ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

بیماری سلیاک یک اختلال ایمنی سیستمیک است که با گلوتن موجود در رژیم غذایی در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد هستند آغاز می شود. گلوتن یک ترکیب پروتئینی است که در گندم، چاودار و جو یافت می شود. بیماری سلیاک با طیف وسیعی از تظاهرات بالینی، یک پاسخ اتوآنتی بادی سرمی اختصاصی و آسیب‌های متغیر به‌مخاط روده باریک مشخص می‌گردد (1). سلیاک به‌عنوان یک بیماری سیستمیک که ممکن است افراد را در تمامی سنین و با بسیاری از نژادها و گروه‌های قومی گرفتار سازد، شناخته می¬شود (3،2). خصوصیات بالینی بیماری سلیاک گوناگون هستند و ماهیت سیستمیک آن‌ را منعکس می‌کنند. علائم و نشانه‌های شایع شامل اسهال، کاهش وزن و اتساع شکم هستند. سایر تظاهرات عبارتند از: کمبود آهن با یا بدون کم‌خونی، درد شکم متناوب، استوماتیت آفتی، قد‌کوتاه، سطوح بالای آمینوترانسفرازها، خستگی مزمن و کاهش تراکم معدنی استخوان (4). تظاهرات غیرمعمول بیماری سلیاک عبارتنداز: درماتیت هرپتیفرم، یک راش تاولی همراه بارسوبات IgA پوستی پاتوگنومونیک (6،5). در مطالعه‌ای که Elena lioneti در سال 2011 منتشر کردند بیماری سلیاک از جنبه‌های مختلف مورد بررسی قرار گرفت و بررسی‌های نشان داد که اسهال، نفخ و اتساع شکمی به‌عنوان شکایت شایع در بیماری سلیاک مطرح و مورد توجه قرار گرفته است (7). در پژوهشی که Nayena و همکاران در سال 2012 به چاپ رسانیدند بیماری سلیاک به عنوان شایع‌ترین بیماری ناشی از هر دو عامل محیط و ژنتیک مورد بررسی قرار گرفته و علاوه بر شیوع آن در منطقه خاور‌میانه (1:166-1:87) نفخ شکمی در کنار اسهال و اختلال رشد جزء نشانه‌های تیپیک شایع و مهم این بیماری مطرح گردیده است (8). در مطالعه‌ای که آقای حمید توکلی و همکاران در سال 2012 منتشر کردند سلیاک با استفاده از یررسی‌های سرولوژیک بین 0/6 تا 0/9 درصد گزارش شد. علائم و نشانه‌های شایع سلیاک شامل آنمی، آرترالژی، ضعف، ناباروری، نوروپاتی، کاهش وزن و علائم گوارشی شامل درد شکم، بی‌اشتهایی، نفخ شکم، یبوست و اسهال می‌باشد (9). در پژوهشی که آقای احسانی، بیماران با تشخیص قطعی سلیاک از نظر تظاهرات بالینی بررسی و مقایسه کردند. بیماری با استفاده از تست‌های سرولوژیک و انجام بیوپسی روده کوچک تأئید شده بود، شایع‌ترین علائم غیرگوارشی آنمی 20/7 درصد و بعد از آن استئوپنی 6 درصد بود (10). در کلینیک با تعداد قابل‌توجهی از بیماران سلیاک مواجه می شویم که علائم غیر گوارشی دارند و ممکن است در نگاه اول به بیماری سلیاک فکر نکنیم. از این‌رو در این تحقیق تلاش می¬گردد شیوع علائم بالینی گوارشی و غیر گوارشی با بیماری سلیاک مورد بررسی قرار گیرد.
روش بررسی
این مطالعه از نوع توصیفی می¬باشد که در سال 1393در کلینیک خاتم‌الانبیا یزد انجام شده است. جامعه مورد مطالعه نیز بیمارانی بودند که تشخیص سلیاک در آن‌ها قطعی شده است. روش جمع‌آوری داده‌ها ،کلیه بیماران مبتلا به سلیاک که از نظر سرولوژی و پاتولوژی اثبات شده اند، وارد مطالعه شدند که برای هر کدام از آن‌ها پس از اخذ رضایت، فرم پرسش‌نامه‌ تکمیل گردید. در نهایت علائم بالینی گوارشی و غیرگوارشی مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفت. با در نظر گرفتن سطح اطمینان 95 درصد و با توجه به فراوانی علائم گوارش و غیر‌گوارشی و در نظر گرفتن P = 0.5 و خطای برآورد 8 درصد تعداد 150 نفر مورد بررسی قرارگرفتند
تجزیه و تحلیل آماری
پس از جمع‌آوری داده‌ها اطلاعات کدگذاری شده وارد نرم‌افزار SPSS version 22 کرده با استفاده از آزمون‌های chi-Square، T و  Wilcoxonنتایج تجزیه و تحلیل گردید.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است. (کد اخلاق IR.SSU.REC.1398.91600))
نتایج
