دوره 33، شماره 6 - ( شهریور 1404 )
جلد 33 شماره 6 صفحات 9160-9147 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Jalili P, Mohammad Nouri M, Shojaei P. Examining the Results of Antibiogram in the Urine Cultures of 1-12-Year-Old Children with Urinary Tract Infections Hospitalized in Affiliated Hospitals of Islamic Azad University of Medical Sciences، Tehran، 2021-2022. JSSU 2025; 33 (6) :9147-9160
URL: http://jssu.ssu.ac.ir/article-1-6364-fa.html
URL: http://jssu.ssu.ac.ir/article-1-6364-fa.html
جلیلی پریسا، محمدنوری مرجان، شجاعی پریسا. بررسی نتایج آنتیبیوگرام در کشتهای ادرار کودکان 12-1 ساله مبتلا به عفونت ادراری بستری در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران 1401-1400. مجله علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهید صدوقی يزد. 1404; 33 (6) :9147-9160
متن کامل [PDF 903 kb]
(145 دریافت)
| چکیده (HTML) (355 مشاهده)
متن کامل: (142 مشاهده)
مقدمه
عفونتهای دستگاه ادراری (Urinary Tract Infections; UTIs) در دوران کودکی شایع است و ممکن است عواقب نامطلوب قابلتوجهی بهخصوص برای کودکان خردسال داشته باشد. اهمیت عفونتهای ادراری نهتنها با فراوانی آنها، بلکه در دامنه شدت بالینی که ممکن است رخ دهد، از UTI تحتانی بدون علامت تا علائم خفیف یا متوسط تا باکتریمی و شوک سپتیک منعکس میشود. علاوه بر این، نشان داده شده است که عفونتهای ادراری همراه با تب در کودکان خردسال احتمال درگیری کلیه را افزایش میدهند و با افزایش خطر ناهنجاریهای نفرولوژیک زمینهای و در نتیجه اسکار کلیوی مرتبط هستند. درنظر گرفته میشود که اسکار کلیه باعث عوارض طولانیمدت (فشارخون، بیماری مزمن کلیوی، پرهاکلامپسی) میشود، اگرچه نشان داده شده است که بسیاری از این موارد ناشی از بیماری کلیوی ذاتی از قبل موجود است (1). بنابراین، واضح است که تشخیص دقیق و قابلاعتماد UTI در کودکان حیاتی است. تشخیص نادرست ممکن است باعث آسیب فوری یا طولانیمدت شود در حالیکه تشخیص بیش از حد، کودکان سالم را تحت درمان غیرضروری و آزمایشهای تشخیصی بالقوه تهاجمی قرار میدهد. شواهد نشان میدهد که در کودکان زیر دو سال، تظاهرات بالینی عفونتهای دستگاه ادراری غالباً غیراختصاصی بوده و علاوه بر این، آستانهٔ تعریفشده در بزرگسالان برای غلظت بالینی قابلتوجه باکتری در ادرار، قابلیت تعمیم به این گروه سنی را ندارد (2). عفونت ادراری تبدار در بین پسران و دختران 2 تا ۲۴ ماهه شایعتر است و در حدود 5 درصد از کودکان رخ میدهد (3). به نظر میرسد شیرخواران بالای دو ماه، در مقایسه با کودکان بزرگتر، دارای نرخ مشابه یا حتی بالاتری از عفونت ادراری همراه با تب (4/6% تا 7/5%) باشند. این میزان در شیرخواران با وزن کم هنگام تولد، بهویژه در پسران، میتواند تا حدود ۲۰% افزایش یابد. (4،5). در مطالعهای که بر روی کودکان مبتلا به سرطان همراه با تب و نوتروپنی انجام شد، شیوع عفونتهای دستگاه ادراری (UTI) 8/6% گزارش گردید. جالب اینکه هیچیک از این بیماران، با وجود میانگین سنی حدود ۸ سال و یا وجود باکتریمی همزمان، علائم بالینی مرتبط با دستگاه ادراری نشان ندادند. همچنین، میزان بروز UTI در این جمعیت تقریباً با شیوع باکتریمی همسان بود (6). عفونت ادراری در دختران با نرخ بالاتری نسبت به پسران در 8 سال اول زندگی رخ میدهد (به ترتیب 7 تا 8 درصد در مقابل 2 درصد)، اما عفونتهای ادراری بدون تب در دخترانیکه سن آنها بالای 3 سال است، شایعتر است (1). طبقهبندی تظاهرات بالینی عفونتهای دستگاه ادراری UTIsبر پایه محدودههای سنی به شرح زیر است: الف) نوزادی (Neonate) :از تولد تا پایان ۲۸ روزگی ب) شیرخوار (Infant) :از ۲۸ روزگی تا ۲ سالگی ج) کودک (Child): بیش از ۲ سال. UTI در نوزادان و کودکان خردسال غیراختصاصی است و با بزرگتر شدن کودک مشهودتر است. بنابراین، باید در هر نوزاد تبدار مشکوک بود تا زمانی که تایید شود، زیرا میتواند عوارضی مانند اوروسپسیس و اسکار کلیه را ایجاد کند. محل، اپیزود، علائم و عوامل پیچیده با گرفتن شرححال بیمار، که شامل سوالاتی در مورد عفونت اولیه یا مکرر، عفونتهای ادراری تبدار یا بدون تب، و ناهنجاریهای دستگاه ادراری است (یافتههای سونوگرافی قبل و/یا پس از تولد) شناسایی میشود (7). شایعترین علت UTI در تمام گروههای سنی اشریشیاکلی (65 تا 75 درصد) است. سایر عوامل عبارتاند از گونههای کلبسیلا، معمولاً کلبسیلا پنومونیه (23%)، پروتئوس میرابیلیس (7%)، سایر انتروباکتریاسه¬ها، گونههای انتروکوکوس، سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس (1% تا 4%) (8،9). استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس بهعنوان یکی از علل مهم عفونت ادراری در دختران نوجوان فعال شناخته شده است، اما نشان داده شده است که در دختران و پسران جوانتر نیز باعث عفونت ادراری علامتدار میشود. گونههای کاندیدا معمولاً در نوزادان نارس باعث عفونت ادراری میشوند، اما در مواردی نیز ممکن است مسئول عفونت در کودکان بزرگتر سالم باشند (10). تمیزکردن اندام تناسلی خارجی با آب و صابون قبل از نمونهگیری ادرار، آلودگی را بیشتر کاهش میدهد. این تکنیک جمعآوری فرصتطلبانه، برای کودکان آموزش دیده توالت قابلقبولتر است (11). معاینه بعد از خالی شدن ادرار برای کودکانی که توالت دارند ضروری است. سونوگرافی کلیه و مثانه میتواند اندازه، شکل و محل کلیه، بافت اکو پارانشیم کلیه، تکثیر و اتساع حالب، اوروپاتی انسدادی و ناهنجاریهای ساختاری مثانه را تشخیص دهد (12). نمونهگیری ادرار از طریق آسپیراسیون سوپراپوبیک (Suprapubic Aspiration; SPA) بهندرت انجام میشود؛ اما این روش برای پسران پوشکنشده و ختنهنشدهای که دهانه مجرای ادرار آنها قابلمشاهده نیست، و نیز نوزادان یا کودکانی که قادر به کاتتریزاسیون نیستند یا نمیتوانند نمونه میانی جریان بدون آلودگی فراهم کنند، اختصاص دارد (13). بررسی سیستماتیک اخیر و متاآنالیز شیوههای پیش تحلیلی که بر آلودگی و دقت کشت ادرار تأثیر میگذارند به این نتیجه رسیدند که برای کودکان، مشکلات روششناختی مربوط به حجم نمونه کوچک و ناهمگونی در آستانههای مثبت و ناتوانی در تولید ویژگی عملکرد گیرنده خلاصه سلسلهمراتبی Hierarchical Summary Receiver Operating Characteristic (HSROC) است. منحنیها تعیین روش جمعآوری غیرتهاجمی ادرار را که بیشترین دقت را برای تشخیص عفونت ادراری در کودکان با استفاده از این روش دارد، غیرممکن میسازد. بااینحال، مطالعات متعددی در طول سالیان متمادی، استفاده از کاتتریزاسیون مستقیم برای نوزادان و نمونهگیری ادرار میانی (midstream) یا نمونه تمیز بدون پاکسازی در کودکان بزرگتر را بهعنوان بهترین روشها برای بهدستآوردن نمونه ادرار مناسب جهت کشت، مورد تأیید قرار دادهاند. این روشها به دلیل کاهش آلودگی نمونه و افزایش دقت تشخیص عفونت ادراری، در عمل بالینی توصیه میشوند. نمونههای ادرار کیسهای، هرچند بهراحتی قابلجمعآوری هستند، از نظر کیفیت نمونه رضایتبخش نبوده و به دلیل نرخ بالای مثبت کاذب نسبت به نمونهگیری با کاتتر، استفاده از آنها بهشدت توصیه نمیشود. این امر میتواند منجر به انجام درمانها و بررسیهای غیرضروری و بالقوه مضر گردد. العریفی و همکاران مشاهده کردند که 2 درصد از نمونههای ادرار آلوده بهدستآمده با کشت کیسهای منجر به یک یا چند پیامد بالینی نامطلوب (در مقایسه با نمونههای بهدستآمده با کاتتر)، از جمله یادآوری غیرضروری، درمان غیرضروری، درمان طولانیمدت غیرضروری، بررسی رادیولوژیک غیرضروری و پذیرش غیرضروری در بیمارستان میشود. تنها مزیت این روش آن است که نمونه ادرار کیسهای منفی، که به کمک دیپاستیک و کشت بررسی میشود، میتواند بهطور مؤثر وجود عفونت ادراری را رد کند. مشکل اصلی آنجاست که پزشکان بهسختی قادر به نادیدهگرفتن نتایج «کشت مثبت» هنگام بازگشت نمونه هستند؛ بنابراین، چرخه مکرر درمان و بررسی آغاز میشود که غالباً فاقد توجیه منطقی میباشد (14). مطالعات نشان دادهاند که آزمایش ادرار، بهعنوان مکملی کلیدی برای کشت ادرار در تشخیص عفونتهای دستگاه ادراری در کودکان و بزرگسالان عمل میکند؛ چرا که ارزیابی التهاب از طریق پیوری، میتواند در تفکیک آلودگی یا کلونیزاسیون و باکتریوری بدون علامت از عفونت واقعی نقش مؤثری ایفا کند. Fairley و Barraclough نشان دادند که استفاده از سرعت دفع لکوسیت روشی بسیار تکرارپذیر، هرچند غیرعملی، است که بهوضوح بیماران مبتلا به عفونت بالینی را از بیماران غیرعفونی یا مبتلایان به باکتریوری بدون علامت متمایز میکند (21). درمان تجربـی بـا آنتیبیوتیکهای رایج مثل آمپیسیلین و آموکسیسیلین نیــز منجــر بــه ایجــاد مقاومــت و صــرف هزینــههــای بیشتر شده اسـت و در نتیجـه درمـان عفونـت سیـستم ادراری مشکل شده است. بهطورکلی، شـیوع بـالای عفونـت سیـستم ادراری، مــشکل بــودن تــشخیص بــالینی و آزمایــشگاهی، تنــوع تظــاهرات بــالینی آن در مقــاطع ســنی مختلــف و نیــز مقاومت در برابر آنتیبیوتیکها در مناطق و مطالعـات مختلف در سالهای اخیر باعث شده تـا عفونـت سیـستم ادراری از اهمیت ویژهای برخوردار باشد. در این مطالعه به بررسی نتایج آنتیبیوگرام در کشتهای ادرار کودکان 12-1 ساله مبتلا به عفونت ادراری بستری در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سال 1401-1400 پرداخته شد.
روش بررسی
در این مطالعه توصیفی مقطعی نمونه مطالعه شامل جمعیت کودکان 12-1 ساله که به عفونت ادراری دچار شدهاند و در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران طی سالهای 1401-1400 بستری شدهاند میباشد.
