ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
دیابت ملیتوس Diabetes Mellitus ((DM یک بیماری متابولیک مزمن است که با کاهش یا فقدان ترشح انسولین و یا مقاومت به انسولین مرتبط است (1). و درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد (2). شیوع دیابت در سراسر جهان در حال افزایش است و انتظار می‌رود تا سال 2030 به 7/7 درصد برسد و 439 میلیون نفر از جمعیت عمومی را تحت تأثیر قرار بدهد (3). غربالگری، پیش‌آگهی، تشخیص و پایش دیابت از طریق آزمایش‌های خون و ادرار که این روزها معمولاً در آزمایشگاه‌ها مورداستفاده قرار می‌گیرند، مشکلاتی ازجمله محدودیت در تشخیص گلوکز در نمونه‌های ادرار در مراحل اولیه را دارا است (4). علاوه بر این، جمع‌آوری هر دو نمونه خون مویرگی و وریدی، روشی تهاجمی بوده، باعث احساس ناراحتی بیماران شده و از مراجعه مکرر به ‌منظور غربالگری این افراد، جلوگیری می‌کند (4،5). علاوه بر این، جمع‌آوری نمونه خون از بیماران مبتلا به دیابت با ایجاد اضطراب، درد و افزایش خطر عفونت و تاثیر بر کیفیت زندگی این بیماران، همراه می‌باشد (6). با توجه به مشکلات‌ و چالش‌های ذکر شده، نیاز به روش مناسب، معتبر و غیرتهاجمی برای جمع‌آوری نمونه خون به‌ویژه برای کودکان، ضروری به‌نظر می‌رسد (5). مطالعات قبلی استفاده از نمونه‌های بزاق را برای تخمین غلظت گلوکز پیشنهاد کرده‌اند (9-7). از آنجایی‌که دیابت باعث تغییرات متعددی در سیستم هورمونی، عروقی و عصبی می‌شود، تغییرات بعدی می‌تواند در بزاق منعکس شود (10،11). اخیراً، آزمایش‌های مبتنی بر بزاق برای نظارت بر بیماری‌های متابولیک مزمن مانند دیابت برجسته شده‌اند (12،13). ایمونوگلوبولین (IgA) A، آنتی‌بادی غالب در حفره دهانی است که با ممانعت از متابولیسم باکتری‌ها، نقش مهمی در پیشگیری از بیماری‌های عفونی در حفره دهان دارد (14). بنابراین، این آنتی‌بادی احتمالا بیماران مبتلا به دیابت را در برابر بیماری‌های مرتبط با دهان و دندان، محافظت می‌کند (15). استفاده از نمونه‌های بزاق فرصتی را برای بررسی وضعیت سلامت حفره دهان با اندازه‌گیری IgA فراهم می‌کند (16). سطح بالاتر IgA در بزاق ممکن است اثر دفاعی در برابر افزایش پوسیدگی در حفره دهان داشته باشد (17). مطالعات انجام‌ شده نتایج متفاوتی در مورد غلظت آنتی‌بادی IgA بزاقی در بیماران مبتلا به دیابت در مقایسه با بیماران غیر دیابتی و ارتباط آن با بیماری‌های مختلف را نشان داده است (21-18). براساس بررسی‌‌های انجام ‌گرفته، تاکنون مقایسه و ارتباط غلظت IgA سرم و بزاق و قند ناشتا در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 در جمعیت ایرانی مورد مطالعه قرار نگرفته است. هدف از این مطالعه ارزیابی سطوح IgA و گلوکز بزاق ناشتا را در مقایسه باIgA ،HBA1c  و گلوکز خون بین بیماران مبتلا به دیابت و غیر مبتلا به دیابت در یک جمعیت ایرانی می‌باشد.
روش بررسی
این مطالعه مقطعی تحلیلی در بیمارستان علامه بهلول گنابادی، شهرستان گناباد انجام شد. پس از کسب مجوز کمیته اخلاق منطقه‌ای دانشگاه علوم پزشکی گناباد، به همه شرکت‌کنندگان از محرمانه بودن هویت و اطلاعات، اطمینان داده شد. با توجه به مطالعه سونام و همکاران و با در نظر گرفتن توان آزمون 90 درصد و 0.01= α حداقل حجم نمونه برای هر گروه40 نفر محاسبه گردید (22). افراد مبتلا به دیابت براساس پرونده موجود در کلینیک دیابت و نتایج تست‌های آزمایشگاهی و افراد سالم براساس معیارهای مورد نظر با همسانی سن و جنس انتخاب شدند. در مجموع 100 مشارکت‌کننده 15 تا 58 ساله، برای جمع‌آوری نمونه برای این مطالعه انتخاب شدند. از افراد شرکت کننده در مطالعه 45 نفر مبتلا به دیابت نوع 2 و 31 نفر بیمار دیابت نوع 1 و 24 نفر به عنوان سالم غیر دیابتی از افراد مراجعه کننده به کلینیک که بنا به اظهار خود فاقد دیابت بودند، وارد مطالعه گردیدند.



