ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
پرستاران به‌عنوان بزرگترین گروه ارائه‌دهنده مراقبت، به دلیل ماهیت حرفه‌ای خود به‌طور مداوم با چالش‌های اخلاقی مواجه می‌باشند. رعایت اخلاق در پرستاری برای افزایش کیفیت مراقبت‌ها ضروری است، زیرا اصول اخلاقی نقش مهمی در ارتقاء استانداردها و کیفیت مراقبت پرستاری ایفا می‌کنند (1،2). مسئله اخلاق در مراقبت و پژوهش در محیط‌های کاری حساس مانند بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بیش از سایر بخش‌ها مورد توجه قرار دارد (3). ماهیت کار در این بخش‌ها، شامل مراقبت از بیماران بدحال، وجود تنش‌ها و استرس‌های محیطی، استفاده از دستگاه‌های حمایتی و طولانی شدن فرآیند حیات، مشکلات و مسائل اخلاقی مهمی را در تصمیم‌گیری‌های پرستاری به‌دنبال دارد (4). این شرایط زمینه‌ساز بروز تعارضات اخلاقی (Ethical Conflict) و افزایش حساسیت‌های اخلاقی (Moral Sensitivity)  در پرستاران ICU است. تعارض اخلاقی زمانی رخ می‌دهد که پرستاران نتوانند بر اساس وجدان و اعتقادات شخصی کار نمایند، که این امر منجر به احساس گناه، غم، ناامیدی و ناتوانی شده و بر فرایند مراقبت اثر منفی می‌گذارد (5). اخلاق در پژوهش یکی از ابعاد کلیدی اخلاق حرفه‌ای است که نقش مهمی در ارتقاء مراقبت‌های پرستاری دارد(5). پژوهشگر در این مسیر، موظف به رعایت اصول مهمی نظیر رازداری، حفاظت از اسرار، احترام به اصل استقلال، اصل سودمندی و حفظ منافع بیمار و همراهان است (7،6). بیانیه اخلاقی بلمونت (1979) نیز با تأکید بر اصول سودمندی، عدالت و احترام به استقلال فردی، نقش مهمی در حفاظت از شرکت‌کنندگان در مطالعات دارد (8). از آنجایی‌که بخش عمده‌ای از پژوهش‌های پرستاری در ICU در مرحله بحرانی بستری انجام می‌شود (9)، شرایط بحرانی بیماران و محدودیت آگاهی آنان، این محیط را به یکی از بخش‌های چالش‌برانگیز برای انجام پژوهش تبدیل می‌کند (10). این شرایط در کنار تنش‌های شغلی، موجب افزایش تعارضات و پریشانی‌های اخلاقی در امر پژوهش می‌گردد (11). چالش‌هایی نظیر عدم وجود رضایت آگاهانه، نیاز به قیم آگاه و تصمیم‌گیری در شرایط استرس‌زا، اصل استقلال فردی را در این بخش تهدید می‌کند (12). برای کاهش این تعارضات، مطالعات بر لزوم پیروی از منشور حقوق بیمار تأکید دارند؛ رعایت این اصول در اجرای پژوهش، علاوه بر کاهش تعارضات اخلاقی، موجب ارتقاء استانداردهای مراقبتی نیز می‌شود (13). با این وجود، اکثر پرستاران ICU اطلاعات کمی در خصوص اخلاق در پژوهش دارند، که این خود زمینه‌ساز بروز چالش‌هاست (4). لذا، از آنجا که مطالعات محدودی در خصوص چالش‌های اخلاقی پژوهش در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه انجام شده است، این مطالعه مروری با هدف بررسی چالش‌های اخلاقی پژوهش در پرستاری بخش مراقبت‌های ویژه انجام شد (14).