برای تعیین حجم نمونه با درنظرگرفتن اهداف مطالعه و نوع آن و با استناد به مطالعات طرهانی و همکاران (15) از نرمافزار G*Power استفاده شد (تنظیمات:Test family = χ² tests؛ statistical test =Goodness-of-fit: Contingency tables یا Test of independence بسته به طراحی). با در نظر گرفتن سطح معنیداری α = 0.05 و توان آزمون 0/80، و با فرض اندازهٔ اثر متوسط (w = 0.3 — بر اساس مطالعات قبلی و کنوانسیون کوهن ) حجم نمونهٔ لازم برای یک جدول با df = 1 حدود ۸۸ نفر محاسبه شد؛ بنابراین ۹۰ نفر در نمونه انتخاب شد تا کمابیش از توان مورد نظر اطمینان حاصل شود.
معیار ورود به مطالعه شامل:
1. مشخص بودن وکامل بودن اطلاعات افراد شرکتکننده
2. جمعیت کودکان گروه سنی 12-1 سال
3. گزارش مثبت بودن کشت ادرار
و معیارهای خروج از مطالعه، بیماریهای زمینهای و نقایص مرتبط با آن همچون سیستم دوپلکس هیدرونفروز مادرزادی، نقایص ایمنی، آژنزی یکطرفه کلیوی. اطلاعات دموگرافیک مرتبط با آنها و همچنین فاکتورهایی چون نوع میکروارگانیسمهای رشدیافته در نتایج کشت ادرار و همچنین داروهای آنتیبیوتیک دریافتی و نوع مقاومتهای آنتیبیوتیکی مشخص شده در نتایج آنتیبیوگرام و سابقه ابتلا و عدم ابتلا به عفونتهای سیستم ادراری آنها توسط پرسشنامه و پرونده بیماران جمعآوریشده و مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفت.
روش نمونه گیری ادرار: برای جمعآوری نمونههای ادرار از کودکان به روشهای استاندارد زیر اقدام شد: در کودکان همکار و کنترلشده، نمونهگیری از طریق ادرار میانی انجام شد. در کودکان کمتر همکار یا شیرخواران، از کیسههای ادراری استریل استفاده شد. از ظروف پلاستیکی که درب غیر قابل نفوذ نسبت به آب دارند و یکبار مصرف هستند استفاده کرده و پرینه و اطراف پیشابراه را با آب و صابون شسته و پس از آبکشی قسمت اول ادرار را دور ریخته و از قسمت میانی ادرار در ظرف استریل مخصوص، نمونه جمعآوری گردید.پس از جمع آوری ادرار، نمونه را به بخش میکروب شناسی انتقال داده تا کارشناس آزمایشگاه، کشت ادرار را بر روی محیطهای گرم مثبت (مانند بلاد آگار) و گرم منفی انجام دهد (مانند EMB Eosin Methylene Blue). کشت در عرض ۲ ساعت باید انجام شود. برای کشت ادرار از لوپ کالیبره شده استفاده شد که درآن حجم معینی از ادرار توسط لوپ پلاتینی و یا پلاستیکی یکبار مصرف برداشته شد. برای تعیین نوع باکتریها، ابتدا بررسیهای ماکروسکوپی و میکروسکوپی کلنیها انجام شد. سپس آزمایشهای بیوشیمیایی مانند: تست اکسیداز و کاتالاز، تست اندول، سیترات و متیل رد و آزمایشهای افتراقی دیگر متناسب با نوع باکتری احتمالی برای شناسایی نهایی باکتریها مورد استفاده قرار گرفت.
نحوه بررسی محیط کشت: ۱ـ تشخیص باکتری۲ـ تست آنتیبیوگرام مراحل تشخیص باکتری از لحاظ گرم مثبت و منفی بودن – اگر روی محیط کشت بلاد آگار باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد و روی EMB (Eosin Methylene Blue) رشد نکرده باشد، پس این موضوع نشان می دهد که باکتری گرم مثبت است – اگر در هر دو محیط کشت، باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد، به احتمال قوی گرم منفی است.– اگر باکتری بهصورت Mix در روی بلاد آگار رشد کرده باشد و روی EMB هم رشد کرده باشد، در این صورت مشخص نیست باکتری گرم مثبت است یا منفی، به همین دلیل باید آزمایش گرم را انجام داد.– در صورت مشاهده باکتریهای گرم منفی باید تستهای افتراقی مربوط به انتروباکتریاسه را انجام داد که شامل: محیط مک کانکی، محیط مانیتول سالت آگار، محیط سلنیت-F، محیط TSI Triple Sugar Iron agar و KIA Kligler Iron Agar، محیط سیمون سیترات، محیطSIM ulfide، Indole،Motility، تست MR-VP Methyl Red-Voges-Proskauer، محیط XLD Xylose Lysine Deoxycholate agar، محیط لیزین دکربوکسیلاز، محیط OF Oxidation-Fermentation، محیطSS Salmonella-Shigella agar، محیط بیسموت سولفیت آگار، تست اکسیداز، تست IMVIC، تست احیاء نیترات و تست اورهآز میباشد.– در صورت مشاهده باکتریهای گرم مثبت باید تستهای افتراقی مربوط به باکتریهای گرم مثبت را انجام داد. از جمله این تستها میتوان به تستهای کاتالاز، کوآگولاز،DNAase، حساسیت به باسیتراسین، نووبیوسین، اپتوچین، هیدرولیز هیپورات، هیدرولیز اسکولین، تست کمپ و تست مانیتول اشاره کرد. آنتیبیوگرام (Susceptibility testing) این تست به منظور ارزیابی حساسیت یا مقاومت باکتریهای پاتوژن جدا شده از محیطهای کشت ادراری، با استفاده از دیسکهای منتخب آنتیبیوتیکها و به روش استاندارد کیربی بایر (Kirby-Bauer). برای تشخیص دادن استافاورئوساز روش تشخیص همولیز در سطح کلنی استفاده شد. اکثر گونههای استافیلوکوکوس اورئوس بر روی محیط بلادآگار همولیز بتا تولید میکنند (همولیز کامل دارند). به این صورت که اطراف کلنی بیرنگ میشود.– باکتری سیتروباکتر و Ecoli بر روی محیط EMB، در حضور ائوزین متیلن بلو ایجاد جلای سبز فلزی مینمایند، که کلید تشخیصی نسبت به سایر باکتریهای رودهای میباشد.
تجزه و تحلیل آماری
جهت تحلیل دادهها از آزمون کای اسکوئر استفاده شد. نرمافزار مورد استفاده در این پژوهش SPSS version 16 بوده و ارزشP در این آزمونها کمتر از 0/05 در نظر گرفته شد.
نتایج
در این مطالعه، ۹۰ کودک ۱ تا ۱۲ ساله مبتلا به عفونت ادراری و بستری در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران در سالهای ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۱ به منظور بررسی نتایج آنتیبیوگرام کشتهای ادرار، در چهار گروه سنی شامل ۳۰ نفر در گروه ۱ تا ۳ سال، ۱۱ نفر در گروه ۳ تا ۶ سال، ۲۲ نفر در گروه ۶ تا ۹ سال و ۲۷ نفر در گروه ۹ تا ۱۲ سال مورد بررسی قرار گرفتند. که میتوان نتیجه گرفت ارتباطی بین سن و مقاومت آنتیبیوتیکی در کشت ادرار کودکان دیده نمیشود (0/074 = P). تعداد 58 نفر دختر و تعداد 32 نفر پسر بودند بیشترین جمعیت دختران در گروه سنی یک تا سه سال بود که نسبت آن به پسران 4/7 برابر بود که باتوجهبه مقدار p در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت باتوجه به جنسیت تفاوت معناداری مشاهده نشد (0/061 = P). تعداد ۳۳ نفر مجدداً مبتلا شده بودند که در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی تفاوت معناداری مشاهده شد؛ بهطوریکه در افراد با سابقه ابتلا، مقاومت آنتیبیوتیکی افزایش مییابد (0/041 = P). باتوجه به نتایج، فراوانترین ارگانیسم جداشده، ااشرشیاکلی با 68% و پس از آن کلبسیلا با 85% پرتِئوس با 7/8%، انتروباکتر با 6/2%، استافیلوکوک ساپروفیتیکوس با 3/8%، کاندیدا 2/1% ، استافیلوکوک کوآگولاز منفی 2/1% ، کوکسی گرم مثبت با 1/3% است. فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% و سفالکسین با 65/2% است. بر اساس نتایج جدول 1 که فراوانی ارگانیسمهای یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران را نشان میدهد که باتوجه به نتایج بالا فراوانترین ارگانیسم جدا شده، ایکولای با 68% و پس از آن کلبسیلا با 8/5% پرتِئوس با 7/8%، انتروباکتر با 6/2%، استافیلوکوک ساپروفیتوکوس با 3/8%، کاندیدا 2/1%، استافیلوکوک کوآگولاز منفی 2/1%، کوکسیگرم مثبت با 1/3% است. بر اساس نتایج جدول 2 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران را نشان میدهد که باتوجهبه نتایج بالا فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% و سفالکسین با 65/2% است. طبق نتایج جدول 3 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران بر اساس سن نشان میدهد که تعداد 30 نفر در گروه سنی یک تا سه سال، 11 نفر در گروه سنی سه تا 6 سال و 22 نفر در گروه سنی 6 تا 9 سال، 27 نفر در گروه سنی 9 تا 12 سال قرار داشتند که میتوان نتیجه گرفت باتوجه به مقدار p در گروه آنتیبیوتیکی ارتباطی بین افزایش سن و مقاومت آنتیبیوتیکی در کشت ادرار کودکان دیده نمیشود. مطابق با نتایج جدول 4 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران بر اساس جنسیت نشان میدهد که تعداد 58 نفر دختر و تعداد 32 نفر پسر بودند بیشترین جمعیت دختران در گروه سنی یک تا سه سال بود که نسبت آن به پسران 4/7 برابر بود که باتوجه به مقدار p در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت باتوجه به جنسیت تفاوت معناداری مشاهده نشد.
بر اساس نتایج جدول 5 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران بر اساس سابقه عفونت را نشان میدهد که تعداد 33 نفر مجدد مبتلا شده بودند که باتوجهبه مقدار p در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت با توجه سابقه ابتلا در صورت وجود سابقه عفونت مقاومت آنتیبیوتیکی افزایش مییابد.