تعداد 150 نفر بیمار مبتلا به سلیاک که از نظر سرولوژی و پاتولوژی اثبات شده¬اند، مورد بررسی قرار گرفتند. که برای هر کدام از آن‌ها علائم بالینی گوارشی و غیرگوارشی مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار گرفت. عوامل زیر مورد بررسی قرار گرفتند: درد شکم، یبوست، اتساع شکم، آفت دهان، بی اشتهایی، آنمی، نفخ، ویتیلیگو، هیپوکلسمی، هیپوکلسمی، هیپوتیروئیدی، هیپوتیروئیدی، درد استخوان، تشنج. با توجه به جدول 1 در بین جامعه مورد مطالعه تعداد (42/7 %) 64 نفر جنسیت مذکر و(57/3%) 86 نفر جنسیت مونث مورد بررسی قرار گرفت. کمترین سن در بیماران مبتلا به سلیاک 2 سال و بیشترین سن 70 سال می باشد. هم‌چنین میانگین سنی در مردان مبتلا 28/5 سال، در زنان مبتلا 30/7 و میانگین کل مبتلایان 29/6 سال می باشد. با توجه به جامعه مورد بررسی شیوع سلیاک در زنان 1/34 برابر مردان می‌باشد. تفاوت معنی داری بین دو گروه از نظر توزیع جنسی وجود نداشت. 0/24= PV هم‌چنین تفاوت معنی‌داری بین دو گروه از نظر توزیع سنی وجود نداشت (0/26=PV). پس از بررسی جامعه از نظر فراوانی هر یک از علائم نتایج جدول 2 به‌دست آمد. بررسی فراوانی و درصد فراوانی هریک از علائم نشان می دهد که در کل جامعه مورد بررسی آنمی با 40/67 درصد بیشترین شیوع و تشنج با 0/67درصد کمترین شیوع را به خود اختصاص داده اند. هیپوتیروئیدی با 26 درصد شیوع پس از آنمی بیشترین شیوع را در کل جامعه دارد. اسهال با 24/7 درصد بیشترین شیوع را در علائم گوارشی دارد و پس از آنمی و هیپوتیروئیدی در رده سوم بیشترین شیوع قرار دارد. سایر علائم به‌ترتیب کاهش وزن با 21/3 درصد، درد استخوان با 18/7 درصد، درد شکم با 13/3 درصد، بی‌اشتهایی با 8/7 درصد، آفت دهان با 6 درصد، تهوع و استفراغ با 5/3 درصد، نفخ با 4/7 درصد، یبوست و اتساع شکم هر یک با 2/7 درصد و استئاتوره با 2 درصد شیوع. هم‌چنین جدول 3 ترتیب شیوع علائم در مردان، زنان و کل جامعه را نشان می دهد. برای بررسی اینکه آیا هریک از علائم در گروه‌های مردان و زنان دارای ارتباط معناداری هستند یا خیر، از آزمون Chi-Square با سطح اطمنان 95 درصد استفاده گردید. تمامی علائم به استثنای هیپوتیروئیدی ارتباط معناداری را نشان نمی دادند. هیپوتیروئیدی با سطح اطمینان 95 درصد و 04 /=PV  دارای ارتباط معناداری بین گروه مردان و زنان بود. هم‌چنین ارتباط هریک از علائم با سن بیماران مورد بررسی قرار گرفت که نتایج نشان داد که هیچ ارتباط معناداری بین علائم و سن بیماران وجود ندارد (آزمون Chi-Square و 0/26=PV). فراوانی گروه علائم گوارشی و غیرگوارشی، در حالت کلی نیز علائم گوارشی (اسهال، استئاتوره، کاهش وزن، تهوع و استفراغ، درد شکم، یبوست، اتساع شکم، نفخ، آفت دهان و بی‌اشتهایی) و علائم غیرگوارشی (درد استخوان، آنمی، ویتیلیگو، هیپوکلسمی، هیپوتیروئیدی و تشنج) در هریک از گروه‌های مردان، زنان و کل جامعه مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به جدول 4 تعداد بیمارانی که علائم گوارشی دارند ممکن است علائم غیرگوارشی نیز داشته باشند، 70 نفر و درصد فراوانی آن‌ها 46/7 درصد می باشد. هم‌چنین تعداد بیمارانی که علائم غیرگوارشی داشته و ممکن است علائم گوارشی نیز داشته باشند 95 نفر و درصد فراوانی آن‌ها 63/3 درصد می باشد. تعداد بیمارانی که فقط علائم گوارشی (علائم غیرگوارشی ندارند) دارند 11 نفر و درصد فراوانی آن‌ها 7/3 درصد می باشد و تعداد بیمارانی که فقط علائم غیرگوارشی (علائم گوارشی ندارند) دارند 27 نفر و درصد فراوانی آن‌ها 18 درصد می باشد.که نتایج به تفکیک جنس در جدول 4 گزارش شده است. تعداد بیمارانی که فقط علائم گوارشی دارند در مردان  6/3 درصد و در زنان 8/1 درصد می باشد. تعداد بیمارانی که فقط علائم غیرگوارشی دارند 17/2 درصد و در زنان 18/6 درصد می باشد. هم‌چنین با توجه به این آزمون، سطح اطمینان 95 درصد و P.V=0.25 اختلاف معنی داری بین دو گروه مردان و زنان در علائم گوارشی وجود ندارد. با توجه به آزمونT، سطح اطمینان 95 درصد و 18/=  PVاختلاف معنی‌داری بین دو گروه مردان و زنان در علائم غیرگوارشی نیز وجود ندارد. در کل جامعه مورد بررسی با توجه به آزمونT، سطح اطمینان 95 درصد و  PV =0/045اختلاف معنی داری بین علائم گوارشی و غیرگوارشی وجود دارد. در اصل این مطلب نشان‌دهنده این است که علائم غیرگوارشی شیوع بالاتری از علائم گوارشی در جامعه مورد بررسی دارد. با توجه به جدول5 و آزمون T علائم گوارشی و غیرگوارشی همبستگی معنی‌داری با یکدیگر نداشتند.