روش بررسی
این مطالعه با روش مرور نظام‌مند انجام شد. جستجو در پایگاه‌های اطلاعاتی داخلی (MagIran، SID، Civilica ) و بین‌المللی (PubMed، Science Direct، Scopus،(  Google Scholar  انجام گرفت. در جستجوی فارسی، از کلید واژه‌های اخلاق در پژوهش، دیسترس اخلاقی، پریشانی اخلاقی، حساسیت اخلاقی، چالش اخلاقی، تعارض اخلاقی، بخش مراقبت ویژه، بیمار بستری در بخش ویژه، بیمار درحال احتضار و واژه‌های مترادف آن‌ها استفاده شد. همچنین، جستجوی انگلیسی با کلید واژه‌های "Ethics in research"، "Moral challenge"، "Moral sensitivity"، "Moral distress"، "Ethical decision making"، "Ethical Dilemma" و مشابه‌سازی آن با عبارت‌های MeSH/Emtree در پایگاه‌های بین‌المللی صورت پذیرفت. این مقالات در بازه زمانی ژوئن تا سپتامبر ۲۰۲۱ جمع‌آوری گردیدند. معیار ورود مقالات شامل موارد زیر بود: 1. کلیه مقالات منتشرشده (کمی، کیفی، مروری) درخصوص اخلاق درپژوهش و مسائل اخلاقی در بخش مراقبت‌های ویژه بود. 2. وجود کلمات کلیدی یا معادل آن‌ها در عنوان یا چکیده. 3. مقالات به زبان فارسی و انگلیسی. معیار خروج از مطالعه، شامل موارد زیر بود: 1. هم‌پوشانی برخی از پایگاه¬ها و نمایه شدن همزمان یک مقاله در چند پایگاه، تعدادی از عناوین تکراری حذف شدند. 2. حذف مقالاتی که مرتبط با اهداف نبودند پس از غربالگری اولیه، بررسی عناوین و چکیده. لازم به ذکر است در استراتژی جستجوی مقالات در این پژوهش هیچ محدودیتی از نظر روش مطالعه مقالات در نظر گرفته نشد، در حقیقت هم مطالعات کیفی و هم مطالعات کمی وارد پژوهش شدند، تا پژوهشگر بتواند از مقالات بیشتری استفاده نماید. همچنین در تمامی مراحل پژوهش و نگارش، محقق شرط اخلاق در پژوهش و حفظ امانت و صداقت در رفرنس¬دهی از مقالات مورد استفاده را در این مطالعه رعایت نمود. برای انتخاب مقالات مرتبط و با کیفیت، از ابزار غربالگری "چک لیست پریزما" استفاده شد (نمودار1). در جستجوی انجام شده براساس استراتژی جستجو 227 مقاله از پایگاه‌های اطلاعاتی و جستجوی دستی به‌دست آمد. 97 مقاله به علت تکراری بودن در پایگاه‌های نمایه شده حذف شدند.130 مقاله باقی‌مانده، چکیده آن براساس معیارهای ورود شامل اصیل بودن مقاله (مقاله پژوهشی، کمی، کیفی، مروری) و هدف مطالعه مورد بررسی قرار گرفت. 68 مقاله بعد از بررسی چکیده حذف شد. 62 مقاله باقی‌مانده به‌صورت کامل مورد بررسی قرار گرفت. 45 مقاله در این مرحله حذف شد. از مقاله باقی مانده بعد بررسی کیفی 5 مقاله دیگر حذف شد. 12 مقاله در این پژوهش استفاده شدند.
