ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
سرطان با تغییر شکل غیرطبیعی سلول‌ها و از دست رفتن تمایز سلولی مشخص می‌شود که موجب می‌شود سلول‌ها به‌طور غیرطبیعی تکثیر یافته و در محیط اطراف به رشد نامنظم خود ادامه دهند. در واقع سرطان یک بیماری با یک علت خاص نیست، بلکه به گروهی از بیماری‌ها با علائم، تظاهرات، درمان و پیش‌آگهی‌های مختلف اشاره دارد. مواجهه با سرطان به خودی خود می‌تواند به عنوان یک حادثه‌ تنش‌زا، جنبه‌های مختلف سلامت فرد بیمار از جمله سلامت جسمی، روانی و خانوادگی وی را به مخاطره بیندازد (1). پیش‌بینی‌های سازمان بهداشت جهانی برای دوره‌ 2018 تا 2040، 29/5 میلیون مورد جدید برای انواع سرطان در تمام سنین و هر دو جنس است (2). سرطان پستان شایع‌ترین سرطان و اولین علت مرگ ناشی از سرطان در زنان است (3). سرطان پستان، به‌نوعی سرطان گفته می‌شود که از بافت پستان آغاز می‌شود. علائم سرطان پستان می‌تواند یک توده در پستان، تغیر در شکل پستان، گودی پوست، ترشح مایع از نوک پستان، یا پوسته شدن قسمتی از پوست باشد (4). برای درمان سرطان پستان، روش¬های متعددی پیشنهاد شده است که تحت‌تأثیر عوامل مختلفی از جمله مرحله‌ تشخیص بیماری است (5). یکی از روش‌ها، جراحی است که بر دو نوع جراحی¬های نگهدارنده و جراحی¬های ماستکتومی‌شده تقسیم می‌شود. در جراحی‌های نگهدارنده هدف حفظ کامل پستان و برداشتن غده سرطانی است؛ بنابراین در این نوع جراحی با وجود ایجاد زخم در پستان، این زخم با گذشت زمان ناپدید می‌شود و کل پستان حفظ می‌‌شود. عمل جراحی ماستکتومی به عنوان یکی از شیوه‌های رایج در درمان سرطان پستان در بعضی موارد اجتناب‌ناپذیر است که منجر به تغییرات جسمی زیادی در بیماران می‌شود. تغییرات جسمی که تحت‌تأثیر جراحی ماستکتومی به‌وجود می‌آید، ممکن است شامل از دست دادن بخشی از بدن، بدشکلی و مواجهه با اعضای مصنوعی و یا محدودیت در توانایی‌های کارکردی باشد (6)؛ بنابراین می‌توان انتظار داشت که این بیماران پریشانی‌های روانی بسیاری را تجربه کنند. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که 18 درصد بیماران بعد از عمل ماستکتومی از افسردگی سطحی و پنج درصد از آنان از افسردگی اساسی رنج می¬برند. احتمال از دست دادن یک یا هر دو پستان مهم‌ترین چالش و نگرانی بیماران مبتلا به سرطان پستان است و کسانی‌که از طریق ماستکتومی درمان می‌شوند، بعد از جراحی با مشکلات زیادی در زمینه تصویر بدنی مواجه می‌شوند (7). به طور کلی مطالعات نشان داده‌اند که تشخیص و درمان سرطان پستان به زندگی روزمره زنان، به‌ویژه در رابطه با صمیمیت زناشویی، عملکرد جنسی، تصویر بدنی آنها آسیب می‌رساند (8). از این حیث، رنج روانی زنان فراتر از رنج خود بیماری است، زیرا در طول تاریخ و فرهنگ به بازنمایی‌ها و معانی منسوب به بیماری پیوند خورده و وارد ابعاد وجودی زنانه شده و بارها در روابط بین فردی و صمیمیت زناشویی زن دخالت می‌کند (9). وجود صمیمیت زناشویی در مورد زنان مبتلا به سرطان پستان بسیار مهم است؛ صمیمیت زناشویی یک مشخصه‌ کلیدی و مهم روابط زناشویی و از ویژگی‌های بارز یک ازدواج موفق به‌شمار می‌آید، این ویژگی به وجود تعامل بین همسران اشاره می‌کند. نبود یا کمبود آن یک شاخص آشفتگی در روابط زناشویی است (10). صمیمیت فرایندی تعاملی است و شامل مؤلفه‌هایی می‌شود که با یکدیگر ارتباط دارند. مرکز این فرایند، آگاهی، فهم، قبول همسر و همدلی برای درک احساسات و فهم دیدگاه بی‌همتای او از جهان است (11)؛ بنابراین مهم است که تأکید کنیم که یک رابطه زناشویی سالم می‌تواند به زنان کمک کند تا محیطی مساعد برای مواجهه با سرطان پستان فراهم کنند، زیرا هرگونه مراقبت و توجهی که از جانب فرزندان و شریک زندگی می‌شود بسیار سودمند است (12). مطالعات درباره درک سرطان پستان و پیامدهای آن بر زندگی روزمره نشان می‌دهد که سرطان پستان منجر به تغییرات قابل‌توجهی در زندگی زوجین می‌شود و حمایت متقابل برای مقابله بهتر با سرطان و به دنبال آن حمایت خانواده ضروری است (13). مهم است که تأکید شود زنانی که بدون شریک زندگی خود تشخیص سرطان پستان را دریافت می‌کنند، این سناریوی عدم حضور همسر در طول درمان حفظ می‌شود و شرایطی را تداوم می‌بخشد که در آن شوهر در تمام مراحل، از تشخیص تا پایان درمان، کنار گذاشته می‌شود. این وضعیت مانع از حمایت عاطفی زن می‌شود، زیرا شریک زندگی در فرایند سازگاری