جدول 1: توزیع فراوانی ارگانیسمهای یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400
جدول 2: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400
جدول 3: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400 بر اساس سن
2χ test
جدول 4: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400 بر اساس جنسیت
2χtest
جدول 5: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400 بر اساس سابقه عفونت
2χtest
بحث
در این مطالعه ما به بررسی آنتیبیوگرام در کشتهای ادرار کودکان 12-1 ساله مبتلا به عفونت ادراری بستری در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران 1401-1400 پرداختیم که فراوانترین ارگانیسم جدا شده، ااشرشیاکلی با 68% (جدول 1) و فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% و سفالکسین با 65/2% (جدول 2) بود. در گروه آنتیبیوتیکی ارتباطی بین افزایش سن و مقاومت آنتیبیوتیکی در کشت ادرار کودکان دیده نمیشود (جدول 3). همچنین بین مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت باتوجه به جنسیت تفاوت معناداری مشاهده نشد (جدول 4). البته با توجه سابقه ابتلا در صورت وجود سابقه عفونت مقاومت آنتیبیوتیکی افزایش مییابد. یکی از شایعترین عفونتها در تمام گروههای سنی عفونـت دسـتگاه ادراری است کـه در شرایط عـدم تشخیص و درمان بهموقع آن مـیتوانـد عـوارض شـدیدی را ایجاد نماید که از جمله آن میتوان اختلالات دستگاه ادراری، فشارخون، اورمی را نام برد که این عفونت در زنان حامله موجب زایمان زودرس و حتی سقط جنین میگردد (16). عفونت دستگاه ادراری 20 درصد کلیه مشاورههای پزشکی و 5/3 درصد ویزیتهای مرتبط با گروه سنی شیرخواران را در اورژانس تشکیل میدهد. شایعترین رنج سنی شروع این عفونت در سن 14 تا 18 ماهگی است و میزان بروز در کودکان 4-3 درصد است (17). عفونت سیستم ادراری از جمله بیماریهای شایع در جمعیت کودکان است. شانس ابتلا به عفونت سیـستم ادراری در پـسرها تقریباً 20 درصد و در دخترهـا 5 درصد اسـت. بیشترین میزان شـیوع ایـن بیماری در دخترها 2 تا 3 سالگی است و در پسرها در بیشتر موارد در سال اول زندگی رخ میدهد. در این مقطع سنی (یک سال اول زندگی)، بهویژه در سه ماه اول، عفونت سیستم ادراری در جمعیت پسران شایعتر از دختران است؛ اما در سایر مقاطع سنی، میزان ابتلا در دختران بیشتر از پسران میباشد (18). مصرف بیرویه آنتیبیوتیکها و تغییراتی کـه در سوشهای باکتریایی رخ میدهد موجب افزایش مقاومت باکتریهای مولـد عفونـت سیـستم ادراری شـده اسـت. بر اساس مطالعات صورتگرفته مقاومت دارویی در مناطق مختلف متفـاوت بوده و نسبت به کوتریموکسازول تا 75 درصد و آمپیسیلین تا 88 درصد رو به افزایش اسـت. حتـی برخـی سوشها از جمله کلبسیلا پنومونیـه در برابـر سیپروفلوکـساسین تـا 66 درصد و نـــسبت بـــه آمینوگلیکوزیـــدها (آمیکاســـین، کانامایسین و جنتامایسین) تا 70 درصد مقاوم شده اسـت. مقاومت دارویی نسبت بـه سفالکـسین 75 درصد و مقاومـت ااشرشیاکلی مولد پیلونفریت نـسبت بـه جنتامایـسین 13 درصد و نسبت به کوتریموکسازول 93 درصد است (1). در مطالعه مقدمنیا و همکاران فراوانی جنسی در دختران بیشتر از پسران بوده که این یافته همسو با مطالعه ماست و شایعترین باکتریهای پاتوژن به ترتیب شامل اشرشیاکولی (61/1 درصد)، انتروباکتر (15/7 درصد)، پروتئوس، استافیلوکوک و پسودوموناس بوده که در مطالعه ما ااشرشیاکلی با 68% و پس از آن کلبسیلا با 8/5% پرتِئوس با 7/8%، انتروباکتر با 6/2%، استافیلوکوک ساپروفیتوکوس با 3/8% بوده است و بر اساس نتایج این مطالعه، به آمپیسیلین و کوتریموکسازول به ترتیب 100 و 80 درصد مقاومت میکروبی ایجاد شده است که در مطالعه ما فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% بوده است (19). در مطالعه طرهانی و همکاران نتایج کشت به این صورت بود که اشرشیاکولی (73/3 درصد)، پروتئوس (12/6 درصد)، کلبسیلا (9/4 درصد) انتروباکتر (3/1 درصد)، سیتروباکتر (0/8 درصد) و یرسینیا (80 درصد) درحالیکه در مطالعه ما ااشرشیاکلی با 68% و پس از آن کلبسیلا با 8/5% پرتِئوس با 7/8% ، انتروباکتر با 6/2% ، استافیلوکوک ساپروفیتیکوس با 3.8% بوده است. میزان مقاومت میکروارگانیسمها به آنتیبیوتیکهای کشت شده آمپیسیلین (88/2 درصد) ، آموکسیسیلین (86/6 درصد)، کوتریموکسازول (75/6 درصد) نیتروفورانتوئین (18/9 درصد)، نالیدیکسیک اسید (10/2 درصد)، سفیکسیم (4/7 درصد) سفتریاکسون (3/1 درصد)، جنتامایسین (11/8 درصد)، آمیکاسین (3/1 درصد)، سیپروفلوکساسین (4/7 درصد) بود درحالیکه در مطالعه ما آمپیسیلین 73% و کوتریموکسازول 66% و سفالکسین 65/2% بود (جدول 2) (15). بر اساس مطالعه معرفتی و قاضی سعیدی، شایعترین میکروارگانیسم بهدست آمده بر اساس نتایج کشت87 Ecoli مورد (86/1%) بوده است. کلبسیلا 4 مورد (3/9%)، استافیلوکوک 4 مورد (3/9%) انتروباکتر 4 مورد (2/9%) پروتئوس و استرپتوکوک هر کدام یک مورد و در یک نمونه نیز رشد همزمان چند میکروب با آنالیز فعال ادراری گزارش شد. بر اساس جنس نیز شایعترین میکروارگانیسم در دخترها %90 Ecoli سپس استافیلوکوک 4 مورد بوده است در پسرها نیز Ecoli با 17 مورد 68% شایعترین جرم مسول گزارش شده است (20). در مطالعه معرفتی و همکاران که در سال 1379 به سنجش نتایج کشت ادرار و آنتیبیوگرام جمعیت کودکان مبتلا به عفونت ادراری مراجعهکننده به آزمایشگاه بیمارستان امیرکبیر اراک در سال 1379 پرداختند. در این تحقیق نتایج کشت ادرار آنتیبیوگرام جمعیت 101 مورد کودک در رنج سنی 0 تا 12 سال مورد بررسی قرار گرفت. در تمامی موارد شمارش میکروارگانیسم بالای 100000 کشت مثبت تلقی گردید. در جمعیت کودکان دچارUTI، تعداد 76 مورد دختر (25 درصد) و تعداد 25 مورد پسر (24/7 درصد) بودند بر اساس نتایج کشت شایعترین میکروارگانیسم بهدستآمده Ecoli با تعداد 87 مورد (86/1 درصد) بوده است. استافیلوکوک 4 مورد (3/9 درصد)، کلبسیلا 4 مورد (3/9 درصد)، انتروباکتر 4 مورد (3/9 درصد) پروتئوس و استرپتوکوک هرکدام یک مورد و در یک نمونه نیز رشد همزمان چند میکروب با آنالیز فعال ادراری گزارش شد. همچنین گزارش شد که بر اساس جنس نیز شایعترین میکروارگانیسم در دخترها Ecoli با 90 درصد سپس استافیلوکوک 4 مورد بوده است در پسرها نیز Ecoli با 17 مورد شایعترین باکتری مسئول گزارش شده است (20). در مطالعه diriba و همکاران در سال 2025، ارتباط معنیداری بین عفونت ادراری (UTI) با زن بودن، داشتن سابقه قبلی عفونت ادراری و استفاده از آنتیبیوتیک بدون نسخه مشاهده شد. درمان عفونت ادراری باید براساس نتایج کشت ادرار و الگوهای حساسیت ضدمیکروبی تأیید و انجام شود. Firissa و همکاران در سال 2024 در تحقیق خود به این نتایج اشاره کردند که عفونتهای دستگاه ادراری عمدتاً توسط باکتریهای گرم منفی و عمدتاً در زنان ایجاد میشوند و اشریشیاکلی شایعترین جدایهها هستند. میزان مقاومت به کوتریموکسازول، آمپیسیلین، آگمنتین و سفتریاکسون بالا بود. کلرامفنیکل، آمیکاسین، ونکومایسین، مروپنم، سفوکسیتین و نیتروفورانتوئین بهعنوان داروهای ضدمیکروبی مناسب برای درمان تجربی عفونتهای پیچیده دستگاه ادراری در بخش اورژانس در نظر گرفته میشوند (21). در مطالعه مقدم نیا و همکاران که به بررسی میزان حساسیت باکتریهای مولد عفونت ادراری در کودکان نسبت به برخی آنتیبیوتیکهای موجود پرداختند. در این تحقیق که به شکل مقطعی بر روی نمونههای ادراری بیماران مشکوک به عفونت ادراری مراجعهکننده به بیمارستان تخصصی کودکان بابل انجام گردید. پس از آن بر روی نمونههای کشت مثبت، تست حساسیت میکروبی در برابر آنتیبیوتیکها انجام گرفت. در جمعیت 586 بیمار با گزارش کشت ادرار مثبت، فراوانی جنسی در دختران بیشتر از پسران بوده و شایعترین باکتریهای پاتوژن به ترتیب شامل اشرشیاکولی (61/1 درصد)، انتروباکتر (15/7 درصد)، پروتئوس، استافیلوکوک و پسودوموناس بوده و البته لازم به ذکر است که در نوزادان انتروباکتر شیوع بیشتری داشته (52/6 درصد) و اشرشیاکولی و پسودوموناس در درجهبندی مطرح بودند و این اختلاف در دو گروه معنیدار بود. بر اساس نتایج این مطالعه، به آمپیسیلین و کوتریموکسازول به ترتیب 100 و 80 درصد مقاومت میکروبی ایجاد شده است (19). بر اساس مطالعه طرهانی و همکاران، نتایج آزمایشگاهی، باکتریهای رشد کرده در کشت ادرار جمعیت مبتلایان به این شکل بود: اشرشیاکولی (73/3 درصد)، پروتئوس (12/6 درصد)، کلبسیلا (9/4 درصد) انتروباکتر (3/1 درصد)، سیتروباکتر (0/8 درصد) و یرسینیا (0/8 درصد). در مجموع مقاومت آنتیبیوتیکی در بیماران 96/9% بود و میزان مقاومت میکروارگانیسمها به آنتیبیوتیکهای کشت شده آمپیسیلین (88/2 درصد)، آموکسیسیلین (86/6 درصد)، کوتریموکسازول (75/6 درصد) نیتروفورانتوئین (9/ 18 درصد)، نالیدیکسیک اسید (10/2 درصد)، سفیکسیم (4/7 درصد) سفتریاکسون (3/1 درصد)، جنتامایسین (11/8 درصد)، آمیکاسین (3/1 درصد)، سیپروفلوکساسین (4/7 درصد) بود (26). Mlugu و همکاران (2023) در مطالعه خود به این نتایج دست یافتند که تمام باکتریهای جداشده مقاومت بالایی (بیش از 85%) در برابر آمپیسیلین و کوتریموکسازول نشان دادند. در این مطالعه، 51/5% (۳۴ مورد از ۶۶) از ایکولیها، تولیدکننده بیوفیلم بودند و نسبت به باکتریهای غیرتولیدکننده بیوفیلم، مقاومت آنتیبیوتیکی نسبتاً بیشتری داشتند (22). کشت و حساسیت منظم باید به صورت روتین انجام شود تا اطلاعات مربوط به الگوهای حساسیت جمعآوری شود و در نتیجه مقاومت دارویی در مراکز درمانی کاهش