 




نمودار1: چارت مروی بر متون مطالعه براساس چک لیست پریزما
 
نتایج
از 12 مقاله مورد استفاده در این پژوهش 5 مقاله در ارتباط با چالش‌های اخلاق، 6 مقاله در ارتباط با چالش فرایند اجرای پژوهش و 4 مقاله در ارتباط با چالش‌های مربوط به ویژگی‌های پژوهشگر بود. در مطالعات مورد بررسی 9 مطالعه مروری (%76‌)، 3 مطالعه کیفی (18%) و 1 مطالعه توصیفی مقطعی (6%) مطالعه توصیفی مقطعی بود. جدول 1 نتایج مرور مقالات  را نشان می‌دهد. بر اساس این جدول چالش‌های اخلاقی در 3 طبقه اصلی (کرامت انسانی، فرآیند اجرا، ویژگی‌های فردی پژوهشگر) نشان داد. چالش‌های مرتبط با کرامت انسانی شامل 2 زیرطبقه (اخذ رضایت اخلاقی، استقلال در تصمیم گیری)، چالش مرتبط با فرآیند اجرایی پژوهش از 2 زیر طبقه‌ (تضاد با رعایت اصل سودمندی، چالش‌های کمبود نمونه) و چالش مرتبط با ویژگی‌های پژوهشگر از 2 زیرطبقه (چالش‌های مرتبط با روحیات پژوهشگر، زمان‌بر بودن فرآیند پژوهش) تشکیل شد.
چالش‌های کرامت انسانی: کرامت انسانی در مراقبت از بیمار مفهوم مهمی در اخلاق بالینی است که تعاریف مختلفی در ادبیات موجود دارد. کرامت انسانی جوهر مراقبت از بیمار را تشکیل می‌دهد، یک مفهوم مبتنی بر ارزش و انسان‌گرایانه است و مبتنی بر احترام به یکپارچگی انسانها و عقاید آن‌ها است (15).
اخذ رضایت اخلاقی: مفهوم رضایت، از اصل اخلاقی بیمار و حقوق اساسی بشر ناشی می‌شود. بیمار از این آزادی برخوردار است که قبل از انجام آزمایش اطلاعاتی را در این زمینه کسب نماید. کسب رضایت آگاهانه در تمامی مطالعات انسانی لازم و ضروری است. این رضایت باید به‌صورت کتبی، بدون اجبار، اغوا و تهدید باشد. لازم است قبل از اجرای تحقیق هدف از اجرای پژوهش و مزایا و معایت آن به پژوهشگران اطلاع داده شود (15). پژوهش‌های پرستاری در بخش مراقبت‌های ویژه در زمان بحرانی مراقبین و بیماران انجام می‌شود. زمانی پژوهشگر به سراغ بیماران یا مراقبین به‌عنوان واحد پژوهش می‌رود که به دلیل شرایط موجود بیمار هوشیاری لازم و قیم قانونی نیز به دلیل استرس بالا درک درستی ندارد (16). همچنین اغلب بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه به دلیل شرایط بستری ظرفیت تصمیم‌گیری را ندارند (15،17،18). در چنین زمانی باید قیم قانونی بیمار درخصوص فرآیند پژوهش، تصمیم‌گیری نماید (18).
استقلال در تصمیم‌گیری آگاهانه: استقلال بیمار به‌عنوان توانایی تصمیم‌گیری آگاهانه یا منطقی برای خود و عمل براساس این تصمیمات تعریف می‌شود (20). در بحث استقلال، استفاده یا عدم استفاده از درمان‌های حمایتی یا درمانی یک چالش مهم در بخش مراقبت‌های ویژه می‌باشد. در این بخش، بیمار به دلیل عدم آگاهی یا هوشیار نبودن، توانایی اعمال حق انتخاب و اراده آزاد را ندارد (19). احترام به اصل استقلال مراقبین یکی از ضروریات اخلاق در پژوهش این بخش‌ها محسوب می‌شود (18). چالش‌هایی در این زمینه مانند عدم توجه کافی به ظرفیت تصمیم‌گیری بیمار در هنگام کسب رضایت و همچنین مغفول ماندن فرآیند رضایت آگاهانه مستمر (عدم تداوم اخذ رضایت) در طول دوره بستری رخ می‌دهد که اصل استقلال را تهدید می‌کند. تضاد با رعایت اصل سودمندی: درواقع سودمندی فرآیندی است که در آن‌همه گزینه‌های موجود برای درمان بیمار، از بهترین تا بدترین حالت رتبه‌بندی می‌شوند. سودمندی به معنای عدم خطر برای واحدهای پژوهش می‌باشد (19). از آنجایی بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه جزء گروه آسیب‌پذیر می‌باشند. لازم است از آسیب‌های احتمالی در جریان تحقیق محافظت شوند (21). لذا رعایت اصل سودمندی و انتخاب بهترین روش درمانی یکی از چالش‌های پژوهش در بخش مراقبت های ویژه می‌باشد (22). لازم است در تمامی مداخلات انتخاب شده اصل سودمندی بیشتر باشد (19). همچنین، انجام پژوهش‌هایی که بار مالی اضافی بر بیمار یا سیستم بیمه‌ای وی تحمیل می‌کند (16) یا به‌دلیل مسائل مالی، تداوم مراقبت‌های معمول را به خطر می‌اندازد، با اصل سودمندی در تضاد قرار می‌گیرد.