پس از کسب رضایت آگاهانه کتبی و تایید اخلاقی، شرکت‌کنندگان اطلاعات دموگرافیک را تکمیل کردند. اطلاعات کافی در مورد روش انجام، خطرات و مزایای مشارکت در این امر برای همه شرکت‌کنندگان واجد شرایط ارائه شده است. معیارهای ورود شامل نداشتن سابقه بیماری‌های سیستمیک یا اختلالات موضعی در حفره دهان، عدم مصرف سیگار یا اعتیاد به مواد افیونی، عدم مصرف الکل و حداقل 2 سال تشخیص دیابت نوع 1 یا 2 است. معیارهای عدم ورود شامل بیماران با مصرف داروهای محرک یا کاهنده بزاق قبل از جمع‌آوری نمونه، و معیار‌های خروج شامل زنان باردار، بیماران با جراحی در حفره دهان یا بیماریهای مؤثر بر غدد بزاقی (به استثنای دیابت)، بیماران مخالف با فرایند‌های آزمایش، بودند. در شرایط استریل 2 میلی‌لیتر خون وریدی گرفته شد و در لوله استریل حاوی فلوراید (2/5 میلی‌گرم به ازای هر میلی‌لیتر) و اگزالات (3‌ میلی‌گرم به ازای هر میلی‌لیتر)، جمع‌آوری شد تا از گلیکولیز و لخته شدن نمونه‌های خون جلوگیری شود. برای جمع‌آوری نمونه سرم به منظور سنجش قند خون و IgA، نمونه خون با سرعت 3000 دور در دقیقه سانتریفیوژ شد. سرم جداسازی و تا زمان انجام آزمایش در 20- درجه سانتی‌گراد، نگهداری گردید. پنج میلی‌لیتر بزاق بدون تحریک (بزاق در حال استراحت) به روش تف کردن (Spitting) جمع‌آوری گردید (23،24)، بیماران در 90 دقیقه قبل از جمع‌آوری نمونه بزاق، هیچ گونه شستشوی دهان و دندان نداشته و در یک وضعیت راحت و نشسته، جمع‌آوری نمونه انجام گردید. علاوه بر این افراد شرکت کننده در مطالعه حداقل 2 ساعت قبل از نمونه‌گیری از نوشیدن یا خوردن منع شده بودند. به منظور کاهش ذرات بزاقی و ویسکوزیته، نمونه‌های بزاق سانتریفیوژ شدند (10000 دور در دقیقه به مدت 10 دقیقه) و بلافاصله نمونه‌ها برای تخمین سطح گلوکز بزاق، مورد آزمایش قرار گرفتند. برای بررسی میزان  IgA، مایع رویی در دمای 70- درجه سانتی‌گراد نگهداری شدند. اندازه‌گیری گلوکز سرمی و بزاقی با روش گلوکز اکسیداز/پراکسیداز (GOD-POD) Glucose oxidase/ peroxidase method (GOD-POD) (کیت تشخیص گلوکز به روش آنزیمی، ایران)، انجام گردید. جذب نوری نمونه‌ها در طول موج 546 نانومتر با اسپکتروفتومتر خوانده شد. برای سنجش میزان IgA بزاقی از روش ایمونودیفیوژن شعاعی یک طرفه استفاده گردید(8،25) و اندازه‌گیری آنتی‌بادی IgA سرمی با کیت الیزا (دیامترا، ایتالیا)، صورت گرفت. میزان HbA1c به منظور وضعیت کنترل قند خون در 3 ماه گذشته فرد مبتلا به دیابت است، مورد ارزیابی قرار گرفت.
تجزیه و تحلیل آماری
کلیه تجزیه و تحلیل‌های آماری با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS version 16  انجام شد تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از آزمون‌های اسپیرمن، کروسکال والیس و من ویتنی انجام شد. سطوح معناداری نتایج در سطح 0/05 در نظر گرفته شد.
نتایج
میانگین سنی مشارکت‌کنندگان مبتلا به دیابت در مقایسه با افراد غیر مبتلا به دیابت (34/61 در مقابل 35/16) بود. اکثر شرکت کنندگان زن (53 درصد) بودند. میانگین سطوح FBS، IgA و HBA1c در سرم، همچنین قند بزاق و IgA در جدول 1 نشان داده شده است (جدول 1). بر اساس نتایج به‌دست‌آمده از آزمون کروسکال والیس، تمامی متغیرها در سه گروه تفاوت معنی‌داری داشتند (جدول 2)؛ که مقدار IgA بزاق در افراد عادی به طور معنی داری کمتر از بیماران مبتلا به دیابت است. در مقایسه IgA سرم در بیماران مبتلا به دیابت بیشتر از افراد سالم بود.
 