یابد (23). در مطالعه ترابی و همکاران که در سال 1386 به بررسی مقاومت آنتیبیوتیکی ارگانیسمهای بیماریزای شایع در جمعیت کشت ادرار بیماران در بخشهای اطفال، نوزادان، زنان و اعصاب مرکز آموزشی، درمانی پرداختند. در قسمتهای اطفال، نوزادان، زنان و اعصاب بیمارستان ولیعصر (عج) کشت ادرار به شیوه نمونهگیری از کاتتر، کیسه ادراری یا میداستریم صورت گرفت و نتایج کشت ادرار و آنتیبیوگرام آنها جمعآوری گردید. در مجموع تعداد 118 کشت مثبت ادراری با آنتیبیوگرام آنها مورد بررسی قرار گرفت. فراوانترین میکروارگانیسم یافت شده در کشت ادرار نوزادان، کلبسیلا (44/5درصد) و سپس اشرشیاکولی (33/5 درصد) بود. شایعترین میکروب در بخش اطفال، اعصاب و زنان اشرشیاکولی بود که ترتیب فراوانی آنها 41، 73 و 46 درصد بود. مقاومت به آمپیسیلین (82/6 درصد) و سفیکسیم (73/6 درصد) در تمام بخشها و میکروبها گزارش شد. در تمام بخشها سیپروفلوکساسین مؤثرترین دارو برای میکروب اشرشیاکولی و کلبسیلا با کمترین میزان مقاومت (24/1 درصد) بود. سپس نیتروفورانتوئین، سفتریاکسون و آمیکایسین به ترتیب با مقاومت 4/41، 44/8 و 51/9 درصد در ردههای بعدی بودند (15). مطابق با مطالعه Frag و همکاران در سال 2025 در بیماران مبتلا به عفونت ادراری، سیپروفلوکساسین مؤثرترین آنتیبیوتیک در برابر همه گونههای باکتریایی بود. علتشناسی عفونت ادراری در سنین مختلف متفاوت بود. سیپروفلوکساسین یک داروی ایمن با حساسیت بهینه است که میتواند برای درمان باکتریهای گرم مثبت و گرم منفی استفاده شود (24). نتایج تحقیق علایی و همکاران نشان داد که گریه به هنگام دفع ادرار (سوزش ادراری) 58/9 درصد در کودکان 1 تا 3 سال بوی بد ادرار هنگام تعویض کهنه 54/7 درصد در کودکان زیر 12 ماه، تکرر ادرار 54/8 درصد در کودکان 3 تا 6 سال و سوزش هنگام ادرار کردن با 49/2 درصد در کودکان بالای 6 سال شایعترین شکایت بیماران بودند. از جهت تفاوتهای جنسی دخترها تقریباً چهار برابر پسرها مبتلا بودند که این اختلاف در گروه سنی 13 تا 36 ماه بسیار چشمگیرتر بود. مقاومت میکروارگانیسمها به آنتیبیوتیک به این شکل گزارش شد که آمپیسیلین با 78/9 درصد در رتبه اول، کوتریموکسازول با 66 درصد، سفالکسین با 62/8 درصد و سفازولین با 33/3 درصد مقاومت در رتبههای بعدی قرار داشتند (25). در مطالعه Noor و همکاران که در سال 2013 در بنگلادش با هدف بررسی شیوع و آنتیبیوگرام پروفوژنهای ادراری در کودکان با عفونتهای دستگاه ادراری پرداختند. در این مطالعه فراوانی مقاومت به دارو در E. coli ، Pseudomonas spp و Proteus spp مقایسه شد. بهطورکلی تحقیق حاضر بر لزوم غربالگری معمول مقاومت آنتیبیوتیکی برای تأثیر داروی مؤثر بر UTI تأکید کرده است (26). در مطالعه Edlin و همکاران که در سال 2013 به بررسی درصد مقاومت آنتیبیوتیکی عفونتهای ادراری کودکان پرداختند. در این تحقیق تعداد 25418 نمونه بیمار شناسایی شدند. E.coli شایعترین uropathogen بود اما لازم به ذکر است که شیوع E.coli در زنان (83 درصد) و در مردان (50 درصد) بود. گونههای رایج دیگر در میان مردان انتروکوکوس (17 درصد)، P. Mirabilis (11 درصد) و کلبسیلا (10 درصد) بود (27). در مطالعه Vazouras و همکاران در سال 2020 که به بررسی درمان آنتیبیوتیکی و مقاومت ضدمیکروبی در کودکان مبتلا به عفونت ادراری پرداختند. در جمعیت 459 بیمار شناسایی شده، آمیکاسین (31/2 درصد) شایعترین آنتیبیوتیک تجویز شده در این جمعیت است و به دنبال آن آموکسیسیلین / اسید کلاولانیک (17/4 درصد) و آمپیسیلین (13/5 درصد) بود. تری متوپریم/ سولفامتوکسازول (26/5 درصد) و آموکسیسیلین/ اسید کلاولانیک (12/2 درصد) ؛ میزان مقاومت کمتری برای سفالوسپورینهای نسل سوم (1/7 درصد)، نیتروفورانتوئین (3/3 درصد) ، سیپروفلوکساسین (1/4 درصد) و آمیکاسین (0/9 درصد) مشخص شد (28).
نتیجه گیری
با توجه به یافتههای این مطالعه، اشرشیاکلی شایعترین عامل عفونت ادراری در کودکان بستری بوده و مقاومت بالایی نسبت به آنتیبیوتیکهای رایج مانند آمپیسیلین، کوتریموکسازول و سفالکسین مشاهده شد. این نتایج بر اهمیت پایش الگوهای مقاومت آنتیبیوتیکی و بازبینی پروتکلهای درمانی تأکید دارد. همچنین، انجام بررسیهای میکروسکوپی و شیمیایی ادرار میتواند به تشخیص سریعتر و انتخاب درمان مناسب کمک کند. با توجه به روند رو به افزایش مقاومت آنتیبیوتیکی، مطالعات بیشتری برای تعیین راهکارهای مؤثر در مدیریت عفونتهای ادراری کودکان ضروری است.
سپاسگزاری
این مقاله بر اساس پایاننامه دوره دکتری عمومی پزشکی نویسنده اول نگارش شده است. نویسندگان لازم میدانند که از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران و از مسئولین بیمارستان های مورد مطالعه که در این تحقیق ما را یاری نمودند، تشکر و قدردانی کنند.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه آزاد واحد علوم پزشکی تهران تایید شده است (کد اخلاق: IR.IAU.TMU.REC.1399.500)
مشارکت نویسندگان
پریسا جلیلی و مرجان محمد نوری در ارائه ایده، پریسا جلیلی، مرجان محمد نوری در طراحی مطالعه، پریسا جلیلی در جمعآوری دادهها، پریسا شجاعی در تجزیه و تحلیل دادهها مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند.
عفونتهای دستگاه ادراری (Urinary Tract Infections; UTIs) در دوران کودکی شایع است و ممکن است عواقب نامطلوب قابلتوجهی بهخصوص برای کودکان خردسال داشته باشد. اهمیت عفونتهای ادراری نهتنها با فراوانی آنها، بلکه در دامنه شدت بالینی که ممکن است رخ دهد، از UTI تحتانی بدون علامت تا علائم خفیف یا متوسط تا باکتریمی و شوک سپتیک منعکس میشود. علاوه بر این، نشان داده شده است که عفونتهای ادراری همراه با تب در کودکان خردسال احتمال درگیری کلیه را افزایش میدهند و با افزایش خطر ناهنجاریهای نفرولوژیک زمینهای و در نتیجه اسکار کلیوی مرتبط هستند. درنظر گرفته میشود که اسکار کلیه باعث عوارض طولانیمدت (فشارخون، بیماری مزمن کلیوی، پرهاکلامپسی) میشود، اگرچه نشان داده شده است که بسیاری از این موارد ناشی از بیماری کلیوی ذاتی از قبل موجود است (1). بنابراین، واضح است که تشخیص دقیق و قابلاعتماد UTI در کودکان حیاتی است. تشخیص نادرست ممکن است باعث آسیب فوری یا طولانیمدت شود در حالیکه تشخیص بیش از حد، کودکان سالم را تحت درمان غیرضروری و آزمایشهای تشخیصی بالقوه تهاجمی قرار میدهد. شواهد نشان میدهد که در کودکان زیر دو سال، تظاهرات بالینی عفونتهای دستگاه ادراری غالباً غیراختصاصی بوده و علاوه بر این، آستانهٔ تعریفشده در بزرگسالان برای غلظت بالینی قابلتوجه باکتری در ادرار، قابلیت تعمیم به این گروه سنی را ندارد (2). عفونت ادراری تبدار در بین پسران و دختران 2 تا ۲۴ ماهه شایعتر است و در حدود 5 درصد از کودکان رخ میدهد (3). به نظر میرسد شیرخواران بالای دو ماه، در مقایسه با کودکان بزرگتر، دارای نرخ مشابه یا حتی بالاتری از عفونت ادراری همراه با تب (4/6% تا 7/5%) باشند. این میزان در شیرخواران با وزن کم هنگام تولد، بهویژه در پسران، میتواند تا حدود ۲۰% افزایش یابد. (4،5). در مطالعهای که بر روی کودکان مبتلا به سرطان همراه با تب و نوتروپنی انجام شد، شیوع عفونتهای دستگاه ادراری (UTI) 8/6% گزارش گردید. جالب اینکه هیچیک از این بیماران، با وجود میانگین سنی حدود ۸ سال و یا وجود باکتریمی همزمان، علائم بالینی مرتبط با دستگاه ادراری نشان ندادند. همچنین، میزان بروز UTI در این جمعیت تقریباً با شیوع باکتریمی همسان بود (6). عفونت ادراری در دختران با نرخ بالاتری نسبت به پسران در 8 سال اول زندگی رخ میدهد (به ترتیب 7 تا 8 درصد در مقابل 2 درصد)، اما عفونتهای ادراری بدون تب در دخترانیکه سن آنها بالای 3 سال است، شایعتر است (1). طبقهبندی تظاهرات بالینی عفونتهای دستگاه ادراری UTIsبر پایه محدودههای سنی به شرح زیر است: الف) نوزادی (Neonate) :از تولد تا پایان ۲۸ روزگی ب) شیرخوار (Infant) :از ۲۸ روزگی تا ۲ سالگی ج) کودک (Child): بیش از ۲ سال. UTI در نوزادان و کودکان خردسال غیراختصاصی است و با بزرگتر شدن کودک مشهودتر است. بنابراین، باید در هر نوزاد تبدار مشکوک بود تا زمانی که تایید شود، زیرا میتواند عوارضی مانند اوروسپسیس و اسکار کلیه را ایجاد کند. محل، اپیزود، علائم و عوامل پیچیده با گرفتن شرححال بیمار، که شامل سوالاتی در مورد عفونت اولیه یا مکرر، عفونتهای ادراری تبدار یا بدون تب، و ناهنجاریهای دستگاه ادراری است (یافتههای سونوگرافی قبل و/یا پس از تولد) شناسایی میشود (7). شایعترین علت UTI در تمام گروههای سنی اشریشیاکلی (65 تا 75 درصد) است. سایر عوامل عبارتاند از گونههای کلبسیلا، معمولاً کلبسیلا پنومونیه (23%)، پروتئوس میرابیلیس (7%)، سایر انتروباکتریاسه¬ها، گونههای انتروکوکوس، سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس (1% تا 4%) (8،9). استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس بهعنوان یکی از علل مهم عفونت ادراری در دختران نوجوان فعال شناخته شده است، اما نشان داده شده است که در دختران و پسران جوانتر نیز باعث عفونت ادراری علامتدار میشود. گونههای کاندیدا معمولاً در نوزادان نارس باعث عفونت ادراری میشوند، اما در مواردی نیز ممکن است مسئول عفونت در کودکان بزرگتر سالم باشند (10). تمیزکردن اندام تناسلی خارجی با آب و صابون قبل از نمونهگیری ادرار، آلودگی را بیشتر کاهش میدهد. این تکنیک جمعآوری فرصتطلبانه، برای کودکان آموزش دیده توالت قابلقبولتر است (11). معاینه بعد از خالی شدن ادرار برای