روانی با سرطان پستان نقش مهمی را ایفا می‌کند (14). بنابراین، مشارکت شریک جنسی در تمام مراحل بیماری، از تشخیص تا پایان درمان، بسیار مهم است، زیرا منجر به درک این فرایند می‌شود و به همسر بیمار این امکان را می‌دهد که در کاهش پیامدهای منفی سرطان پستان در حوزه‌های جنسی، روانی و اجتماعی مشارکت داشته باشد (15). فاش شدن تشخیص سرطان، اگرچه همیشه غیرمنتظره نیست، اما تجربه دشواری است که باعث احساس غم و اندوه عمیق می‌شود و هر یک از اعضای خانواده به شیوه‌های متفاوتی مانند ترس، اضطراب، شوک، غم و ناامنی ناشی از انگ بیماری سرطان به عنوان یک بیماری لاعلاج، واکنش نشان می‌دهند (16). فقدان پستان پس از جراحی ماستکتومی می‌تواند بر عزت نفس، روابط زناشویی آینده و شیردهی زنان جوان تأثیر گذارد و آنها را مستعد اضطراب، افسردگی، اعتمادبه‌نفس پایین و سایر احساسات منفی کند؛ در ماستکتومی، زنان برداشتن کامل پستان را تجربه می‌کنند و در نتیجه تغییر دائمی در ظاهرشان ایجاد می‌شود (17). در این راستا، سرطان پستان و درمان آن علاوه بر عوارض ناشی از بیماری، پیامدهای ناشی از برداشتن پستان را نیز به همراه دارد که اغلب منجر به مشکلاتی در ارتباط با عملکرد جنسی و تصویر بدن (BI) و صمیمیت زناشویی می‌شود (18). بنابراین، عمل ماستکتومی جدای از ایجاد تغییرات در نمای ظاهری بدن، باعث ایجاد تغییراتی در عملکرد جنسی می‌شوند، عملکرد جنسی شامل واکنش‌های فیزیولوژیکی است که فرد به دنبال تحریک جنسی نشان می¬دهد که به آن پاسخ جنسی گفته می‌شود این پاسخ¬ها بر چهار مرحله میل جنسی، انگیزش و ارگاسم و فرونشینی است (19). رابطه جنسی یک جنبه ضروری از زندگی بیماران سرطانی است. با این وجود، اختلال جنسی در میان کسانی که سرطان را تجربه می‌کنند، به دلیل رنج و نگرانی در مورد این بیماری بسیار شایع است (20). یقیناً از دست دادن کل پستان که یک اندام جنسی ثانویه است، باعث تغییرات روانی و شکایات جنسی مختلفی از جمله از دست دادن جذابیت و کاهش علاقه جنسی، هیجان و ارگاسم می‌شود (21). اگرچه مطالعاتی در مورد عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی در زنان مبتلا به سرطان پستان انجام شده است با این حال مکانیسم‌های مشخص کننده این رابطه جای بررسی دارد. یکی از عواملی که به‌نظر می¬رسد می¬تواند در این رابطه نقش داشته باشد، نگرانی از تصویر بدنی (BI) است. تصویر بدنی، یک ساختار روان‌شناختی درباره ادراکات، احساسات و نگرش‌هایی است که افراد نسبت به بدن خود دارند (22). تصویر بدن که عنصری اساسی از شخصیت و خودپنداره فرد است می‌تواند به منبعی برای هیجانات مثبت و منفی تبدیل شود و از این طریق بر زندگی روانی و نگرش فرد تأثیر بگذارد (23). در واقع چنانچه این تصویر مثبت باشد، سبب ایجاد حس ارزشمندی در فرد می¬شود و چنانچه شخص از این تصویر ناراضی باشد، منجر به تغییر در احساس خودارزشمندی در فرد می‌شود که این تغییر کارکردهای روزانه، روابط بین فردی و ارتباط جنسی و به تبع آن روابط زناشویی را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد (24). در سرطان پستان، درمان می‌تواند بر تصویر بدنی تأثیر بگذارد، زیرا از دست دادن یک عضو پر از نمادها و هویت برای فرد، پیامدهایی مانند نارضایتی از ظاهر، از دست دادن زنانگی و یکپارچگی بدن، بی‌میلی به نگاه برهنه به خود و همچنین احساس حقارت جنسی را به همراه دارد (25). البته در این زمینه مطالعاتی مانند پژوهش کونارا و همکاران در سال 2022 نیز بوده‌اند که نشان داده‌اند بیماران مبتلا به سرطان پستان که جراحی ماستکتومی انجام داده‌اند در مقایسه با بیمارانی که جراحی ماستکتومی نکرده‌اند، افسردگی و اضطراب کمتری داشته‌‌اند و از نظر تصویر بدنی نیز نوسان کمتر و پایین‌تری را نشان داده‌اند (7). هم‌چنین پژوهش نوبخت و همکاران در سال 1397 در یک تحقیق علی مقایسه‌ای نشان دادند که افراد ماستکتومی‌شده که داوطلب جراحی ترمیمی بودند، قبل و بعد از عمل زیبایی ترمیمی، آشفتگی هیجانی و اشتغال ذهنی بیشتری را نسبت به افراد ماستکتومی‌ شده در رابطه با نقص بدن خود تجربه می‌کنند و بیماران خواهان ترمیم فوری، آشفتگی بیشتری را در عملکرد سلامت روان، نقص هیجانی بیشتر درمورد تشخیص سرطان و سطوح بالاتری از اضطراب را گزارش می‌دهند که این یافته نشان می‌دهد که نگرش بیماران ماستکتومی‌شده نسبت بیماری و بدن خود متفاوت است و با گذشت زمان قابل تغییر است (26).