جدول 1: مشخصات افراد شرکت‌کننده در مطالعه (میانگین سن، تعداد، HbA1c، IgA ،FBS سرم و قند و IgA بزاق




جدول 2: مقایسه FBS، HbA1c، IgA و قند بزاق، IgA بزاق، بین افراد دیابت نوع یک و دو و افراد کنترل
   

 
*  کروسکال-والیس

جدول 3: مقایسه FBS، HbA1c، IgA، قند بزاق، IgA بزاق بین افراد دیابت و کنترل

    
*من- ویتنی- نتایج آزمون Mann-Whitney نشان داد که تفاوت بین سه گروه بر اساس FBS، HbA1c، IgA، قند بزاق، IgA بزاق معنی‌دار است (جدول 3).

جدول 4: ارتباط بین قند بزاق و FBS، HbA1c، IgA، IgA بزاق در افراد دیابت و کنترل

 
#آزمون همبستگی    *اسپرومین
نتایج آزمون اسپیرمن نشان داد که قند بزاق در گروه کنترل تنها با میزان قند خون آن‌ها همبستگی معنی‌داری دارد، در حالی که در گروه مورد، قند بزاقی با تمامی پارامترهای زیر شامل FBS،HbA1c  و IgA بزاق همبستگی معنی‌داری داشتند. (جدول 4).
 