تداخل درمانی با فرآیند اجرایی پژوهش: در بخش مراقبت‌های ویژه هرچند ممکن است به بهبودی بیمار امیدی نباشد. ولی نباید بیماران از درمان یا مداخله مفید و موثر محروم شوند (19). همچنین به دلیل ماهیت بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نباید واحدهای پژوهش به عنوان نمونه های ترجیحی استفاده شوند. زیرا علاوه بر بروز خستگی در پژوهش، یک گروه از درمان محروم می‌شوند. این مسئله برخلاق منشور حقوق شرکت کنندگان در پژوهش می‌باشد (17،23،24).
مشکلات و چالش‌های کمبود نمونه: تعمیم‌پذیری هر پژوهش به معنای عمومیت دادن نتایج به کل جامعه آماری است. تعمیم‌پذیری یافته‌ها‌ی پژوهش در موقعیت‌های دیگر نیز قابل استفاده باشد (25).  توجه به محدود بودن تعداد بیماران و سختگیری معیارهای ورود به مطالعات در بخش مراقبت‌های ویژه، تعمیم‌پذیری نتایج پژوهش با مشکل مواجه است (26). این محدودیت نمونه، زمانی چالش‌برانگیزتر می‌شود که صرفاً در دسترس بودن نمونه‌ها (نه کفایت آنها) ملاک کیفیت تحقیق قرار گیرد، در حالی که چنین رویکردی دلیلی بر کیفیت تحقیقات پرستاری در این بخش نیست (27). در نتیجه، کمبود نمونه می‌تواند به‌طور غیرمستقیم فشارهایی برای تضعیف اصول صداقت و درستکاری در پژوهش (مانند حذف داده‌ها یا گزارش‌های غیرواقعی) به منظور کسب نتایج قابل انتشار ایجاد کند.
3- چالش‌های مرتبط با ویژگی پژوهشگر
3-1- چالش‌های مرتبط با روحیات پژوهشگر
با توجه به اینکه بخش مراقبت‌های ویژه دارای بیماران با شرایط بحرانی هستند و احتمال اینکه بیماران در این بخش از دنیا بروند، ممکن است روحیه پژوهشگر در طول فرآیند پژوهش آسیب ببیند (19) و این‌کار باعث ایجاد جو نامناسب در بخش مراقبت‌های ویژه و سایر پرستاران و پزشکان می‌شود. 
زمان‌بر بودن فرآیند پژوهش: پژوهش در بخش مراقبت‌های ویژه به دلیل شرایط بیمار ممکن است مداخلات به دلیل شرایط بیمار به تاخیر بیفتد و اینکار فرآیند پژوهش را طولانی و باعث خستگی و کسالت پژوهشگر شود (19). خستگی و کسالت پژوهشگر ممکن تاثیر منفی بر کادر درمان بخش مراقبت ویژه بگذارد. 