تاهیر و خان در یک پژوهش مشابه در سال 2021 در مورد عملکرد جنسی و صمیمیت زناشوییِ زنان دارای سرطان پستان نشان دادند که بین عملکرد جنسی بالا و صمیمیت زناشویی رابطه مثبت و معنادار و بین نارضایتی از تصویر بدنی با صمیمیت زناشویی رابطه منفی وجود داشت (27). بنابر آنچه گفته شد تصویر بدنی و تمایلات جنسی عوامل مهمی در صمیمیت زناشویی زنان مبتلا به سرطان پستان هستند و از آنجایی‌که مطالعات نشان داده که ماستکتومی امکان ایجاد اختلال در تصویر بدنی را فراهم می‌کند؛ بنابراین مطالعه عملکرد جنسی و تصویر بدنی پس از جراحی ماستکتومی و تأثیر آن بر صمیمیت زناشویی می‌تواند به درک نیاز متخصصان سلامت، به برنامه‌ریزی مراقبتی درمانی کمک کند. گرچه تحقیقات متعددی در زمینه کیفیت زندگی شخصی و زناشویی زنان مبتلا به سرطان پستان یافت می‌شود؛ اما مطالعه‌ای که بر عملکرد جنسی، تصویر بدنی و صمیمیت زناشویی آن‌ها بعد از ماستکتومی پستان در قالب یک مدل فرایندی متمرکز شود، وجود ندارد؛ بنابراین در این مطالعه هدف درک چگونگی تأثیر ماستکتومی بر عملکرد جنسی، تصویر بدنی و صمیمیت زناشویی است که در قالب یک مدل، نقش واسطه‌ای نگرانی از تصویر بدنی را در رابطه بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی زنان دارای سرطان پستان ماستکتومی‌ شده بررسی می‌کند و به دنبال پاسخگویی به این فرضیه است که تصویر بدنی در رابطه بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی زنان دارای سرطان پستان ماستکتومی‌شده، نقش واسطه‌ای دارد.
روش بررسی
پژوهش حاضر از لحاظ هدف، کاربردی است؛ روش پژوهش، توصیفی از نوع همبستگی است و مدل پژوهش با استفاده از تکنیک مدل‌یابی معادلات ساختاری آزمون شد. جامعه آماری پژوهش حاضر کلیه بیماران مبتلا به سرطان پستان ماستکتومی‌شده بود که لیست آنها در سال 1401 در بیمارستان‌ها و مراکز خیریه مربوط به سرطان شهر تهران وجود داشت. یکصدوچهل‌وپنج نفر از زنان ماستکتومی‌شده با روش نمونه‌‌گیری در دسترس در بیمارستان‌های امام حسین، میلاد، امام خمینی و چمران و همچنین برخی از مراکز خیریه مربوط به سرطان انتخاب شدند. نمونه‌گیری به این صورت بود که با مراجعه حضوری به این مراکز و بیمارستان‌ها و جلب همکاری مسئولین و شناسایی و دریافت شماره تماس بیماران مورد نظر پژوهش و بر اساس معیارهای موردنظر مطالعه، افراد نمونه انتخاب شدند. برای تعیین حجم نمونه با توجه به پژوهش کلین در سال 2023 در مورد حجم نمونه در الگویابی معادلات ساختاری، مبنی بر انتخاب 20-15 شرکت کننده به ازای هر مؤلفه، با توجه به وجود شش مؤلفه در عملکرد جنسی، دو مؤلفه در تصویر بدنی و یک مؤلفه در صمیمیت زناشویی حجم نمونه 135 نفر برآورد شد (28). برای تکمیل پرسش‌نامه‌ها از روش ارسال آنلاین استفاده شد با توجه به اینکه در پرسش‌نامه آنلاین، پاسخ به تمام گویه¬ها شرط لازم برای ورود به صفحات بعدی پرسش‌نامه و تکمیل فرایند پاسخگویی است؛ بنابراین با بررسی پرسش‌نامه‌ها و مطابقت آن‌ها با معیارهای مورد نظر مطالعه، روند ارسال پرسش‌نامه¬ها تا تأمین نمونه مورد نظر ادامه داشت که در نهایت 145 پرسش‌نامه تکمیل شده مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. ملاک‌های ورود عبارت بودند از: بازه سنی 30 تا 50 سال، حداقل تحصیلات دیپلم، متأهل بودن، گذشت حداقل سه سال از عمل ماستکتومی، رضایت آگاهانه افراد شرکت‌کننده در پژوهش، امکان استفاده از رایانه و یا تلفن همراه با اینترنت فعال و داشتن یکی از شبکه‌های اجتماعی مجازی برای ارسال لینک پرسش‌نامه. ملاک‌های خروج نیز عبارت بودند از: وجود معلولیت جسمی شدید و انجام شیمی‌درمانی در حین پژوهش. برای انجام پژوهش ابتدا مجوزهای لازم برای شروع پژوهش از دانشگاه دریافت شد و اقدامات لازم برای دریافت کد اخلاق انجام شد. نسخه آنلاین پرسش‌نامه‌ها در سایت پرس‌لاین تهیه شد و در ابتدای پرسش‌نامه توضیحاتی در مورد هدف تحقیق، شرایط شرکت و محرمانه ماندن اطلاعات توضیحاتی ارائه شد. بعد از این توضیحات سؤالات دموگرافیک و پرسش‌نامه‌ها قرار داشت؛ لینک پرسش‌نامه همراه با توضیحی کوتاه در شبکه‌های اجتماعی واتس‌اَپ، ایتا، بله و تلگرام برای بیماران ارسال شد تا نسبت به تکمیل آن اقدام کنند. از فروردین 1401 تا آبان 1401 جمع¬آوری داده¬ها به طول انجامید. لازم به ذکر است که تعداد 170 پرسش‌نامه برای افراد مورد نظر ارسال شد که از این تعداد، 145 نفر به پرسش‌نامه‌ها پاسخ دادند.
تجزیه و تحلیل داده‌ها
در نهایت بعد از دسترسی به حجم پرسش‌نامه‌های تکمیل شده مورد نظر، تحلیل داده‌ها با نرم‌افزارهای v‏ersion 16  SPSS و Amos نسخه 24 با استفاده از آزمون همبستگی پیرسون، آزمون تحلیل عاملی تأییدی و آزمون مدل‌یابی معادلات ساختاری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و در پایان نتایج حاصل از آن تفسیر و تبیین شد. جهت رعایت ملاحظات اخلاقی، شرکت‌کنندگان از آزادی عدم مشارکت در پژوهش برخوردار بوده و به آنها درباره اصول رازداری و محرمانه بودن اطمینان داده شد.