کودکانی که توالت دارند ضروری است. سونوگرافی کلیه و مثانه میتواند اندازه، شکل و محل کلیه، بافت اکو پارانشیم کلیه، تکثیر و اتساع حالب، اوروپاتی انسدادی و ناهنجاریهای ساختاری مثانه را تشخیص دهد (12). نمونهگیری ادرار از طریق آسپیراسیون سوپراپوبیک (Suprapubic Aspiration; SPA) بهندرت انجام میشود؛ اما این روش برای پسران پوشکنشده و ختنهنشدهای که دهانه مجرای ادرار آنها قابلمشاهده نیست، و نیز نوزادان یا کودکانی که قادر به کاتتریزاسیون نیستند یا نمیتوانند نمونه میانی جریان بدون آلودگی فراهم کنند، اختصاص دارد (13). بررسی سیستماتیک اخیر و متاآنالیز شیوههای پیش تحلیلی که بر آلودگی و دقت کشت ادرار تأثیر میگذارند به این نتیجه رسیدند که برای کودکان، مشکلات روششناختی مربوط به حجم نمونه کوچک و ناهمگونی در آستانههای مثبت و ناتوانی در تولید ویژگی عملکرد گیرنده خلاصه سلسلهمراتبی Hierarchical Summary Receiver Operating Characteristic (HSROC) است. منحنیها تعیین روش جمعآوری غیرتهاجمی ادرار را که بیشترین دقت را برای تشخیص عفونت ادراری در کودکان با استفاده از این روش دارد، غیرممکن میسازد. بااینحال، مطالعات متعددی در طول سالیان متمادی، استفاده از کاتتریزاسیون مستقیم برای نوزادان و نمونهگیری ادرار میانی (midstream) یا نمونه تمیز بدون پاکسازی در کودکان بزرگتر را بهعنوان بهترین روشها برای بهدستآوردن نمونه ادرار مناسب جهت کشت، مورد تأیید قرار دادهاند. این روشها به دلیل کاهش آلودگی نمونه و افزایش دقت تشخیص عفونت ادراری، در عمل بالینی توصیه میشوند. نمونههای ادرار کیسهای، هرچند بهراحتی قابلجمعآوری هستند، از نظر کیفیت نمونه رضایتبخش نبوده و به دلیل نرخ بالای مثبت کاذب نسبت به نمونهگیری با کاتتر، استفاده از آنها بهشدت توصیه نمیشود. این امر میتواند منجر به انجام درمانها و بررسیهای غیرضروری و بالقوه مضر گردد. العریفی و همکاران مشاهده کردند که 2 درصد از نمونههای ادرار آلوده بهدستآمده با کشت کیسهای منجر به یک یا چند پیامد بالینی نامطلوب (در مقایسه با نمونههای بهدستآمده با کاتتر)، از جمله یادآوری غیرضروری، درمان غیرضروری، درمان طولانیمدت غیرضروری، بررسی رادیولوژیک غیرضروری و پذیرش غیرضروری در بیمارستان میشود. تنها مزیت این روش آن است که نمونه ادرار کیسهای منفی، که به کمک دیپاستیک و کشت بررسی میشود، میتواند بهطور مؤثر وجود عفونت ادراری را رد کند. مشکل اصلی آنجاست که پزشکان بهسختی قادر به نادیدهگرفتن نتایج «کشت مثبت» هنگام بازگشت نمونه هستند؛ بنابراین، چرخه مکرر درمان و بررسی آغاز میشود که غالباً فاقد توجیه منطقی میباشد (14). مطالعات نشان دادهاند که آزمایش ادرار، بهعنوان مکملی کلیدی برای کشت ادرار در تشخیص عفونتهای دستگاه ادراری در کودکان و بزرگسالان عمل میکند؛ چرا که ارزیابی التهاب از طریق پیوری، میتواند در تفکیک آلودگی یا کلونیزاسیون و باکتریوری بدون علامت از عفونت واقعی نقش مؤثری ایفا کند. Fairley و Barraclough نشان دادند که استفاده از سرعت دفع لکوسیت روشی بسیار تکرارپذیر، هرچند غیرعملی، است که بهوضوح بیماران مبتلا به عفونت بالینی را از بیماران غیرعفونی یا مبتلایان به باکتریوری بدون علامت متمایز میکند (21). درمان تجربـی بـا آنتیبیوتیکهای رایج مثل آمپیسیلین و آموکسیسیلین نیــز منجــر بــه ایجــاد مقاومــت و صــرف هزینــههــای بیشتر شده اسـت و در نتیجـه درمـان عفونـت سیـستم ادراری مشکل شده است. بهطورکلی، شـیوع بـالای عفونـت سیـستم ادراری، مــشکل بــودن تــشخیص بــالینی و آزمایــشگاهی، تنــوع تظــاهرات بــالینی آن در مقــاطع ســنی مختلــف و نیــز مقاومت در برابر آنتیبیوتیکها در مناطق و مطالعـات مختلف در سالهای اخیر باعث شده تـا عفونـت سیـستم ادراری از اهمیت ویژهای برخوردار باشد. در این مطالعه به بررسی نتایج آنتیبیوگرام در کشتهای ادرار کودکان 12-1 ساله مبتلا به عفونت ادراری بستری در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سال 1401-1400 پرداخته شد.
روش بررسی
در این مطالعه توصیفی مقطعی نمونه مطالعه شامل جمعیت کودکان 12-1 ساله که به عفونت ادراری دچار شدهاند و در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران طی سالهای 1401-1400 بستری شدهاند میباشد.
برای تعیین حجم نمونه با درنظرگرفتن اهداف مطالعه و نوع آن و با استناد به مطالعات طرهانی و همکاران (15) از نرمافزار G*Power استفاده شد (تنظیمات:Test family = χ² tests؛ statistical test =Goodness-of-fit: Contingency tables یا Test of independence بسته به طراحی). با در نظر گرفتن سطح معنیداری α = 0.05 و توان آزمون 0/80، و با فرض اندازهٔ اثر متوسط (w = 0.3 — بر اساس مطالعات قبلی و کنوانسیون کوهن ) حجم نمونهٔ لازم برای یک جدول با df = 1 حدود ۸۸ نفر محاسبه شد؛ بنابراین ۹۰ نفر در نمونه انتخاب شد تا کمابیش از توان مورد نظر اطمینان حاصل شود.
معیار ورود به مطالعه شامل:
1. مشخص بودن وکامل بودن اطلاعات افراد شرکتکننده
2. جمعیت کودکان گروه سنی 12-1 سال
3. گزارش مثبت بودن کشت ادرار
و معیارهای خروج از مطالعه، بیماریهای زمینهای و نقایص مرتبط با آن همچون سیستم دوپلکس هیدرونفروز مادرزادی، نقایص ایمنی، آژنزی یکطرفه کلیوی. اطلاعات دموگرافیک مرتبط با آنها و همچنین فاکتورهایی چون نوع میکروارگانیسمهای رشدیافته در نتایج کشت ادرار و همچنین داروهای آنتیبیوتیک دریافتی و نوع مقاومتهای آنتیبیوتیکی مشخص شده در نتایج آنتیبیوگرام و سابقه ابتلا و عدم ابتلا به عفونتهای سیستم ادراری آنها توسط پرسشنامه و پرونده بیماران جمعآوریشده و مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفت.
روش نمونه گیری ادرار: برای جمعآوری نمونههای ادرار از کودکان به روشهای استاندارد زیر اقدام شد: در کودکان همکار و کنترلشده، نمونهگیری از طریق ادرار میانی انجام شد. در کودکان کمتر همکار یا شیرخواران، از کیسههای ادراری استریل استفاده شد. از ظروف پلاستیکی که درب غیر قابل نفوذ نسبت به آب دارند و یکبار مصرف هستند استفاده کرده و پرینه و اطراف پیشابراه را با آب و صابون شسته و پس از آبکشی قسمت اول ادرار را دور ریخته و از قسمت میانی ادرار در ظرف استریل مخصوص، نمونه جمعآوری گردید.پس از جمع آوری ادرار، نمونه را به بخش میکروب شناسی انتقال داده تا کارشناس آزمایشگاه، کشت ادرار را بر روی محیطهای گرم مثبت (مانند بلاد آگار) و گرم منفی انجام دهد (مانند EMB Eosin Methylene Blue). کشت در عرض ۲ ساعت باید انجام شود. برای کشت ادرار از لوپ کالیبره شده استفاده شد که درآن حجم معینی از ادرار توسط لوپ پلاتینی و یا پلاستیکی یکبار مصرف برداشته شد. برای تعیین نوع باکتریها، ابتدا بررسیهای ماکروسکوپی و میکروسکوپی کلنیها انجام شد. سپس آزمایشهای بیوشیمیایی مانند: تست اکسیداز و کاتالاز، تست اندول، سیترات و متیل رد و آزمایشهای افتراقی دیگر متناسب با نوع باکتری احتمالی برای شناسایی نهایی باکتریها مورد استفاده قرار گرفت.
نحوه بررسی محیط کشت: ۱ـ تشخیص باکتری۲ـ تست آنتیبیوگرام مراحل تشخیص باکتری از لحاظ گرم مثبت و منفی بودن – اگر روی محیط کشت بلاد آگار باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد و روی EMB (Eosin Methylene Blue) رشد نکرده باشد، پس این موضوع نشان می دهد که باکتری گرم مثبت است – اگر در هر دو محیط کشت، باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد، به احتمال قوی گرم منفی است.– اگر باکتری بهصورت Mix در روی بلاد آگار رشد کرده باشد و روی EMB هم رشد کرده باشد، در این صورت مشخص نیست باکتری گرم مثبت است یا منفی، به همین دلیل باید آزمایش گرم را انجام داد.– در صورت مشاهده باکتریهای گرم منفی باید تستهای افتراقی مربوط به انتروباکتریاسه را انجام داد که شامل: محیط مک کانکی، محیط مانیتول سالت آگار، محیط سلنیت-F، محیط TSI Triple Sugar Iron agar و KIA Kligler Iron Agar، محیط سیمون سیترات، محیطSIM ulfide، Indole،Motility، تست MR-VP Methyl Red-Voges-Proskauer، محیط XLD Xylose Lysine Deoxycholate agar، محیط لیزین دکربوکسیلاز، محیط OF Oxidation-Fermentation، محیطSS Salmonella-Shigella agar، محیط بیسموت سولفیت آگار، تست اکسیداز، تست IMVIC، تست احیاء نیترات و تست اورهآز میباشد.– در صورت مشاهده باکتریهای گرم مثبت باید تستهای افتراقی مربوط به باکتریهای گرم مثبت را انجام داد. از جمله این تستها میتوان به تستهای کاتالاز، کوآگولاز،DNAase، حساسیت به باسیتراسین، نووبیوسین، اپتوچین، هیدرولیز هیپورات، هیدرولیز اسکولین، تست کمپ و تست مانیتول اشاره کرد. آنتیبیوگرام (Susceptibility testing) این تست به منظور ارزیابی حساسیت یا مقاومت باکتریهای پاتوژن جدا شده از محیطهای کشت ادراری، با استفاده از دیسکهای منتخب آنتیبیوتیکها و به روش استاندارد کیربی بایر (Kirby-Bauer). برای تشخیص دادن استافاورئوساز روش تشخیص همولیز در سطح کلنی استفاده شد. اکثر گونههای استافیلوکوکوس اورئوس بر روی محیط بلادآگار همولیز بتا تولید میکنند (همولیز کامل دارند). به این صورت که اطراف کلنی بیرنگ میشود.– باکتری سیتروباکتر و Ecoli بر روی محیط EMB، در حضور ائوزین متیلن بلو ایجاد جلای سبز فلزی مینمایند، که کلید تشخیصی نسبت به سایر باکتریهای رودهای میباشد.
تجزه و تحلیل آماری
جهت تحلیل دادهها از آزمون کای اسکوئر استفاده شد. نرمافزار مورد استفاده در این پژوهش SPSS version 16 بوده و ارزشP در این آزمونها کمتر از 0/05 در نظر گرفته شد.