جدول 1: فراوانی مبتلایان به‌سلیاک در بیماران مبتلا به سلیاک مراجعه کننده به‌کلینیک خاتم الانبیاء یزد در سال 1393

با توجه به آزمون Chi-Square و 0/24= PVتفاوت معنی‌داری بین دو گروه از نظر توزیع جنسی وجود نداشت. هم‌چنین با توجه به آزمون Chi-Square و 0/26=PV  تفاوت معنی‌داری بین دو گروه از نظر توزیع سنی وجود نداشت.

جدول 2 فراوانی علائم گوارشی و غیر گوارشی در بیماران مبتلا به‌سلیاک مراجعه کننده به‌کلینیک خاتم الانبیاء یزد در سال 1393
 
بررسی هریک از علائم در گروهای مردان و زنان دارای ارتباط معناداری هستند یا خیر، از آزمون Chi-Square با سطح اطمنان 95 درصد استفاده گردید. تمامی علائم به استثنای هیپوتیروئیدی ارتباط معناداری را نشان نمی دادند. هیپوتیروئیدی با سطح اطمنان 95 درصد و 0/04-=PVدارای ارتباط معناداری بین گروه مردان و زنان بود

جدول 3:ترتیب شیوع علائم در مردان، زنان و کل جامعه در بیماران مبتلا به سلیاک مراجعه کننده به کلینیک خاتم الانبیاء یزد در سال 1393