ابزارهای پژوهش
پرسش‌نامه صمیمیت زناشویی تامپسون و واکر؛   (MIS) Marital Intimacy Scale یک ابزار 17 سوالی است که برای سنجیدن مهر و صمیمیت توسط تامپسون و واکر در سال 1983 تنظیم شده است. این مقیاس جزئی از یک ابزار بزرگتر است که چندین بعد صمیمیت را در برمی‌گیرد، اما توسط تهیه¬کنندگان آن به‌صورت مقیاس مستقلی گزارش شده است. نمره آزمودنی در مقیاس صمیمیت از طریق جمع نمرات سؤالات و تقسیم آن بر عدد 17 حاصل می‌شود. دامنه نمرات بین یک تا هفت است و نمره بالاتر نشانه صمیمیت بیشتر است. واکر و تامپسون پایایی مقیاس را از طریق آلفای کرونباخ 0/91 تا 0/97 گزارش کرده‌اند و اعتمادی و همکاران ضریب آلفای کروناخ را 0/96 گزارش کرده‌‌اند؛ هم‌چنین، روایی همگرای آزمون از طریق اجرای همزمان با پرسش‌نامه صمیمیت باگاروزی 0/82 به‌دست آمد (29). پایایی این پرسش‌نامه توسط پژوهشگر با استفاده از آلفای کرونباخ 0/89 به‌دست آمد.
پرسش‌نامه شاخص عملکرد جنسی زنان؛  (FSFI) Female Sexual Function Index پرسش‌نامه عملکرد جنسی زنان توسط روزن و همکاران طراحی و اعتباریابی شده است، این پرسش‌نامه شامل 19 گویه بسته پاسخ بر اساس طیف پنج درجه‌ای لیکرت می‌باشد، این پرسش‌نامه عملکرد جنسی را در شش حیطه میل جنسی، برانگیختگی، لغزندگی، درد، ارگاسم و رضایت جنسی می‌سنجد. اعتبار پرسش‌نامه توسط روزن و همکاران به این صورت بود که ضریب اعتبار کلی آزمون با روش تنصیف و بازآزمایی به ترتیب 0/78 و 0/75، گزارش شده است. محمدی، حیدری و فقیه زاده در پژوهشی میزان پایایی مقیاس را 0/70 محاسبه کردند که نشانگر پایایی خوب این پرسش‌نامه است. پایایی این پرسش‌نامه توسط پژوهشگر با استفاده از آلفای کرونباخ 0/75 به‌دست آمد (30).
پرسش‌نامه نگرانی از تصویر بدن لیتلتون؛ (BICI)Body Image Concern Inventory این پرسش‌نامه توسط لیتلتون و همکاران با هدف ارزیابی نگرانی از ظاهر بدنی طراحی و تدوین شده است. این پرسش‌نامه دارای 19 ماده در دو خرده مقیاس نارضایتی - خجالت به خاطر ظاهر و عملکرد شخصی ضعیف به علت نگرانی از ظاهر است. این پرسش‌نامه در طیف لیکرت پنج‌درجه‌ای از هرگز این احساس را نداشته‌ام (یک) تا همیشه این احساس را دارم (پنج) درجه‌بندی می‌شود. نمره کل این پرسش‌نامه در دامنه 19 تا 95 متفاوت بوده و نمرات بالاتر نگرانی بیشتری از تصویر بدنی یا ظاهر فرد را نشان می‌دهد. لیتلتون و همکاران در مورد نمونه‌ای از دانشجویان دانشگاه پایایی این پرسش‌نامه را به روش آلفای کرونباخ 0/93 و همبستگی کل ماده‌ها را 0/32 تا 0/73 و ضریب روایی آن را از طریق همبستگی با مقیاس خود گزارشی اختلال بدریخت انگاری برابر 0/83 گزارش کرده‌اند (31). در ایران برای اولین بار بساک‌نژاد و غفاری در سال 1386 این پرسش‌نامه را ترجمه و در مورد گروهی از دانشجویان اجرا و آلفای کرونباخ آن را به ترتیب برای دانشجویان دختر و پسر و کل دانشجویان برابر 0/93، 0/95 و 0/95 گزارش کردند. در پژوهش حاضر پایایی پرسش‌نامه با روش همسانی درونی با استفاده از آلفای کرونباخ 0/86 به‌دست آمد (32).
نتایج
در پژوهش حاضر 145 بیمار ماسکتومی ‌شده شرکت داشتند که میانگین سن آن‌ها برابر با 45/47 سال با انحراف استاندارد 6/34 بود که جوان‌ترین شرکت‌کننده 30 سال و مسن‌ترین آن‌ها 50 سال داشت. جدول شماره یک به توصیف متغیرهای اصلی می‌پردازد. بررسی میانگین‌ها نشان داد میانگین عملکرد جنسی برابر 43/19، تصویر بدنی برابر با 31/89 و صمیمیت زناشویی برابر با 88/71 به‌دست آمد. مقایسه میانگین مؤلفه‌ها نشان داد در بین مؤلفه‌های عملکرد جنسی بالاترین میانگین را مؤلفه رطوبت با میانگین 8/83 دارد و کمترین میانگین را میل با میانگین 4/32 دارد. هم‌چنین در بین مؤلفه‌های تصویر بدنی بالاترین میانگین را مؤلفه نارضایتی و مخفی کردن نقایص 19/34 دارد و کمترین میانگین را تداخل در عملکرد اجتماعی با میانگین 12/54 دارد. بررسی مقادیر کجی و کشیدگی نشان داد با توجه به این که مقادیر کجی و هم‌چنین مقادیر کشیدگی تمامی متغیرها در دامنه 2+ تا 2- به‌دست‌آمده می‌توان نتیجه گرفت که تمامی متغیرها از توزیع نرمال یا نزدیک به نرمال برخوردارند و می‌توان از آزمون‌های پارامتریک مانند همبستگی پیرسون و مدل‌سازی معادلات ساختاری با نرم‌افزار ایموس استفاده کرد.