بحث
مطالعه ما رابطه معناداری بین گلوکز بزاق و FBS در افراد سالم و هم‌چنین ارتباط قابل توجه بین گلوکز بزاقی و HbA1c، FBS و IgA بزاقی در بیماران مبتلا به دیابت را نشان داد. نتایج مطالعه ناصری و همکاران نشان داد که میانگین سطح گلوکز بزاق در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو در مقایسه با افراد سالم، در شرایط ناشتا و غیر ناشتا به ترتیب 6/23 میلی‌گرم در دسی لیتر و 6/70 میلی گرم در دسی لیتر بود. علاوه بر این، سطح IgAترشحی در بیماران به طور معنی‌داری کمتر از گروه کنترل بود. علاوه بر این، تخمین تلفیقی ارتباط معنی‌داری را بین گلوکز سرم و بزاق در بیماران و گروه شاهد و بین گلوکز بزاق و هموگلوبین گلیکوزیله در بیماران نشان داد (26). همسو با مطالعه ما، در یک مطالعه توصیفی - مقطعی انجام شده توسط افرایم و همکاران میانگین گلوکز بزاق ناشتا، گلوکز سرم ناشتا و گلوکز خون کامل مویرگی ناشتا بین افراد مورد مطالعه به‌طور معنی‌داری بیشتر از افراد سالم بود. تفاوت معنی‌داری بین سطوح گلوکز بزاق ناشتا در مقابل گلوکز سرم ناشتا و گلوکز بزاق ناشتا در مقابل گلوکز خون کامل مویرگی ناشتا وجود داشت اما سطوح گلوکز سرمی ناشتا در مقابل گلوکز خون کامل مویرگی ناشتا در هر دو مورد و شاهد وجود نداشت. البته رابطه مثبت بین گلوکز بزاقی ناشتا و گلوکز سرمی ناشتا و گلوکز خون کامل مویرگی ناشتا  مشاهده شد (5). نتایج مطالعه توسط عبدالرحیم و همکاران نشان داد که بین قند خون پس از صرف غذا و گلوکز بزاق در گروه مبتلا به دیابت در مقایسه با گروه کنترل سالم ارتباط مثبت و معناداری وجود دارد (27). نتیجه این مطالعه با یافته‌های ما، همسو بود. هاریش و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که میانگین سطح گلوکز خون و بزاق در گروه با دیابت کنترل نشده بیشتر از گروه با دیابت کنترل نشده و افراد بدون دیابت بود. سطح HbA1c خون نیز در گروه کنترل نشده دیابت نوع 2 و پس از آن در گروه کنترل دیابتی و کنترل افزایش یافت. تفاوت معنی‌داری بین سطوح گلوکز خون و بزاق گروه شاهد و دیابت نوع دو بدون کنترل مشاهده شد. علاوه بر این، تفاوت در سطوح سرمی HbA1C در بین گروه های کنترل، دیابت نوع دو کنترل شده و دیابت نوع دو بدون کنترل نیز معنی‌دار بود (28). مشابه با هاریش و همکاران، نتایج ما نشان داد که گلوکز سرم و بزاق و همچنین HbA1C  در بیماران دیابتی در مقایسه با افراد سالم بالاتر است و قند بزاق تفاوت معنی‌داری با گلوکز سرم دارد. مطالعه انجام شده توسط لادگورتا و همکاران نشان داد که پارامترهای بیوشیمیایی خون و بزاق به‌طور مشخص بین دو گروه متفاوت بود، به نظر می‌رسد پارامترهای بزاق می‌تواند به عنوان جایگزین تشخیصی دیابت شیرین، برای پارامترهای خونی مورد استفاده قرار گیرد (7).