جدول 1 طبقه‌بندی چالش‌های منتج از مرور مطالعات


 
بحث
بر اساس این چالش‌ها، کارکنان بهداشتی باید از مضامین اخلاقی از جمله حقوق بیماران آگاه باشند. آنان ضمن تشخیص چالش‌های اخلاق در پژوهش، لازم است راهکارهایی برای کاهش این تضادها ارائه دهند (17). یکی از چالش‌های اصلی پژوهش در بخش مراقبت‌های ویژه رضایت آگاهانه مطرح می باشد. (19). رضایت آگاهانه فعالیتی است که با سهیم شدن بیمار یا همراه وی در دریافت و درک اطلاعات، توانایی تصمیم‌گیری داوطلبان در تشخیص و درمان همراه می‌باشد. اصل رضایت آگاهانه در پژوهش، به‌عنوان یکی از ارکان اخلاق در پژوهش، به‌عنوان سومین اصل منشور حقوق بیمار به‌شمار می‌آید. افزایش درک خانواده به‌عنوان یکی از اصول مطالعات در بخش مراقبت‌های ویژه، نقش مهمی در قدرت تصمیم‌گیری‌های آگاهانه دارد. زیرا در بخش مراقبت‌های ویژه داشتن آگاهی و صلاحیت همراهان، نقش مهمی در تصمیم‌گیری‌های اخلاقی دارد (18). پرستار با توضیح اهداف، فواید و اثربخشی مداخلات می‌تواند رضایت آگاهانه مشارکت‌کنندگان یا قیم را جلب نمود (19). زیرا زمانی‌که همراهان، هدف از اجرای پژوهش و فواید آن را بدانند علاوه بر نگرش مثبت، انگیزه‌های بیشتری برای مشارکت در پژوهش خواهند داشت (18). اصل استقلال به‌عنوان چالش دیگری است که در مطالعات بخش‌های ویژه وجود دارد. در اکثریت قریب‌ به ‌اتفاق نظام‌های سلامت حق خودمختاری یا اتونومی یکی از حقوق پایه بیماران است. این حق در منشور حقوق بیماران ایران نیز به رسمیت شناخته شده است (19). لذا حمایت از اصل استقلال یکی از مهم‌ترین چالش‌های اخلاق در پژوهش به‌شمار می‌آید (18). شرکت‌کنندگان باید با دریافت اطلاعات و به‌صورت آگاهانه در فعالیت‌های پژوهشی شرکت نمایند (19). ولی به دلیل شرایط بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، عدم استقلال در شرکت در پژوهش یکی از چالش‌های مهم اخلاقی در این مطالعات می¬باشد. یکی از دستورالعمل‌های مهم اخلاقی اطلاع‌رسانی نتایج پژوهش و کسب اجازه و همچنین احترام به استقلال مراقبین در تصمیم‌گیری برای شرکت در فرآیندهای پژوهشی می‌باشد (20). اصل سودمندی به‌عنوان چالش اخلاقی دیگر مطرح می‌باشد. جهت رعایت اصل سودمندی لازم است با شناسایی بیماران و اعضای خانواده و گروه‌های پرخطر و بررسی پیامدهای آن مطالعه، پروتکل‌های بهتری انتخاب شود (21). برای همین انتخاب مداخلات سودمند، به‌عنوان یکی از اصول مهم اخلاق در پژوهش‌های بخش مراقبت ویژه به‌شمار می‌آید (22). لازم است در چنین پژوهش‌هایی از بیماران بیشتر محافظت شود (19). لذا در تمامی مطالعات تجربی چه در بخش ویژه یا سایر بخش‌ها به اثربخشی مداخلات بیشتر توجه شود. برای همین بهتر است مداخلاتی برای بیمار یا همراهان وی انتخاب شود که دارای فواید بیشتری باشد (21). حجم نمونه یکی دیگر از چالش‌های این پژوهش‌ها محسوب می‌شود. از آنجایی‌که هدف هر پژوهش تفسیر نتایج و تعمیم نتایج حاصل از نمونه به کل جامعه می‌باشد. کمبود