در جدول 2 با استفاده از آزمون همبستگی پیرسون به بررسی همبستگی بین متغیرهای پژوهش و همچنین بررسی روایی واگرا به روش فورنل و لارکر پرداخته شد.
نتایج جدول 2 نشان داد رابطه معنی‌داری بین عملکرد جنسی و تصویر بدنی با صمیمیت زناشویی وجود داشت (0.05>P). جهت رابطه عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی مثبت بود که نشان داد افزایش عملکرد جنسی با بهبود صمیمیت زناشویی همراه است. جهت رابطه نگرانی از تصویر بدنی با صمیمیت زناشویی، منفی بود که نشان داد افزایش نگرانی از تصویر بدنی با کاهش صمیمیت زناشویی همراه است. شدت همبستگی بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی برابر با 0/33 و شدت همبستگی بین نگرانی از تصویر بدنی و صمیمیت زناشویی برابر با 0/28- بدست آمد. بین متغیر مستقل عملکرد جنسی و متغیر میانجی تصویر بدنی رابطه‌ای مشاهده نشد (0.05P). شدت همبستگی دو متغیر عملکرد جنسی و تصویر بدنی که بر صمیمیت زناشویی تأثیر داشتند برابر با 0/05 بود که نشان از ارتباط ضعیف (کمتر از 0/70) بین دو متغیر موثر بر صمیمیت زناشویی داشت که بر این اساس می‌توان نتیجه گرفت که هم‌خطی بین متغیرهای مستقل وجود نداشت و شدت همبستگی متغیرهای موثر بر صمیمیت زناشویی مقدار مشکل‌سازی نبود و مفروضه عدم همخطی برقرار بود. مدل نظری پژوهش با استفاده از تکنیک مدل¬یابی معادلات ساختاری و با استفاده از نرم‌افزار ایموس آزمون شد. شکل شماره یک مدل تحقیق را در حالت ضرایب استاندارد نشان می‌دهد و در جدول شماره سه شاخص‌های برازش مدل آمده است. نکته مهمی که در تفسیر شاخص‌های برازش باید مورد توجه قرار گیرد این است که برازش مدل باید از طریق روش‌ها و معیارهای مختلف مورد ارزیابی قرار گیرد تا برازندگی آن از ابعاد مختلف بررسی شود. در مجموع با ارزیابی تمامی شاخص‌های برازش می‌توان استنباط کرد که شاخص¬های برازش به‌دست آمده در مجموع نشان از برازش قابل قبول و مناسب داده‌ها با مدل دارد و می‌توان برازش مدل را با توجه به شاخص‌های برازش به‌دست آمده قابل‌قبول دانست. هیچ کدام از شاخص‌های برازش مقدار ضعیفی ندارند، شاخص NFI و AGFA مقدار متوسطی دارند و شش شاخص دیگر مقدار مطلوبی دارند که بر این اساس می‌توان گفت مدل از برازش مناسبی برخوردار است. مطابق نتایج فرضیه اول پژوهش تأیید می‌شود. بررسی مقادیر ضریب تعیین نشان داد ضریب تعیین متغیر وابسته صمیمیت زناشویی برابر با 0/16 به دست آمد. بر این اساس متغیرهای مستقل و میانجی مدل (عملکرد جنسی و تصویر بدنی) توانستند 16 درصد از واریانس متغیر وابسته صمیمیت زناشویی را تبیین کنند.
در جدول 4 نتایج آزمون نقش میانجی‌گری آمده است. نقش میانجی به کمک روش بوت استراپینگ (برآورد خطای استاندارد) در نرم‌افزار ایموس تحلیل شد.
 
جدول 1: توصیف متغیرهای اصلی



جدول 2: ماتریس همبستگی پیرسون بین متغیرهای پژوهش و بررسی روایی واگرا به روش فورنل و لارک


توجه: 0/05 ≥ = p  *  و 0/01 ≥ = p **    





شکل 1: مدل تجربی پژوهش در حالت ضرایب مسیر استاندارد
شکل 1 بیانگر شدت تأثیر متغیرهای پنهان بر یکدیگر است. بررسی شدت همبستگی‌ها نشان می‌دهد که قوی‌ترین تأثیر در مدل مربوط به تأثیر عملکرد جنسی بر صمیمیت زناشویی با ضریب 0/30 بود. شاخص‌های برازش مدل در جدول 3 آمده است.
جدول 3: شاخص‌های برازش مدل پژوهش

جدول 4: نتایج آزمون میانجی‌گری تصویر بدنی در رابطه عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی به روش بوت استراپینگ


 

 
نتایج نشان داد که نقش میانجی‌گری تصویر بدنی در رابطه بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی تأیید نشد (0.05<P).