نتایج
در این مطالعه، ۹۰ کودک ۱ تا ۱۲ ساله مبتلا به عفونت ادراری و بستری در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد تهران در سالهای ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۱ به منظور بررسی نتایج آنتیبیوگرام کشتهای ادرار، در چهار گروه سنی شامل ۳۰ نفر در گروه ۱ تا ۳ سال، ۱۱ نفر در گروه ۳ تا ۶ سال، ۲۲ نفر در گروه ۶ تا ۹ سال و ۲۷ نفر در گروه ۹ تا ۱۲ سال مورد بررسی قرار گرفتند. که میتوان نتیجه گرفت ارتباطی بین سن و مقاومت آنتیبیوتیکی در کشت ادرار کودکان دیده نمیشود (0/074 = P). تعداد 58 نفر دختر و تعداد 32 نفر پسر بودند بیشترین جمعیت دختران در گروه سنی یک تا سه سال بود که نسبت آن به پسران 4/7 برابر بود که باتوجهبه مقدار p در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت باتوجه به جنسیت تفاوت معناداری مشاهده نشد (0/061 = P). تعداد ۳۳ نفر مجدداً مبتلا شده بودند که در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی تفاوت معناداری مشاهده شد؛ بهطوریکه در افراد با سابقه ابتلا، مقاومت آنتیبیوتیکی افزایش مییابد (0/041 = P). باتوجه به نتایج، فراوانترین ارگانیسم جداشده، ااشرشیاکلی با 68% و پس از آن کلبسیلا با 85% پرتِئوس با 7/8%، انتروباکتر با 6/2%، استافیلوکوک ساپروفیتیکوس با 3/8%، کاندیدا 2/1% ، استافیلوکوک کوآگولاز منفی 2/1% ، کوکسی گرم مثبت با 1/3% است. فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% و سفالکسین با 65/2% است. بر اساس نتایج جدول 1 که فراوانی ارگانیسمهای یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران را نشان میدهد که باتوجه به نتایج بالا فراوانترین ارگانیسم جدا شده، ایکولای با 68% و پس از آن کلبسیلا با 8/5% پرتِئوس با 7/8%، انتروباکتر با 6/2%، استافیلوکوک ساپروفیتوکوس با 3/8%، کاندیدا 2/1%، استافیلوکوک کوآگولاز منفی 2/1%، کوکسیگرم مثبت با 1/3% است. بر اساس نتایج جدول 2 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران را نشان میدهد که باتوجهبه نتایج بالا فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% و سفالکسین با 65/2% است. طبق نتایج جدول 3 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران بر اساس سن نشان میدهد که تعداد 30 نفر در گروه سنی یک تا سه سال، 11 نفر در گروه سنی سه تا 6 سال و 22 نفر در گروه سنی 6 تا 9 سال، 27 نفر در گروه سنی 9 تا 12 سال قرار داشتند که میتوان نتیجه گرفت باتوجه به مقدار p در گروه آنتیبیوتیکی ارتباطی بین افزایش سن و مقاومت آنتیبیوتیکی در کشت ادرار کودکان دیده نمیشود. مطابق با نتایج جدول 4 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران بر اساس جنسیت نشان میدهد که تعداد 58 نفر دختر و تعداد 32 نفر پسر بودند بیشترین جمعیت دختران در گروه سنی یک تا سه سال بود که نسبت آن به پسران 4/7 برابر بود که باتوجه به مقدار p در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت باتوجه به جنسیت تفاوت معناداری مشاهده نشد.
بر اساس نتایج جدول 5 که فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران بر اساس سابقه عفونت را نشان میدهد که تعداد 33 نفر مجدد مبتلا شده بودند که باتوجهبه مقدار p در گروه مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت با توجه سابقه ابتلا در صورت وجود سابقه عفونت مقاومت آنتیبیوتیکی افزایش مییابد.
جدول 1: توزیع فراوانی ارگانیسمهای یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400
جدول 2: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400
جدول 3: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400 بر اساس سن
2χ test
جدول 4: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400 بر اساس جنسیت
2χtest
جدول 5: توزیع فراوانی مقاومت آنتیبیوتیکی یافت شده در کشت ادرار کودکان مبتلا به عفونت ادراری بستری شده در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران در سالهای 1401-1400 بر اساس سابقه عفونت
2χtest
بحث
در این مطالعه ما به بررسی آنتیبیوگرام در کشتهای ادرار کودکان 12-1 ساله مبتلا به عفونت ادراری بستری در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران 1401-1400 پرداختیم که فراوانترین ارگانیسم جدا شده، ااشرشیاکلی با 68% (جدول 1) و فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% و سفالکسین با 65/2% (جدول 2) بود. در گروه آنتیبیوتیکی ارتباطی بین افزایش سن و مقاومت آنتیبیوتیکی در کشت ادرار کودکان دیده نمیشود (جدول 3). همچنین بین مقاومت آنتیبیوتیکی متفاوت باتوجه به جنسیت تفاوت معناداری مشاهده نشد (جدول 4). البته با توجه سابقه ابتلا در صورت وجود سابقه عفونت مقاومت آنتیبیوتیکی افزایش مییابد. یکی از شایعترین عفونتها در تمام گروههای سنی عفونـت دسـتگاه ادراری است کـه در شرایط عـدم تشخیص و درمان بهموقع آن مـیتوانـد عـوارض شـدیدی را ایجاد نماید که از جمله آن میتوان اختلالات دستگاه ادراری، فشارخون، اورمی را نام برد که این عفونت در زنان حامله موجب زایمان زودرس و حتی سقط جنین میگردد (16). عفونت دستگاه ادراری 20 درصد کلیه مشاورههای پزشکی و 5/3 درصد ویزیتهای مرتبط با گروه سنی شیرخواران را در اورژانس تشکیل میدهد. شایعترین رنج سنی شروع این عفونت در سن 14 تا 18 ماهگی است و میزان بروز در کودکان 4-3 درصد است (17). عفونت سیستم ادراری از جمله بیماریهای شایع در جمعیت کودکان است. شانس ابتلا به عفونت سیـستم ادراری در پـسرها تقریباً 20 درصد و در دخترهـا 5 درصد اسـت. بیشترین میزان شـیوع ایـن بیماری در دخترها 2 تا 3 سالگی است و در پسرها در بیشتر موارد در سال اول زندگی رخ میدهد. در این مقطع سنی (یک سال اول زندگی)، بهویژه در سه ماه اول، عفونت سیستم ادراری در جمعیت پسران شایعتر از دختران است؛ اما در سایر مقاطع سنی، میزان ابتلا در دختران بیشتر از پسران میباشد (18). مصرف بیرویه آنتیبیوتیکها و تغییراتی کـه در سوشهای باکتریایی رخ میدهد موجب افزایش مقاومت باکتریهای مولـد عفونـت سیـستم ادراری شـده اسـت. بر اساس مطالعات صورتگرفته مقاومت دارویی در مناطق مختلف متفـاوت بوده و نسبت به کوتریموکسازول تا 75 درصد و آمپیسیلین تا 88 درصد رو به افزایش اسـت. حتـی برخـی سوشها از جمله کلبسیلا پنومونیـه در برابـر سیپروفلوکـساسین تـا 66 درصد و نـــسبت بـــه آمینوگلیکوزیـــدها (آمیکاســـین، کانامایسین و جنتامایسین) تا 70 درصد مقاوم شده اسـت. مقاومت دارویی نسبت بـه سفالکـسین 75 درصد و مقاومـت ااشرشیاکلی مولد پیلونفریت نـسبت بـه جنتامایـسین 13 درصد و نسبت به کوتریموکسازول 93 درصد است (1). در مطالعه مقدمنیا و همکاران فراوانی جنسی در دختران بیشتر از پسران بوده که این یافته همسو با مطالعه ماست و شایعترین باکتریهای پاتوژن به ترتیب شامل اشرشیاکولی (61/1 درصد)، انتروباکتر (15/7 درصد)، پروتئوس، استافیلوکوک و پسودوموناس بوده که در مطالعه ما ااشرشیاکلی با 68% و پس از آن کلبسیلا با 8/5% پرتِئوس با 7/8%، انتروباکتر با 6/2%، استافیلوکوک ساپروفیتوکوس با 3/8% بوده است و بر اساس نتایج این مطالعه، به آمپیسیلین و کوتریموکسازول به ترتیب 100 و 80 درصد مقاومت میکروبی ایجاد شده است که در مطالعه ما فراوانترین مقاومت دارویی آمپیسیلین با 73/2% و پس از آن کوتریموکسازول با 66% بوده است (19). در مطالعه طرهانی و همکاران نتایج کشت به این صورت بود که اشرشیاکولی (73/3 درصد)، پروتئوس (12/6 درصد)، کلبسیلا (9/4 درصد) انتروباکتر (3/1 درصد)، سیتروباکتر (0/8 درصد) و یرسینیا (80 درصد) درحالیکه در مطالعه ما ااشرشیاکلی با 68% و پس از آن کلبسیلا با 8/5% پرتِئوس با 7/8% ، انتروباکتر با 6/2% ، استافیلوکوک ساپروفیتیکوس با 3.8% بوده است. میزان مقاومت میکروارگانیسمها به آنتیبیوتیکهای کشت شده آمپیسیلین (88/2 درصد) ، آموکسیسیلین (86/6 درصد)، کوتریموکسازول (75/6 درصد) نیتروفورانتوئین (18/9 درصد)، نالیدیکسیک اسید (10/2 درصد)، سفیکسیم (4/7 درصد) سفتریاکسون (3/1 درصد)، جنتامایسین (11/8 درصد)، آمیکاسین (3/1 درصد)، سیپروفلوکساسین (4/7 درصد) بود درحالیکه در مطالعه ما آمپیسیلین 73% و کوتریموکسازول 66% و سفالکسین 65/2% بود (جدول 2) (15). بر اساس مطالعه معرفتی و قاضی سعیدی، شایعترین میکروارگانیسم بهدست آمده بر اساس نتایج کشت87 Ecoli مورد (86/1%) بوده است. کلبسیلا 4 مورد (3/9%)، استافیلوکوک 4 مورد (3/9%) انتروباکتر 4 مورد (2/9%) پروتئوس و استرپتوکوک هر کدام یک مورد و در یک نمونه نیز رشد همزمان چند میکروب با آنالیز فعال ادراری گزارش شد. بر اساس جنس نیز شایعترین میکروارگانیسم در دخترها %90 Ecoli سپس استافیلوکوک 4 مورد بوده است در پسرها نیز Ecoli با 17 مورد 68% شایعترین جرم مسول گزارش شده است (20). در مطالعه معرفتی و همکاران که در سال 1379 به سنجش نتایج کشت ادرار و آنتیبیوگرام جمعیت کودکان مبتلا به عفونت ادراری مراجعهکننده به آزمایشگاه بیمارستان امیرکبیر اراک در سال 1379 پرداختند. در این تحقیق نتایج کشت ادرار آنتیبیوگرام جمعیت 101 مورد کودک در رنج سنی 0 تا 12 سال مورد بررسی قرار گرفت. در تمامی موارد شمارش میکروارگانیسم بالای 100000 کشت مثبت تلقی گردید. در جمعیت کودکان دچارUTI، تعداد 76 مورد دختر (25 درصد) و تعداد 25 مورد پسر (24/7 درصد) بودند بر اساس نتایج کشت شایعترین میکروارگانیسم بهدستآمده Ecoli با تعداد 87 مورد (86/1 درصد) بوده است. استافیلوکوک 4 مورد (3/9 درصد)، کلبسیلا 4 مورد (3/9 درصد)، انتروباکتر 4 مورد (3/9 درصد) پروتئوس و استرپتوکوک هرکدام یک مورد و در یک نمونه نیز رشد همزمان چند میکروب با آنالیز فعال ادراری گزارش شد. همچنین گزارش شد که بر اساس جنس نیز شایعترین میکروارگانیسم در دخترها