 
جدول 4: فراوانی گروه علائم گوارشی و غیر گوارشی در جامعه مورد بررسی
             
در کل جامعه مورد بررسی با توجه به آزمونT، سطح اطمینان 95 درصد و 0/045= PVاختلاف معنی داری بین علائم گوارشی و غیرگوارشی وجود دارد

جدول 5 همبستگی بین علائم گوارشی و غیر گوارشی

 
بحث
در این تحقیق 150 نفر بیمار مبتلا به‌سلیاک (مراجعه کننده به‌کلینیک خاتم شهر یزد) که از نظر سرولوژی و پاتولوژی اثبات شده اند، مورد بررسی علائم بالینی گوارشی و غیرگوارشی قرار گرفتند. تفاوت معنی‌داری بین دو گروه از نظر توزیع جنسی و سنی وجود نداشت. نتایج این تحقیق نشان داد که علائم غیرگوارشی شیوع بالاتری را نسبت به‌علائم گوارشی در بیماران مبتلا به سلیاک دارند، به‌طوری که علامت آنمی در کل جامعه مورد بررسی 40/67 درصد بود. نتایج نشان داد با توجه به‌جامعه مورد بررسی شیوع سلیاک در زنان 1/34 برابر مردان می‌باشد. هم‌چنین بررسی فراوانی و درصد فراوانی هر یک از علائم نشان داد که در کل جامعه مورد بررسی آنمی با 40/67 درصد بیشترین شیوع و تشنج با 0/67 درصد کمترین شیوع را به خود اختصاص داده اند. هیپوتیروئیدی با 26 درصد شیوع پس از آنمی بیشترین شیوع را در کل جامعه دارد. هم‌چنین اسهال با 24/7 درصد بیشترین شیوع را در علائم گوارشی دارد و پس از آنمی و هیپوتیروئیدی در رده سوم بیشترین شیوع قرار دارد. سایر علائم به ترتیب کاهش وزن با 21/3 درصد، درد استخوان با 18/7 درصد، درد شکم با 13/3 درصد، بی‌اشتهایی با 8/7 درصد، آفت دهان با 6 درصد، تهوع و استفراغ با 5/3 درصد، نفخ با 4/7 درصد، یبوست و اتساع شکم هر یک با 2/7 درصد و استئاتوره با 2 درصد شیوع بدست آمد. در مطالعه‌ای که Elena lioneti در سال 2011 بیماری سلیاک از جنبه‌های مختلف مورد بررسی قرار گرفت و بررسی‌های نشان داد که اسهال، نفخ و اتساع شکمی به عنوان شکایت شایع در بیماری سلیاک مطرح شده است (7) .در پژوهشی که Nayena و همکاران در سال 2012  نفخ شکمی در کنار اسهال و اختلال رشد جزء نشانه‌های تیپیک شایع و مهم این بیماری مطرح گردیده است (8). در حالی‌که نتایج تحقیق ما نشان داد که علائم غیرگوارشی شیوع بالاتری را نسبت به‌علائم گوارشی در بیماران مبتلا به سلیاک دارد به‌طوری که علامت آنمی در کل جامعه مورد بررسی 40/67 درصد می‌باشد. شاید به این علت باشد که در سال‌های اخیر خصوصاً در کشور ما توجه و آگاهی نسبت به سال‌های قیل افزایش یافته و بیشتر به موارد غیر‌کلاسیک بیماری هم توجه می‌شود. نتایج نشان داد که تمامی علائم به استثنای هیپوتیروئیدی ارتباط معناداری با گروه مردان و زنان ندارد. هیپوتیروئیدی) دارای ارتباط معناداری بین گروه مردان و زنان بود (0/04=PV). هم‌چنین ارتباط معناداری هریک از علائم با سن بیماران مورد بررسی قرار گرفت که نتایج نشان داد که هیچ ارتباط معناداری بین علائم و سن بیماران وجود ندارد. با بررسی حالت کلی علائم گوارشی و غیرگوارشی نیز نتایج عدم همبستگی بین این دو گروه از نظر علائم در گروه‌های مورد بررسی را نشان می داد. هم‌چنین اختلاف معنی داری بین دو گروه مردان و زنان در علائم گوارشی و غیرگوارشی وجود ندارد.) در کل جامعه مورد بررسی اختلاف معنی داری بین علائم گوارشی و غیرگوارشی وجود دارد. 0/045=PV در پژوهشی که آقای احسانی اردکانی و همکارانش در سال 2013 منتشر کردند که در سال‌های 2009 تا 2011 در سه مرکز ایران، رومانی و ایتالیا 323 زن و 127 