 
بحث
آزمون میانجی‌گری نشان داد که نقش میانجی‌گری تصویر بدنی در رابطه بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی تأیید نشد (0.05<P). مطابق نتایج تصویر بدنی نتوانست نقش واسطه‌ای در رابطه عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی ایفا کند (0.05<P). این نتیجه با یافته‌های تاهیر و خان در سال 2021، پژوهش یاراراگول و همکاران و مطالعۀ کاتودزی‌جیک و پاتوسکی که نشان دادند تصویر بدنی بر عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی تأثیر دارد ناهمسو است (27، 24، 18). هم‌چنین با پژوهش‌های کونارا و همکاران که نشان دادند بیماران ماستکتومی‌شده افسردگی، اضطراب و نوسان تصویر بدنی کمتری نسبت به بیمارانی که جراحی نکرده‌اند داشته‌اند، همسو می‌باشد (7). جهت تبیین عدم تأیید احتمالی نقش واسطه‌ای نگرانی از تصویر بدنی در رابطه بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی زنان مبتلا به سرطان پستان ماستکتومی‌شده می‌توان به تأثیر گذشت زمان بر آثار عمل ماستکتومی اشاره داشت. چنانچه نوبخت و همکاران نشان داده‌اند که با گذشت زمان، احساس نگرانی از جذابیت ظاهری، اشتغال فکری، استرس و پریشانی ناشی از نقص بدن بیماران ماستکتومی‌شده با افراد عادی که داوطلب جراحی زیبایی بودند تفاوتی نداشت (26). هم‌چنین یا پژوهش هارکورت در سال 2003 نیز که نشان داد بعد از گذشت یک سال از عمل ماستکتومی پستان، آشفتگی روانی بیماران کاهش می‌یابد؛ گذشت یک سال از عمل ماستکتومی، عملکرد جنسی، اضطراب، افسردگی و نگرانی از تصویر بدنی این بیماران بهبود پیدا می‌کند و تأثیر بیماری بر نقص بدنی به مرور کاهش می‌یابد و طی یک سال نارضایتی افراد ماستکتومی‌شده از شکل پستانشان کمتر می‌شود و آنچه دغدغه مهم آنان باقی می‌ماند تثبیت سلامتی و نیاز به حمایت اجتماعی و روانی است (33). تاهیر و خان در سال 2021 در مطالعه‌ای مشابه پژوهش حاضر دریافتند که تأثیر عملکرد جنسی بر تصویر بدنی مورد تأیید است، این احتمال وجود دارد که علت تفاوت در نتایج پژوهش حاضر با پژوهش آنها این مسئله باشد که در تحقیق آنها زنان ماستکتومی ‌شده در حال شیمی‌درمانی مورد بررسی قرار گرفتند در حالی‌که در پژوهش حاضر زنانی مشارکت داشتند که حداقل سه سال از عمل ماستکتومی آن‌ها گذشته بود و عملیات شیمی‌درمانی را سپری کرده بودند (27). چنانچه ذکر شد بعضی از مطالعات نشان‌دهنده تأثیر گذشت زمان بر تعدیل و کاهش نگرایی از تصویر بدن در زنان ماستکتومی ‌شده است (26، 7)؛ بنابراین می‌توان گفت تصویر بدنی شرکت کنندگان پژوهش حاضر بعد از گذشت سه سال از عمل و درمانشان تا حدی به حالت عادی برگشته و روی عملکرد جنسی و کیفیت زندگی آنان تأثیر قابل‌توجهی نداشته است. در تبیین دیگری می‌توان به این نکته اشاره داشت که هر چند تشخیص سرطان پستان در زنان، نگرانی‌های زیادی را در مورد تن¬انگاره آنان ایجاد می‌کند و تغییر در تصویر بدنی به دنبال ماستکتومی پستان یک امر اجتناب ناپذیر است و سلامت روان فرد را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد؛ اما در تحقیقات نشان داده شده است که هر چه سن افراد پایین‌تر باشد نگرانی بیشتری در مورد بدن خود تجربه می‌کنند (34). پس می¬توان گفت سن افراد در نگرش آنها نسبت به بدنشان عنصر مهمی است. مطالعات نشان داده‌اند که سال‌های اولیه زندگی و نوجوانی در چگونگی تصویر بدنی نقش مهمی دارد و اهمیت به تصویر بدنی در نوجوانی به بیشترین حد می‌رسد و با افزایش سن، اهمیت و تأکید بر تصویر بدنی کمتر می-شود. با توجه به اینکه میانگین سنی بیماران زن ماستکتومی‌شده مورد مطالعه در این پژوهش 45 سال است و این بیماران از تلاطم‌های هیجانی و دغدغه¬های رایج نوجوانی و جوانی در مورد شکل بدن عبور کرده¬اند و به ثبات نسبی رسیده¬اند و از طرفی مسئله سلامتی و ثبات آن اهمیت بیشتری پیدا می¬کند از این‌رو نقش واسطه¬ای تصویر بدنی در رابطه بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی تأیید نشد. با توجه به اینکه نقش واسطه‌ای نگرانی از تصویر بدنی به عنوان میانجی عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی در این بیماران تأیید نشد، به نظر می‌رسد که عوامل دیگری می‌تواند نقش میانجی در رابطه این دو متغیر را داشته باشد. به عنوان مثال مشکلات اقتصادی و سرخوردگی‌هایی که به خاطر هزینه‌های بالای درمان برای بیماران ایجاد می‌شود تا حدی که بسیاری از این بیماران از سطوح بالا یا متوسط جامعه به زیر خط فقر سقوط می‌کنند و اکثر قریب به اتفاق توان تأمین و ادامه درمان را ندارند؛ لذا استرس، اضطراب، خستگی‌های ناشی از اضافه کاری برای کسب درآمد و نگرانی‌های دیگری به بیماران و خانواده‌هایشان تحمیل می‌شود که بیمار از تصویر بدنی غافل شده و مدام به این مسئله فکر می‌کند که چگونه اولویت معیشت و هزینه‌های درمان تأمین شود. با توجه به عدم حمایت کافی بیمه‌ها، دولت و بخش‌های مربوط به درمان و حمایت بیماران و تورم و گرانی روزافزون دارو و هم‌چنین سایر هزینه‌های زندگی در ایران، به نظر می‌رسد نگرانی برای تأمین معاش و دارو مقدم بر نگرانی از تصویر بدنی است. در کشوری مانند ایران بیمار وقتی در شرایطی قرار می‌گیرد که ماهیانه چندین برابر درآمد را باید صرف هزینه‌های درمانی کند و فشارهای مالی زیادی را متحمل می‌شود، به نظر می‌رسد یکی از آخرین چیزهایی