Ecoli با 90 درصد سپس استافیلوکوک 4 مورد بوده است در پسرها نیز Ecoli با 17 مورد شایعترین باکتری مسئول گزارش شده است (20). در مطالعه diriba و همکاران در سال 2025، ارتباط معنیداری بین عفونت ادراری (UTI) با زن بودن، داشتن سابقه قبلی عفونت ادراری و استفاده از آنتیبیوتیک بدون نسخه مشاهده شد. درمان عفونت ادراری باید براساس نتایج کشت ادرار و الگوهای حساسیت ضدمیکروبی تأیید و انجام شود. Firissa و همکاران در سال 2024 در تحقیق خود به این نتایج اشاره کردند که عفونتهای دستگاه ادراری عمدتاً توسط باکتریهای گرم منفی و عمدتاً در زنان ایجاد میشوند و اشریشیاکلی شایعترین جدایهها هستند. میزان مقاومت به کوتریموکسازول، آمپیسیلین، آگمنتین و سفتریاکسون بالا بود. کلرامفنیکل، آمیکاسین، ونکومایسین، مروپنم، سفوکسیتین و نیتروفورانتوئین بهعنوان داروهای ضدمیکروبی مناسب برای درمان تجربی عفونتهای پیچیده دستگاه ادراری در بخش اورژانس در نظر گرفته میشوند (21). در مطالعه مقدم نیا و همکاران که به بررسی میزان حساسیت باکتریهای مولد عفونت ادراری در کودکان نسبت به برخی آنتیبیوتیکهای موجود پرداختند. در این تحقیق که به شکل مقطعی بر روی نمونههای ادراری بیماران مشکوک به عفونت ادراری مراجعهکننده به بیمارستان تخصصی کودکان بابل انجام گردید. پس از آن بر روی نمونههای کشت مثبت، تست حساسیت میکروبی در برابر آنتیبیوتیکها انجام گرفت. در جمعیت 586 بیمار با گزارش کشت ادرار مثبت، فراوانی جنسی در دختران بیشتر از پسران بوده و شایعترین باکتریهای پاتوژن به ترتیب شامل اشرشیاکولی (61/1 درصد)، انتروباکتر (15/7 درصد)، پروتئوس، استافیلوکوک و پسودوموناس بوده و البته لازم به ذکر است که در نوزادان انتروباکتر شیوع بیشتری داشته (52/6 درصد) و اشرشیاکولی و پسودوموناس در درجهبندی مطرح بودند و این اختلاف در دو گروه معنیدار بود. بر اساس نتایج این مطالعه، به آمپیسیلین و کوتریموکسازول به ترتیب 100 و 80 درصد مقاومت میکروبی ایجاد شده است (19). بر اساس مطالعه طرهانی و همکاران، نتایج آزمایشگاهی، باکتریهای رشد کرده در کشت ادرار جمعیت مبتلایان به این شکل بود: اشرشیاکولی (73/3 درصد)، پروتئوس (12/6 درصد)، کلبسیلا (9/4 درصد) انتروباکتر (3/1 درصد)، سیتروباکتر (0/8 درصد) و یرسینیا (0/8 درصد). در مجموع مقاومت آنتیبیوتیکی در بیماران 96/9% بود و میزان مقاومت میکروارگانیسمها به آنتیبیوتیکهای کشت شده آمپیسیلین (88/2 درصد)، آموکسیسیلین (86/6 درصد)، کوتریموکسازول (75/6 درصد) نیتروفورانتوئین (9/ 18 درصد)، نالیدیکسیک اسید (10/2 درصد)، سفیکسیم (4/7 درصد) سفتریاکسون (3/1 درصد)، جنتامایسین (11/8 درصد)، آمیکاسین (3/1 درصد)، سیپروفلوکساسین (4/7 درصد) بود (26). Mlugu و همکاران (2023) در مطالعه خود به این نتایج دست یافتند که تمام باکتریهای جداشده مقاومت بالایی (بیش از 85%) در برابر آمپیسیلین و کوتریموکسازول نشان دادند. در این مطالعه، 51/5% (۳۴ مورد از ۶۶) از ایکولیها، تولیدکننده بیوفیلم بودند و نسبت به باکتریهای غیرتولیدکننده بیوفیلم، مقاومت آنتیبیوتیکی نسبتاً بیشتری داشتند (22). کشت و حساسیت منظم باید به صورت روتین انجام شود تا اطلاعات مربوط به الگوهای حساسیت جمعآوری شود و در نتیجه مقاومت دارویی در مراکز درمانی کاهش یابد (23). در مطالعه ترابی و همکاران که در سال 1386 به بررسی مقاومت آنتیبیوتیکی ارگانیسمهای بیماریزای شایع در جمعیت کشت ادرار بیماران در بخشهای اطفال، نوزادان، زنان و اعصاب مرکز آموزشی، درمانی پرداختند. در قسمتهای اطفال، نوزادان، زنان و اعصاب بیمارستان ولیعصر (عج) کشت ادرار به شیوه نمونهگیری از کاتتر، کیسه ادراری یا میداستریم صورت گرفت و نتایج کشت ادرار و آنتیبیوگرام آنها جمعآوری گردید. در مجموع تعداد 118 کشت مثبت ادراری با آنتیبیوگرام آنها مورد بررسی قرار گرفت. فراوانترین میکروارگانیسم یافت شده در کشت ادرار نوزادان، کلبسیلا (44/5درصد) و سپس اشرشیاکولی (33/5 درصد) بود. شایعترین میکروب در بخش اطفال، اعصاب و زنان اشرشیاکولی بود که ترتیب فراوانی آنها 41، 73 و 46 درصد بود. مقاومت به آمپیسیلین (82/6 درصد) و سفیکسیم (73/6 درصد) در تمام بخشها و میکروبها گزارش شد. در تمام بخشها سیپروفلوکساسین مؤثرترین دارو برای میکروب اشرشیاکولی و کلبسیلا با کمترین میزان مقاومت (24/1 درصد) بود. سپس نیتروفورانتوئین، سفتریاکسون و آمیکایسین به ترتیب با مقاومت 4/41، 44/8 و 51/9 درصد در ردههای بعدی بودند (15). مطابق با مطالعه Frag و همکاران در سال 2025 در بیماران مبتلا به عفونت ادراری، سیپروفلوکساسین مؤثرترین آنتیبیوتیک در برابر همه گونههای باکتریایی بود. علتشناسی عفونت ادراری در سنین مختلف متفاوت بود. سیپروفلوکساسین یک داروی ایمن با حساسیت بهینه است که میتواند برای درمان باکتریهای گرم مثبت و گرم منفی استفاده شود (24). نتایج تحقیق علایی و همکاران نشان داد که گریه به هنگام دفع ادرار (سوزش ادراری) 58/9 درصد در کودکان 1 تا 3 سال بوی بد ادرار هنگام تعویض کهنه 54/7 درصد در کودکان زیر 12 ماه، تکرر ادرار 54/8 درصد در کودکان 3 تا 6 سال و سوزش هنگام ادرار کردن با 49/2 درصد در کودکان بالای 6 سال شایعترین شکایت بیماران بودند. از جهت تفاوتهای جنسی دخترها تقریباً چهار برابر پسرها مبتلا بودند که این اختلاف در گروه سنی 13 تا 36 ماه بسیار چشمگیرتر بود. مقاومت میکروارگانیسمها به آنتیبیوتیک به این شکل گزارش شد که آمپیسیلین با 78/9 درصد در رتبه اول، کوتریموکسازول با 66 درصد، سفالکسین با 62/8 درصد و سفازولین با 33/3 درصد مقاومت در رتبههای بعدی قرار داشتند (25). در مطالعه Noor و همکاران که در سال 2013 در بنگلادش با هدف بررسی شیوع و آنتیبیوگرام پروفوژنهای ادراری در کودکان با عفونتهای دستگاه ادراری پرداختند. در این مطالعه فراوانی مقاومت به دارو در E. coli ، Pseudomonas spp و Proteus spp مقایسه شد. بهطورکلی تحقیق حاضر بر لزوم غربالگری معمول مقاومت آنتیبیوتیکی برای تأثیر داروی مؤثر بر UTI تأکید کرده است (26). در مطالعه Edlin و همکاران که در سال 2013 به بررسی درصد مقاومت آنتیبیوتیکی عفونتهای ادراری کودکان پرداختند. در این تحقیق تعداد 25418 نمونه بیمار شناسایی شدند. E.coli شایعترین uropathogen بود اما لازم به ذکر است که شیوع E.coli در زنان (83 درصد) و در مردان (50 درصد) بود. گونههای رایج دیگر در میان مردان انتروکوکوس (17 درصد)، P. Mirabilis (11 درصد) و کلبسیلا (10 درصد) بود (27). در مطالعه Vazouras و همکاران در سال 2020 که به بررسی درمان آنتیبیوتیکی و مقاومت ضدمیکروبی در کودکان مبتلا به عفونت ادراری پرداختند. در جمعیت 459 بیمار شناسایی شده، آمیکاسین (31/2 درصد) شایعترین آنتیبیوتیک تجویز شده در این جمعیت است و به دنبال آن آموکسیسیلین / اسید کلاولانیک (17/4 درصد) و آمپیسیلین (13/5 درصد) بود. تری متوپریم/ سولفامتوکسازول (26/5 درصد) و آموکسیسیلین/ اسید کلاولانیک (12/2 درصد) ؛ میزان مقاومت کمتری برای سفالوسپورینهای نسل سوم (1/7 درصد)، نیتروفورانتوئین (3/3 درصد) ، سیپروفلوکساسین (1/4 درصد) و آمیکاسین (0/9 درصد) مشخص شد (28).
نتیجه گیری
با توجه به یافتههای این مطالعه، اشرشیاکلی شایعترین عامل عفونت ادراری در کودکان بستری بوده و مقاومت بالایی نسبت به آنتیبیوتیکهای رایج مانند آمپیسیلین، کوتریموکسازول و سفالکسین مشاهده شد. این نتایج بر اهمیت پایش الگوهای مقاومت آنتیبیوتیکی و بازبینی پروتکلهای درمانی تأکید دارد. همچنین، انجام بررسیهای میکروسکوپی و شیمیایی ادرار میتواند به تشخیص سریعتر و انتخاب درمان مناسب کمک کند. با توجه به روند رو به افزایش مقاومت آنتیبیوتیکی، مطالعات بیشتری برای تعیین راهکارهای مؤثر در مدیریت عفونتهای ادراری کودکان ضروری است.
سپاسگزاری
این مقاله بر اساس پایاننامه دوره دکتری عمومی پزشکی نویسنده اول نگارش شده است. نویسندگان لازم میدانند که از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران و از مسئولین بیمارستان های مورد مطالعه که در این تحقیق ما را یاری نمودند، تشکر و قدردانی کنند.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه آزاد واحد علوم پزشکی تهران تایید شده است (کد اخلاق: IR.IAU.TMU.REC.1399.500)
مشارکت نویسندگان
پریسا جلیلی و مرجان محمد نوری در ارائه ایده، پریسا جلیلی، مرجان محمد نوری در طراحی مطالعه، پریسا جلیلی در جمعآوری دادهها، پریسا شجاعی در تجزیه و تحلیل دادهها مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند.
References:
1- Montini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile Urinary Tract Infections in Children. N Eng J Med 2011; 365(3): 239-50.
2- Doern CD, Richardson SE. Diagnosis of Urinary Tract Infections in Children. J Clin Microbiol 2016; 54(9): 2233-42.
3- Esmaeili M, Ghane F, Asadi N, Esmaeili M. Frequency of Urinary Tract Infection in Children with Febrile Convulsion. Medical J Mashhad University of Medical Sci 2015; 58(2): 106-11. [Persian]
4- Roberts KB, Pediatrics AAo. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement ond Management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2016; 138(6): e20163026.
5- Cataldi L, Zaffanello M, Gnarra M, Fanos V, Neonatology NNSGotISo. Urinary Tract Infection in the Newborn and the Infant: State of the Art. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 Suppl 3: 90-3.
6- Sandoval C, Sinaki B, Weiss R, Munoz J, Ozkaynak MF, Tugal O, et al. Urinary Tract Infections in Pediatric Oncology Patients with Fever and Neutropenia. Pediatric Hematol and Oncol 2012; 29(1): 68-72.