حجم نمونه یا در دسترس نبودن نمونه‌های مناسب موجب تورش در تفسیر نتایج و عدم تعمیم‌پذیری یافته‌ها می‌گردد (24). روحیات پژوهشگر چالشی است که تمامی کارکنان بخش مراقبت‌های ویژه با آن دست و پنجه نرم می‌کنند. احتمال مرگ و میر در این بخش بسیار بالاست و پژوهشگر باید با این شرایط خود را سازگار کند (27). درک نگرانی‌های اخلاقی پژوهش پرستاران به همراه افزایش آگاهی، آموزش و مشاوره اخلاقی، نقش مهمی در کاهش حساسیت‌ها و چالش‌های اخلاقی دارد(17،19). کمیته اخلاق زیستی به‌عنوان راهنمای مناسب و مشاور پیش از اجرای طرح‌های پژوهشی، نقش مهمی در کاهش چالش‌های اخلاقی دارد. این کمیته ضمن مشخص کردن نقش‌ها، مسئولیت‌ها و استراتژی‌های مقابله با مسائل اخلاقی، استانداردهای تحقیق را افزایش می‌دهد (16). همچنین برای حمایت از شرکت‌کنندگان در پژوهش‌های بخش مراقبت‌های ویژه، چارچوب‌هایی را در نظر می‌گیرد که بر حداکثر سودمندی، حداقل ضرر، توجه به مزایا، تأیید صحت یافته‌ها و رضایت آگاهانه تأکید دارد. (19). در چنین شرایطی وقتی که پرستاران با مسائل اخلاقی در تحقیقات مواجهه می‌شوند تصمیمات درستی را اخذ می‌نمایند (6).
محدودیت‌های پژوهش
این مطالعه مروری، با وجود تلاش فراوان برای ارائه یک تصویر جامع از چالش‌های اخلاقی پژوهش در ICU، دارای محدودیت‌هایی بود که باید به آن‌ها اشاره شود:
1- محدودیت در نوع مطالعات: اگرچه سعی شد تنوع در روش مطالعه لحاظ شود، اما به‌دلیل ماهیت کیفی و پیچیدگی موضوع اخلاق، تعداد مطالعات کمی قوی و مداخلاتی در این حوزه محدود بود.
2- محدودیت در عدم دسترسی به متن کامل : مانند هر مطالعه مروری دیگری، عدم دسترسی به متن کامل برخی از مقالات مرتبط، علی‌رغم مرتبط بودن چکیده، می‌تواند در جامعیت نهایی مرور تأثیرگذار باشد.
3- ماهیت محیط :ICU چالش‌های اخلاقی به‌شدت تحت تأثیر فرهنگ و قوانین اخلاقی هر کشور هستند؛ بنابراین، یافته‌های این مطالعه مروری، ممکن است در محیط‌ها و بافت‌های بالینی و فرهنگی مختلف، اندکی متفاوت باشند.
نتیجه‌گیری
نتایج نشان داد به دلیل ماهیت بخش های مراقبت های ویژه و شرایط بیماران و همراهان، علاوه بر مراقبت های بالینی در پژوهش‌های پرستاری نیز چالش‌های زیادی در این بخش‌ها وجود دارد. براساس مطالعات انجام شده پیروی از کدهای اخلاقی و مشاوره از کمیته اخلاق‌های زیستی نقش مهمی در کاهش این چالش‌ها دارد.
ملاحظات اخلاقی
این مقاله منتج از پروژه تحقیقی کلاسی درس مباحث ویژه در پرستاری می‌باشد. شایان ذکر است کلیه نتایج به‌طور صادقانه بیان شده است و از هرگونه سرقت ادبی در انتقال اطلاعات پرهیز شده است.

سپاس‌گزاری
درخاتمه پژوهشگران بر خود لازم می‌دانند از زحمات اساتید و کارکنان دپارتمان پرستاری دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی تشکر و قدردانی به‌عمل آورند.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان 
در ایده، نگارش و ویرایش مقاله کلیه نویسندگان مشارکت‌ داشتند.