مشابه با نتایج ما، مطالعه توسط داهنیا و همکاران، افزایش سطح گلوکز بزاق ناشتا در بیماران مبتلا به دیابت در مقایسه با بیماران غیر مبتلا به دیابت نشان داده شد. علاوه بر این، ارتباط معنی‌داری بین گلوکز بزاق ناشتا و گلوکز سرم در بیماران مبتلا به دیابت و گروه شاهد مشاهده گردید (10). اما برخلاف مطالعه حاضر، مطالعه لیما و همکاران، نشان داد که گلوکز و IgA سرم به‌طور قابل‌توجهی در بیماران مبتلا به دیابت نسبت به گروه کنترل سالم بالاتر بود ولی هیچ ارتباط معنی‌داری بین سطح گلوکز خون و بزاق در هر دو گروه (دیابت و سالم) وجود نداشت (29). مطالعه آینده‌نگر انجام شده نشان داد که میزان IgA ترشحی در افراد مبتلا به دیابت نسبت به افراد کنترل سالم کمتر می باشد. نتایج نشان می‌دهد که سطوح کمتر  IgA ترشحی ممکن است با آسیب‌‌پذیری بیشتر افراد مبتلا به دیابت به عفونت ها همراه باشد (30). در مقابل، یافته ما نشان داد که IgA بزاق در افراد سالم در مقایسه با بیماران مبتلا به دیابت کمتر است، احتمالا IgA بیشتر در بیماران مبتلا به دیابت در مقابل برخی عوامل بیماری‌زای دهانی ایجاد شده است. ناهمسو با مطالعه حاضر، در مطالعه توسط یوپو و همکاران، هیچ ارتباطی در سطوح IgA  بزاق بین کودکان مبتلا به دیابت و سالم مشاهده نشد (31). یک دلیل احتمالی ممکن است تفاوت بین سن شرکت ‌کنندگان در دو مطالعه باشد. همچنین مطالعه وزیری و همکاران، تفاوت معنی‌داری در سطوح IgA و گلوکز بزاقی بین بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 و افراد کنترل، مشاهده نکردند (21). مطالعه ما نشان داد که سطح IgA بزاق در افراد عادی به‌‌طور قابل‌توجهی کمتر از بیماران مبتلا به دیابت است، در مقابل مطالعه باهیانا و همکاران نشان داد که مقدار IgA  بیشتری را در افراد نرمال در مقایسه با بیماران مبتلا به دیابت ، بیشتر بود (32). مشابه با مطالعه حاضر، مطالعات گیل و همکاران (33)، چتا و همکاران (34) و باهایا و همکاران (32)، میزان سرمی IgA در مقایسه با گروه کنترل، بیشتر بود و ارتباط معنی‌داری بین بیماران مبتلا به دیابت با گروه کنترل سالم، وجود داشت. علاوه بر این در مطالعه حاضر، بین قند بزاق و HBA1c خون نیز تفاوت معنی‌داری مشاهده گردید.
نتیجه‌گیری
نتایج حاصل از مطالعه حاضر نشان داد که تفاوت بین سه گروه (دیابت نوع اول، دیابت نوع دوم و گروه سالم) بر اساس قند خون ناشتا، HbA1c، ایمونوگلوبولین  A، قند بزاق، IgA بزاق معنی‌دار بود. همچنین در گروه مورد، پارامترهای FBS، HbA1c  و IgA بزاق با قند بزاق همبستگی معنی‌داری نشان دادند، در حالیکه در گروه کنترل فقط میزان قند بزاقی با میزان گلوکز سرم ارتباط معنی‌داری نشان داد. نتایج مطالعه نشان داد که IgA  سرمی و بزاقی در افراد کنترل نسبت به گروه مبتلا به دیابت به ترتیب کمتر و بیشتر بود. در افراد سالم قند بزاق می‌‌تواند به عنوان شاخص برای تعیین میزان قند خون ناشتا و هم‌چنین در بیماران مبتلا به دیابت قند بزاق می‌تواند برای پیش بینی‌ قند خون ناشتا،HbA1c  و IgA بزاق مورد استفاده قرار بگیرد. در مجموع، اندازه ‌گیری قند بزاق و IgA بزاق می‌‌تواند برای اهداف تشخیصی و پایش دیابت مفید باشد.
سپاس‌گزاری
نویسندگان و مجریان طرح مراتب تقدیر و تشکر خود را از تمام عزیزانی که در انجام این طرح، همکاری‌ها و مهربانی خود را از ما دریغ نکردند، تشکر می‌نماید.
حامی مالی: نویسندگان از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی گناباد به موجب حمایت مالی و معنوی در انجام این طرح کمال تقدیر و تشکر را دارند.
تعارض در منافع: وجود ندارد.