7- Alsaywid BS, Alyami FA, Alqarni N, Neel KF, Almaddah TO, Abdulhaq NM, et al. Urinary Tract Infection in Children: A Narrative Review of Clinical Practice Guidelines. Urol Ann 2023;15(2): 113-32.
8- Spahiu L, Hasbahta V. Most Frequent Causes of Urinary Tract Infections in Children. Med Arch 2010; 64(2): 88-90.
9- Nadeem NS, John A, Ali A, Fatima T, Saghir Z, Tasaddaq V. A Study of Urinary Tract Problems Usinig Ultrasound Imaging: Urinary Tract Problems Using Ultrasound Imaging. Pakistan BioMedical J 2023; 6(1): 14-7.
10- Djawadi B, Heidari N, Mohseni M. UTI Caused by Staphylococcus Saprophyticus. Urinary Tract Infections - New Insights. IntechOpen; 2023. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.110275.
11- Roy RR, Tonny RT, Sultana N, Al Mamun A, Jesmin T. A Contemporary Overview of Urinary Tract Infection (UTI) in Children. Paediatric Nephrology J Bangladesh 2022; 7(1): 19-28.
12- Agrawal R, Agrawal A, Jacson J. Urinary Tract Infection in Pediatric Patients–Recent Updates. Indian J Child Health 2023; 10(8): 98-102.
13- Kayak D, Tekin M, Konca C. Ultrasonography Results in First Urinary Tract Infection During Childhood: Which Age Group Should Be Screened? Indian J Pediatrics 2023; 90(7): 671-6.
14- Al-Orifi F, McGillivray D, Tange S, Kramer MS. Urine Culture from Bag Specimens in Young Children: Are the Risks Too High? J pediatr 2000; 137(2): 221-6.
15- Tarhani f, Kazemi ah. Evaluation of Antibiotic Resistance in Patients with Urinary Tract Infection , Khorramabad Madani Hospital 2001-2002. Yafte 2004; 5(2): 39-46.
16- Korbel L, Howell M, Spencer JD. The Clinical Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections in Children and Adolescents. Paediatrics and Int Child Health 2017; 37(4): 273-9.
17- Seyezadeh A, Tohidi MR, Sameni M, Seyedzadeh MS, Hookari S. Assessment of Parents' Awareness of Urinary Tract Infections (Utis) in Infants and Children and Related Demographic Factors: A Cross-SECTIONAL Study. Journal of Comprehensive Pediatrics 2021; 12(1): e107529.
18- Leung AK, Wong AH, Leung AA, Hon KL. Urinary Tract Infection in Children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2019; 13(1): 2-18.
19- Moghadam Nia A, Ghadimi R, Fatemi A. Sensitivity of Bacteria Involving Pediatric Urinary Tract Infection to Some Available Antibiotics. J Babol Univ Med Sci 1999; 1(2): 47-53.
20- Marefati S, Ghazisaeidi M. The Study of Results of Ueine Cultures and Antibiograms in Children with Urinary Tract Infection Referred to Laboratory of Amir-Kabir Hospital of Arak. J Arak Uni Med Sci 2000; 3(3): 44-8.
21- Firissa YB, Shelton D, Azazh A, Engida H, Kifle F, Debebe F. Prevalence and Antimicrobial Sensitivity Patterns of Uropathogens, In Tikur Anbessa Specialized Hospital Emergency Medicine Department Addis Ababa, Ethiopia. Infect Drug Resist 2024; 16: 1649-56.
22- Mlugu EM, Mohamedi JA, Sangeda RZ, Mwambete KD. Prevalence of Urinary Tract Infection and Antimicrobial Resistance Patterns of Uropathogens with Biofilm Forming Capacity among Outpatients in Morogoro, Tanzania: A Cross-Sectional Study. BMC Infect Dis 2023; 23(1): 660.
23- Alhomayani FK, Alazwari NM, Alshhrani MS, Alkhudaydi AS, Basaba AS, Alharthi TM, et al. The Prevalence of Multiple Drug Resistant Urinary Tract Infections. A Single-Centered, Observational Retrospective Study in King Abdulaziz Specialized Hospital, Taif, Saudi Arabia. Saudi Med J 2022; 43(8): 927-32.
24- Farag PF, Albulushi HO, Eskembaji MH, Habash MF, Malki MS, Albadrani MS, et al. Prevalence and Antibiotic Resistance Profile of UTI-Causing Uropathogenic Bacteria in Diabetics and Non-Diabetics at the Maternity and Children Hospital in Jeddah, Saudi Arabia. Front Microbiol 2024; 15: 1507505.
25- Alaei V, Salehzadeh F. The Clinical Manifestations and Antibiogram Results in Children with UTI. J Ardabil University of Medical Sci 2008; 8(3): 274-80.[Persian]
26- Noor AF, Shams F, Munshi SK, Hassan M, Noor R. Prevalence and Antibiogram Profile of Uropathogens Isolated from Hospital and Community Patients with Urinary Tract Infections in Dhaka City. J Bangladesh Academy of Sci 2013; 37(1): 57-63.
27- Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic Resistance Patterns of Outpatient Pediatric Urinary Tract Infections. J Urol 2013; 190(1): 222-7.
28- Vazouras K, Velali K, Tassiou I, Anastasiou-Katsiardani A, Athanasopoulou K, Barbouni A, et al. Antibiotic Treatment and Antimicrobial Resistance in Children with Urinary Tract Infections. J Global Antimicrobial Resistance 2020; 20: 4-10.
1- Montini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile Urinary Tract Infections in Children. N Eng J Med 2011; 365(3): 239-50.
2- Doern CD, Richardson SE. Diagnosis of Urinary Tract Infections in Children. J Clin Microbiol 2016; 54(9): 2233-42.
3- Esmaeili M, Ghane F, Asadi N, Esmaeili M. Frequency of Urinary Tract Infection in Children with Febrile Convulsion. Medical J Mashhad University of Medical Sci 2015; 58(2): 106-11. [Persian]
4- Roberts KB, Pediatrics AAo. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement ond Management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2016; 138(6): e20163026.
5- Cataldi L, Zaffanello M, Gnarra M, Fanos V, Neonatology NNSGotISo. Urinary Tract Infection in the Newborn and the Infant: State of the Art. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 Suppl 3: 90-3.
6- Sandoval C, Sinaki B, Weiss R, Munoz J, Ozkaynak MF, Tugal O, et al. Urinary Tract Infections in Pediatric Oncology Patients with Fever and Neutropenia. Pediatric Hematol and Oncol 2012; 29(1): 68-72.
7- Alsaywid BS, Alyami FA, Alqarni N, Neel KF, Almaddah TO, Abdulhaq NM, et al. Urinary Tract Infection in Children: A Narrative Review of Clinical Practice Guidelines. Urol Ann 2023;15(2): 113-32.
8- Spahiu L, Hasbahta V. Most Frequent Causes of Urinary Tract Infections in Children. Med Arch 2010; 64(2): 88-90.
9- Nadeem NS, John A, Ali A, Fatima T, Saghir Z, Tasaddaq V. A Study of Urinary Tract Problems Usinig Ultrasound Imaging: Urinary Tract Problems Using Ultrasound Imaging. Pakistan BioMedical J 2023; 6(1): 14-7.
10- Djawadi B, Heidari N, Mohseni M. UTI Caused by Staphylococcus Saprophyticus. Urinary Tract Infections - New Insights. IntechOpen; 2023. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.110275.
11- Roy RR, Tonny RT, Sultana N, Al Mamun A, Jesmin T. A Contemporary Overview of Urinary Tract Infection (UTI) in Children. Paediatric Nephrology J Bangladesh 2022; 7(1): 19-28.
12- Agrawal R, Agrawal A, Jacson J. Urinary Tract Infection in Pediatric Patients–Recent Updates. Indian J Child Health 2023; 10(8): 98-102.
13- Kayak D, Tekin M, Konca C. Ultrasonography Results in First Urinary Tract Infection During Childhood: Which Age Group Should Be Screened? Indian J Pediatrics 2023; 90(7): 671-6.
14- Al-Orifi F, McGillivray D, Tange S, Kramer MS. Urine Culture from Bag Specimens in Young Children: Are the Risks Too High? J pediatr 2000; 137(2): 221-6.
15- Tarhani f, Kazemi ah. Evaluation of Antibiotic Resistance in Patients with Urinary Tract Infection , Khorramabad Madani Hospital 2001-2002. Yafte 2004; 5(2): 39-46.
16- Korbel L, Howell M, Spencer JD. The Clinical Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections in Children and Adolescents. Paediatrics and Int Child Health 2017; 37(4): 273-9.
17- Seyezadeh A, Tohidi MR, Sameni M, Seyedzadeh MS, Hookari S. Assessment of Parents' Awareness of Urinary Tract Infections (Utis) in Infants and Children and Related Demographic Factors: A Cross-SECTIONAL Study. Journal of Comprehensive Pediatrics 2021; 12(1): e107529.
18- Leung AK, Wong AH, Leung AA, Hon KL. Urinary Tract Infection in Children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2019; 13(1): 2-18.
19- Moghadam Nia A, Ghadimi R, Fatemi A. Sensitivity of Bacteria Involving Pediatric Urinary Tract Infection to Some Available Antibiotics. J Babol Univ Med Sci 1999; 1(2): 47-53.
20- Marefati S, Ghazisaeidi M. The Study of Results of Ueine Cultures and Antibiograms in Children with Urinary Tract Infection Referred to Laboratory of Amir-Kabir Hospital of Arak. J Arak Uni Med Sci 2000; 3(3): 44-8.
21- Firissa YB, Shelton D, Azazh A, Engida H, Kifle F, Debebe F. Prevalence and Antimicrobial Sensitivity Patterns of Uropathogens, In Tikur Anbessa Specialized Hospital Emergency Medicine Department Addis Ababa, Ethiopia. Infect Drug Resist 2024; 16: 1649-56.
22- Mlugu EM, Mohamedi JA, Sangeda RZ, Mwambete KD. Prevalence of Urinary Tract Infection and Antimicrobial Resistance Patterns of Uropathogens with Biofilm Forming Capacity among Outpatients in Morogoro, Tanzania: A Cross-Sectional Study. BMC Infect Dis 2023; 23(1): 660.
23- Alhomayani FK, Alazwari NM, Alshhrani MS, Alkhudaydi AS, Basaba AS, Alharthi TM, et al. The Prevalence of Multiple Drug Resistant Urinary Tract Infections. A Single-Centered, Observational Retrospective Study in King Abdulaziz Specialized Hospital, Taif, Saudi Arabia. Saudi Med J 2022; 43(8): 927-32.
24- Farag PF, Albulushi HO, Eskembaji MH, Habash MF, Malki MS, Albadrani MS, et al. Prevalence and Antibiotic Resistance Profile of UTI-Causing Uropathogenic Bacteria in Diabetics and Non-Diabetics at the Maternity and Children Hospital in Jeddah, Saudi Arabia. Front Microbiol 2024; 15: 1507505.
25- Alaei V, Salehzadeh F. The Clinical Manifestations and Antibiogram Results in Children with UTI. J Ardabil University of Medical Sci 2008; 8(3): 274-80.[Persian]
26- Noor AF, Shams F, Munshi SK, Hassan M, Noor R. Prevalence and Antibiogram Profile of Uropathogens Isolated from Hospital and Community Patients with Urinary Tract Infections in Dhaka City. J Bangladesh Academy of Sci 2013; 37(1): 57-63.
27- Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, Copp HL. Antibiotic Resistance Patterns of Outpatient Pediatric Urinary Tract Infections. J Urol 2013; 190(1): 222-7.
28- Vazouras K, Velali K, Tassiou I, Anastasiou-Katsiardani A, Athanasopoulou K, Barbouni A, et al. Antibiotic Treatment and Antimicrobial Resistance in Children with Urinary Tract Infections. J Global Antimicrobial Resistance 2020; 20: 4-10.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