که به آن می‌پردازد، تصویر بدنی است. این پژوهش دارای محدودیت‌هایی بود اول دشواری دسترسی به بیماران و جلب رضایت آنان برای پرکردن پرسش‌نامه، به دلیل تابو بودن مسائل جنسی در فرهنگ ایرانی و اسلامی و همچنین نگرانی بیماران از افشای نظر واقعی‌شان نسبت به روابط جنسی با همسر؛ دوم به علت شیوع کرونا و نگرانی از ابتلا ایشان به کرونا به ناچار از اپلیکیشن‌های پیام‌رسان مانند واتس‌اپ و تلگرام برای ارسال پرسش‌نامه الکترونیک استفاده شد و در این رابطه مواجهه مستقیمی با بیماران وجود نداشت. نمونه پژوهش نیز محدودیت دیگر است که نمونه از بین برخی بیمارانی که قبلاً به برخی بیمارستان‌ها و همچنین خیریه‌های مربوط به سرطان برای تأمین هزینه دارو و درمان مراجعه کرده بودند به دست آمد که در تعمیم نتایج تحقیق به سایر بیماران در سطوح متفاوت درآمدی باید جانب احتیاط رعایت شود. در نهایت برخی متغیرهای دیگر که می‌توانست بر این موضوع تأثیرگذار باشد از جمله ماستکتومی هر دو پستان، ناسازگاری زناشویی از قبل از وقوع بیماری، ویژگی‌های شخصیتی در این پژوهش مورد توجه نبود که این عوامل می‌تواند بر نتایج مؤثر باشد؛ بنابراین با توجه به اینکه پژوهش، تنها بر زنان مبتلا به سرطان پستان ماستکتومی‌شده شهر تهران انجام شده است، پیشنهاد می‌شود برای فراهم‌سازی امکان تعمیم بیشتر، این پژوهش بر روی نمونه‌های متفاوت دیگر و مناطق جغرافیایی و فرهنگی دیگر نیز مورد بررسی قرار گیرد. پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی، عوامل مداخله‌گر مانند ماستکتومی هر دو پستان، ناسازگاری زناشویی قبل از بیماری، شرایط اجتماعی و اقتصادی و ویژگی‌های شخصیتی افراد نمونه بررسی یا کنترل گردد. پیشنهاد می¬گردد با توجه به محدودیت تحقیقات همبستگی، در پژوهش‌های آتی در یک پژوهش کیفی به تبیین دیدگاه زنان مبتلا به سرطان پستان ماستکتومی شده، از علل و آثار روان‌شناختی ماستکتومی پستان پرداخته شود. با توجه به یافته‌های پژوهش متخصصان سلامت روان می‌توانند برای آموزش ماهیت مسائل جنسی و عادی‌سازی این مسائل جنسی در این دوره، جهت بهبود صمیمیت زناشویی بهره ببرند. این یافته‌ها می‌توانند در یافتن و شناسایی عواملی که به صمیمیت بهتر در روابط زناشویی کمک می‌کنند، مفید باشند.
نتیجه‌گیری
در این پژوهش نقش واسطه‌ای نگرانی از تصویر بدنی در رابطه بین عملکرد جنسی و صمیمیت زناشویی زنان مبتلا به سرطان پستان ماستکتومی شده تأیید نشد، به نظر می‌رسد که عوامل دیگری می‌تواند نقش میانجی در رابطه این دو متغیر را داشته باشد. به عنوان مثال مشکلات اقتصادی و سرخوردگی‌هایی که به خاطر هزینه‌های بالای درمان برای بیماران ایجاد می‌شود تا حدی که بسیاری از این بیماران توان تأمین و ادامه درمان را ندارند؛ لذا استرس، اضطراب، خستگی‌های ناشی از اضافه کاری برای کسب درآمد و نگرانی‌های دیگری که به بیماران و خانواده‌هایشان تحمیل می‌شود احتمالا باعث می‌شود که این بیماران از تصویر بدنی غافل شده و مسئله کسب سلامت، تامین منابع مالی جهت هزینه‎های درمان و معیشت دغدغه مهم آن‌ها شوند.



 

سپاس‌گزاری
این پژوهش حاصل پایان‌نامه کارشناسی ارشد نویسنده اول می‌باشد و پژوهشگران این مقاله از تمامی زنان شرکت‌کننده در این مطالعه کمال تشکر و قدردانی را دارند.
حامی مالی: ندارد.

تعارض در منافع: وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه آزاد واحد تهران مرکز با کد اخلاق IR.IAU.CTB.REC.1401.076 تأیید شده است.
مشارکت نویسندگان
ماندانا نیکنام در ارائه ایده، و در طراحی مطالعه، معصومه حمزه‌راد در جمع‌آوری داده‌ها، و تجزیه و تحلیل داده‌ها و فاطمه امانی کلاریجانی در نگارش و تصحیح مقاله مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند.
 

References:
 
1-    Miles RC, Amornsiripanitch N, Scheel J. Inflammatory Breast Cancer in Accessory Abdominal Breast Tissue. Radiology Case Reports 2017; 12(4): 639-41.
2-    World Health Organization. Cancer Management. Geneva: WHO. 2021. Available at: https://www.who.int/cancer/en/. Accessed August 2, 2022.
3-    Burke EE, Kodumudi K, Ramamoorthi G, Czerniecki BJ. Vaccine Therapies for Breast Cancer. Surg Oncol Clin N Am 2019; 28(3): 353-67.
4-    Desreux JA. Breast Cancer Screening in Young Women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 230: 208-11.
5-    Izadi-Ajirlo A, Bahmani B, Ghanbari-Motlagh A. Effectiveness of Cognitive Behavioral Group Intervention on Body Image Improving and Increasing Self-Esteem in Women with Breast Cancer after Mastectomy. jrehab 2013; 13(4): 72-83 [Persian]
6-    Bai L, Arver B, Johansson H, Sandelin K, Wickman M, Brandberg Y. Body Image Problems in Women with and without Breast Cancer 6–20 Years after Bilateral Risk-Reducing Surgery–A Prospective Follow-Up Study. Breast 2019; 44: 120-7.
7-    Konara Mudiyanselage SP, Wu YL, Kukreti S, Chen CC, Lin CN, Tsai YT, et al. Dynamic Changes in Quality of Life, Psychological Status, and Body Image in Women Who Underwent a Mastectomy as Compared with Breast Reconstruction: An 8-Year Follow Up. Breast Cancer 2023; 30: 226-40.