ملاحظات اخلاقی
این پژوهش توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گناباد (کد اخلاقی: IR.GMU.REC.1397.102 و کد پیشنهادی: 97/52) بررسی و تایید شد.
مشارکت نویسندگان
امیررضا نصیرزاده، رضا خرم‌مکان، جعفر حاجوی، در ارائه ایده، جعفر حاجوی، امیررضا نصیرزاده، سعید عرفان‌پور، در طراحی مطالعه، امیررضا نصیرزاده، رضا خرم‌مکان در جمع‌آوری داده‌ها، سعید عرفان‌پور و جعفر حاجوی در تجزیه و تحلیل داده‌ها مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند.
 
 

References:
 
1-    Petersmann A, Nauck M, Müller-Wieland D, Kerner W, Müller UA, Landgraf R, et al. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2018; 126(07): 406-10.
2-    Mozaffari HR, Sharifi R, Sadeghi M. Prevalence of Oral Lichen Planus in Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis Study. Acta Informatica Medica 2016; 24(6): 390-93.
3-    Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global Estimates of the Prevalence of Diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87(1): 4-14.
4-    Nathan DM. Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA 2015; 314(10): 1052-62.
5-    Ephraim RK, Anto EO, Acheampong E, Fondjo LA, Barnie RB, Sakyi SA, et al. Fasting Salivary Glucose Levels is Not a Better Measure for Identifying Diabetes Mellitus than Serum or Capillary Blood Glucose Levels: Comparison in a Ghanaian Population. Heliyon 2019; 5(3): e01286.
6-    Mascarenhas P, Fatela B, Barahona I. Effect of Diabetes Mellitus Type 2 on Salivary Glucose–A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. PloS one 2014; 9(7): e101706.
7-    Ladgotra A, Verma P, Raj SS. Estimation of Salivary and Serum Biomarkers in Diabetic and Non Diabetic Patients-A Comparative Study. J Clin Diagn Res: JCDR 2016; 10(6): ZC56-61.
8-    Lakshmi PD, Sridevi E, Sankar AS, Kumar MM, Sridhar M, Sujatha B. Diagnostic Perspective of Saliva in Insulin Dependent Diabetes Mellitus Children: An in Vivo Study. Contemporary Clinical Dentistry 2015; 6(4): 443-47.
9-    Smriti K, Pai KM, Ravindranath V, Gadicherla S, Pentapati KC. Salivary Glucose as a Diagnostic Marker for Diabetes Mellitus. Diabetes Sci Technol 2016; 10(4): 991-92.
10-    Dhanya M, Hegde S. Salivary Glucose as a Diagnostic Tool in Type II Diabetes Mellitus: A Case-Control Study. Niger J Clin Pract 2016; 19(4): 486-90.
11-    Prathibha K, Johnson P, Ganesh M, Subhashini AS. Evaluation of Salivary Profile among Adult Type 2 Diabetes Mellitus Patients in South India. J Clin Diagn Res: JCDR 2013; 7(8): 1592-5.
12-    Pfaffe T, Cooper-White J, Beyerlein P, Kostner K, Punyadeera C. Diagnostic Potential of Saliva: Current State and Future Applications. Clin Chem 2011; 57(5): 675-87.
13-    Rathnayake N, Åkerman S, Klinge B, Lundegren N, Jansson H, Tryselius Y, et al. Salivary Biomarkers for Detection of Systemic Diseases. PloS one 2013; 8(4): e61356.
14-    Kakoei S, Hosseini B, Haghdoost A-A, Sanjari M, Gholamhosseinian A, Afshar VF. Evaluation of Salivary Secretory Immunoglobulin a Levels in Diabetic Patients and Association with Oral and Dental Manifestations. Sultan Qaboos Univ Med J 2015; 15(4): e507.
15-    Branco-de-Almeida LS, Alves CMC, Lopes FF, Pereira AdFV, Guerra RNM, Pereira ALA. Salivary Iga and Periodontal Treatment Needs in Diabetic Patients. Braz Oral Res 2011; 25(6): 550-5.
16-    Sardari F, Tahmasbi A, Ghanbarzadegan A. Salivary Iga Concentration in Diabetic Patients Compared to Healthy Controls. Dental hypotheses. 2015; 6(2): 60-4.
