatment Guide and Diagnosis of Brucellosis (Brucellosis). Tehran: Ponder; 2013. [Persian]
7-    Shoaei S. Infectious Neurobrucellosis: A Case Report. Iranian J Clinical Diseases 2007; 2(4): 203-5.
8-    Rasoulinejad M. Neurobrucellosis: A Review of the Symptoms and Laboratory of 22 Patients. J Medical School 1999; 57(4): 87-92. [Persian]
9-    Demiraslan H, Metan G, Mese E, Yildiz O, Aygen B, Sumerka B, et al. Neurobrucellosis : An Evaluation of a Rare Presentation of Brucellosis from a Tertiary Care Centre in Central Anatolia, Turkey .Trop Doct 2009; 39(4): 233-5.
10-    Ranjbar M, Rezaiee AA, Hashemi SH, Mehdipour S. Neurobrucellosis: Report of Rare Disease in 20 Iranian Patients Referred to a Tertiary Hospital. East Mediterr Health J 2009; 15(1): 143-8.
11-    Gul HC, Erdem F, Bek S. Overview of Neurobrucellosis: A Pppled Analysis of 187 Cases. Int J Infect Dis 2009; 13(6): E339-43.
12-    Sheikholeslami N. Introducing a Patient with Neurobruculosis with Clinical Manifestation of Nausea and Prolonged Vomiting. Qom Univ Med Sci J 2010: 4(4): 62-3. [Persian]