8-    Barthakur MS, Sharma MP, Chaturvedi SK, Manjunath SK. Body Image and Sexuality in Women Survivors of Breast Cancer in India: Qualitative Findings. Indian J Palliat Care 2017; 23(1): 13-17.
9-    Silva LC. Breast Cancer and Psychological Suffering: Female-Related Aspects. Psicol Estud 2008; 13(2): 231-7.
10-    Lee H, Yoon HG. Body Change Stress, Sexual Function, and Marital Intimacy in Korean Patients with Breast Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy: A Cross-Sectional Study. Asia Pac J Oncol Nurs 2023; 10(5): 100228.
11-     Jesuorobo WO, Igbineweka MN. Coupling Sex and Emotional Expressiveness as Determinants of Marital Intimacy among Married Couples. International Journal of Applied Guidance and Counseling 2023; 4(1).
12-    Vale CC, Dias IC, Miranda KM. Breast Cancer: The Impact of Mastectomy on Women's Psyche. Mental 2017; 11(21): 527-45.
13-    Ferreira DD, Farago PM, Reis PE, Funghetto SS. Our Life after Breast Cancer: Perceptions and Repercussions from the Perspective of the Couple. Revista Brasileira de Enfermagem 2011; 64(3): 536-44.
14-    Finck C, Barradas S, Zenger M, Hinz A. Quality of Life in Breast Cancer Patients: Associations with Optimism and Social Support. International Journal of Clinical and Health Psychology 2018; 18(1): 27-34.
15-    Aygin D, Bozdemir H. Exposure to Violence in Breast Cancer Patients: Systematic Review. Breast Cancer 2019; 26: 29-38.
16-    Oliveski CC, Girardon-Perlini NM, Cogo SB, Cordeiro FR, Martins FC, Paz PP. Experience of Families Facing Cancer in Palliative Care. Texto Contexto 2021; 30.
17-    Yun W, Zhang J, Tang JH, Zhou ZM. Effects of Breast-Conserving Surgery and Modified Radical Mastectomy on Early Breast Cancer. Indian Journal of Pharmaceutical Sciences 2021: 169-73.
18-    Kołodziejczyk A, Pawłowski T. Negative Body Image in Breast Cancer Patients. Adv Clin Exp Med 2019; 28(8): 1137-42.
19-    Rostamkhani F, Ghamari M, Babakhani V, Merghati KE. The Effect of Acceptance and Commitment Therapy on Sexual Function in Postmenopausal Women. J Health Care 2020; 22(2): 102-3. [Persian]
20-    Lindau ST, Abramsohn EM, Matthews AC. A Manifesto on the Preservation of Sexual Function in Women and Girls with Cancer. Am J Obs Gynecol 2015; 213(2): 166-74.
21-    Elmas Ö, Çakmak GK, Bakkal BH. A Comparison Between Breast-Conserving Surgery and Modified Radical Mastectomy Concerning the Female Sexual Function in Breast Cancer Patients Under 50 Years of Age. Turk J Oncol 2020; 35(1): 26-30.
22-    Muzzatti B, Annunziata MA. Body Image Assessment in Oncology: An Update Review. Support Care Cancer 2017; 25: 1019-29.
23-    Geller S, Levy S, Ashkeloni S, Roeh B, Sbiet E, Avitsur R. Predictors of Psychological Distress in Women with Endometriosis: The Role of Multimorbidity, Body Image, and Self-Criticism. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(7): 3453.
24-    Yurdagül C, Kircaburun K, Emirtekin E, Wang P, Griffiths MD. Psychopathological Consequences Related to Problematic Instagram Use among Adolescents: The Mediating Role of Body Image Dissatisfaction and Moderating Role of Gender. Int J Ment Health Addiction 2021; 19: 1385-97.
25-    Koçan S, Gürsoy A. Body image of women with breast cancer after mastectomy: A qualitative eesearch. J Breast Health 2016; 12(4): 145-50.
26-    Lotfikashani F, Nobakht L, Khalili M, Sepahbodi K, Vaziri Y. Anxiety, Mental Obsession with Anxiety and Emotional Distress Related to Body Image in Cancer Patient Treated with Mastectomy, and Healthy Woman Volunteered for Breast Cosmetic Surgery. Thoughts and Behavior in Clinical Psychology 2018; 12(48): 7-16. [Persian]
27-    Tahir K, Khan N. Mediating Role of Body Image between Sexual Functioning and Marital Intimacy in Pakistani Women with Breast Cancer. Psycho‐Oncology 2021; 30(2): 260-6.
28-    Kline RB. Principles and Practice of Structural Equation Modeling. 5th ed. New york: Guilford publications; 2023: 16.  
29-    Etemadi O, Navabinezhad SH, Ahmadi A, Farzad V. A Study of the Efevtveness of Couple Therapy Base on Imago Relationship Therapy on Marital Intimacy in Esfahan. Counseling Research and Development 2006; 5(19): 22-9. [Persian]
30-    Mohammadi Kh, Heydari M, Faghihzadeh S. The Female Sexual Function Index (FSFI): validation of the Iranian version. Payesh 2008; 7(3). [Persian]
31-    Littleton HL, Axsom D, Pury CL. Development of the Body Image Concern Inventory. Behav Res Ther 2005; 43(2): 229-41.
32-    Basak Nejad S, Ghafari M. The Relationship between Body Dysmorphic Concern Psychological Disorders and among University Students. International Journal of Behavioral Sciences 2008; 1(2): 179-87.
33-    Harcourt KF, Hicks KL. Is there a Relationship between Case Volume and Survival in Breast Cancer? Am J Surg 2003; 185(5): 407-10.
34-    Baucom DH, Porter LS, Kirby JS, Gremore TM, Keefe FJ. Psychosocial Issues Confronting Young Women with Breast Cancer. Breast Dis 2006; 23(1): 103-13.