مرد را با تشخیص قطعی سلیاک از نظر تظاهرات بالینی بررسی و مقایسه کردند. بیماری با استفاده از تست‌های سرولوژیک و انجام بیوپسی روده کوچک تأئید شده بود، علائم گوارشی شامل درد شکم، اسهال، یبوست، تهوع و استفراغ، کاهش وزن و نفخ شکم بود و تظاهرات غیرگوارشی شامل آنمی فقر آهن، استئوپورز و غیره بود. شایع‌ترین علائم غیرگوارشی آنمی 20/7 درصد و بعد از آن استئوپنی 6 درصد بود (10). در اصل این مطلب نشان‌دهنده این است که علائم غیرگوارشی شیوع بالاتری از علائم گوارشی در جامعه مورد بررسی دارد.
نتیجه‌گیری
نتایج این تحقیق نشان داد که علائم غیرگوارشی شیوع بالاتری را نسبت به علائم گوارشی در بیماران مبتلا به سلیاک دارد به‌طوری که علامت آنمی در کل جامعه مورد بررسی 40/67 درصد می‌باشد. برخلاف تظاهرات کلاسیک این بیماری که اسهال را شایع¬ترین تظاهر این بیماری می داند. بیمارا ن با علاوم کم‌خونی آهن غیر قابل‌توجیه، کمبود فولات و B12 ، افزایش مداوم آنزیم‌های کبدی، درماتیت هرپتیفورم، خستگی، سردرد راجعه، سقط مکرر، تولد نوزاد با وزن کم، کاهش باروری، آفت دهانی راجعه، هیپوپلازی انمال دندانی، بیماری‌های متابولیک استخوان، نوروپاتی محیطی ایدیوپاتیک، آتاکسی مخچه‌ای غیر ارثی باید از نظر سلیاک بررسی شوند. در مطالعه احسانی و همکاران که در سه کشور انجام شده شیوع آنمی نصف بیماران ما بوده و هم‌چنین استوپنی کمتر بوده که به علت متفاوت بودن طیف بیماران ارجاعی است چون درمانگاه ما اغلب بیماران از طیف محروم جنوب کشور با تعداد بالای زایمان می‌باشند (10).
سپاس‌گزاری
این مقاله حاصل پایان‌نامه خانم دکتر الهه حسین‌پور در مقطع پزشک عمومی است که از ایشان صمیمانه سپاس‌گزاری می‌شود.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
1-Green PH, Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med 2007; 357: 1731-43.
2-Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac Disease. Lancet 2018; 391(10115): 70-81
3-Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 656-76.
4-Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of Celiac Disease in At-Risk and Not-At-Risk Groups in the United States: A Large Multicenter Study. Arch Inter Med 2003; 163(3): 286-92.
5-Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dermatitis Herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 633-38.
6-Fasano A, Catassi C. Celiac Disease. New Engl J Med 2012; 367: 2419-26.
7-Lionetti E, Catassi C. New Clues in Celiac Disease Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Manifestations, and Treatment. Int Rev Immunol 2011; 30: 219-31.
8-Gujral N, Freeman HJ, Thomson AB. Celiac Disease: Prevalence, Diagnosis, Pathogenesis and Treatment. World J Gastroenterol 2012; 18(42): 6036-59.
9-Tavakkoli H, Haghdani S, Adilipour H, Daghaghzadeh H, Minakari M, Adibi P, et al. Serologic Celiac Disease in Patients with Inflammatory Bowel Disease. J Res Med Sci 2012; 17(2): 154-8.
10-Ehsani-Ardakani MJ, Villanacci M, Volta U, Manenti S, Caio G, Giovenali P, et al. Gastrointestinal and Non-Gastrointestinal Presentation in Patients with Celiac Disease. Archives Iranian Med 2013; 16(2): 78-82.