17-    Tagelsir A, Cauwels R, van Aken S, Vanobbergen J, Martens LC. Dental Caries and Dental Care Level (Restorative Index) in Children with Diabetes Mellitus Type 1. International Journal of Paediatric Dentistry 2011; 21(1): 13-22.
18-    Bonamico M, Nenna R, Luparia R, Perricone C, Montuori M, Lucantoni F, et al. Radioimmunological Detection of Anti‐Transglutaminase Autoantibodies in Human Saliva: A Useful Test to Monitor Coeliac Disease Follow‐Up. Alimentary pharmacology & therapeutics 2008; 28(3): 364-70.
19-    Yap G, Sil BK, Ng LC. Use of Saliva for Early Dengue Diagnosis. Plos Neglected Tropical Diseases 2011; 5(5).
20-    Mohiti-Ardekani A, Hasan Karbassi M, Mohiti-Ardekani J, Akhondinasab F, Haji Mirza Mohammad M. Evaluation of Salivary Iga in Diabetic and Non-Diabetic Patients: A Case-Control Study. Iranian Journal of Diabetes and Obesity 2012; 4(4): 167-71.
21-    Vaziri PB, Vahedi M, Mortazavi H, Abdollahzadeh S, Hajilooi M. Evaluation of Salivary Glucose, Iga and Flow Rate in Diabetic Patients: A Case-Control Study. J Dent (Tehran) 2010; 7(1): 13-8.
22-    Bhalla S, Karadwal A, Roy S, Dahiya V. A Comparative Study on Glucose Levels in Serum and Saliva of Patients with Diabetes Mellitus and Healthy Individuals at Mullana Area. Integrated Research Advances 2017; 4(2): 57-60.
23-    Lee J, Garon E, Wong D. Salivary Diagnostics. Orthodontics & Craniofacial Research 2009; 12(3): 206-11.
24-    Rantonen P. Salivary Flow and Composition in Healthy and Diseased Adults: Helsingin Yliopisto; 2003.    
25-     Mancini G, Carbonara At, Heremans J. Immunochemical Quantitation of Antigens by Single Radial Immunodiffusion. immunochemistry1965; 2(3): 235-IN6.
26-    Naseri R, Mozaffari HR, Ramezani M, Sadeghi M. Effect of Diabetes Mellitus Type 2 on Salivary Glucose, Immunoglobulin A, Total Protein, and Amylase Levels in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case–Control Studies. Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences 2018; 23(1): 89.
27-    Abd-Elraheem SE, Mansour HH. Salivary Changes in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Metab Syndr  2017; 11 Suppl 2: S637-S41.
28-    Harish S, Shantaram M. A Comparative and Correlative Study between Blood and Salivary Glucose with Blood Hba1c in Type 2 Diabetes. Int J Pharm Sci Res 2019; 10(1): 401-6.
29-    Lima-Aragão MVV, de Oliveira-Junior JdJ, Maciel MCG, Silva LA, do Nascimento FRF, Guerra RNM. Salivary Profile in Diabetic Patients: Biochemical and Immunological Evaluation. BMC Research Notes 2016; 9: 1-7.
30-    Oikawa J, Ukawa S, Ohira H, Kawamura T, Wakai K, Ando M, et al. Diabetes Mellitus Is Associated with Low Secretion Rates of Immunoglobulin a in Saliva. Journal Epidemiol 2015; 25(7): 470-4.
31-    Uppu K, Sahana S, Madu GP, Vasa AA, Nalluri S, Raghavendra KJ. Estimation of Salivary Glucose, Calcium, Phosphorus, Alkaline Phosphatase, and Immunoglobulin a among Diabetic and Nondiabetic Children: A Case-Control Study. Int J Clin Pediatric Dent 2018; 11(2): 71-8.
32-    Bhuyan SK, Mody R, Bhuyan R. Estimation and Comparison of Serum and Salivary Iga Levels in Controlled, Uncontrolled Diabetics and Normal Individuals. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology 2011; 23(4): 548-53.
33-    Gill CW, Stephen Bush W, Burleigh WM, Cooke-Gomes D. Elevation of Iga Levels in the Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetic Patient. Diabetes Care 1981; 4(6): 636-9.
34-    Cheţa D, Mihăescu S, Mihalache N. Immunoglobulin a in Diabetics. Medecine Interne 1982; 20(1): 15-7.