 

References:
 
1-    Dehghani M, Mousazadeh N, Hakimi H, Hajihosseini F, Faghih M, Mohseni R. Relationship between Moral Sensitivity and Moral Intelligence in Nurses Working in Intensive Care Units. J Mazand Univ Med Sci 2020; 30(184): 148-53. [Persian]
2-    Shafaat A, Alimohammadi N, Shahriari M. Ethical Care to Patients with Decreased Levels of Consciousness and Its Relationship with Demographic Characteristics of Nurses in Intensive Care Units. Jccnursing 2020; 13(4): 1-10. [Persian]
3-    Anari M, Salehi S, Shahriari M. Comparison of Nurses' Job Performance Based on Nursing Ethics in Intensive Care Unit with Public Wards in Isfahan in 1398. Education & Ethics in Nursing 2021; 10(1): 54-62. [Persian]
4-    Janvier A, Asaad M-A, Reichherzer M, Cantin C, Sureau M, Prince J, et al. The Ethics of Family Integrated Care in the NICU: Improving Care for Families Without Causing Harm. Seminars in Perinatology 2022; 46(3): 151528.
5-    Pishgooie AH, Barkhordari-Sharifabad M, Atashzadeh-Shoorideh F, Falcó-Pegueroles A. Ethical Conflict among Nurses Working in the Intensive Care Units. Nurs Ethics 2019; 26(7-8): 2225-38.
6-    Eskandari M, Alizadeh S. Moral Distress in Intensive Care Unit Nurses: An Integrated Review. Education and Ethics in Nursing 2020; 9(1): 1-9.
7-    Rajabloo M, Gharehsoflou S, Mamashli L, Hojjati H, Hekmatipour N. The Effect of Recommended Recitals on Blood Pressure and Pulse Rate in Patients Admitted to the Cardiac Care Unit. Jundishapur Journal of Chronic Disease Care 2019; 8(4): e90676.
8-    Pecanac KE, Schwarze ML. Conflict in the Intensive Care Unit: Nursing Advocacy and Surgical Agency. Nurs Ethics 2018; 25(1): 69-79.
9-    Ford NJ, Austin W. Conflicts of Conscience in the Neonatal Intensive Care Unit: Perspectives of Alberta. Nurs Ethics 2018; 25(8): 992-1003.
10-    Takano T. [Medical Ethics and Research Ethics]. Rinsho Ketsueki 2021; 62(8): 1343-8.
11-    Miracle VA. The Triple Crown of Research Ethics. Dimens Crit Care Nurs 2016; 35(4): 223-8.
12-    Karjalainen H, Halkoaho A, Pietilä AM, Bendel S, Keränen T. Intensive Care Nurses' Perceptions of Various Ethics Concerns Affecting Clinical Research. Scand J Caring Sci 2019; 33(2): 371-9.
13-    Wlody GS. Nursing Management and Organizational Ethics in Research on Prisoners: A Systematic Literature Review. ethic 20; 6(1): 37-46.
14-    Miracle VA. The Belmont Report Ethics in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2007; 35(2 Suppl): S29-35.
15-    Moore E, Bellomo R, Nichol A. Biomarkers of Acute Kidney Injury in Anesthesia, Intensive Care and Major Surgery: From the Bench to Clinical Research to Clinical Practice. Minerva Anestesiol 2010; 76(6): 425-40.
16-    Kleiber N, Tromp K, Mooij MG, van de Vathorst S, Tibboel D, de Wildt SN. Ethics of Drug Research in the Pediatric Intensive Care Unit. Paediatr Drugs 2015; 17(1): 43-53
17-    Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, et al. Evolution of Mechanical Ventilation in Response to Clinical Research. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 170-7. 
18-    Lemaire F. Clinical Research in the ICU: Response to Kompanje et al. Intensive Care Medicine 2014; 40(5): 766.
19-    Rubenfeld GD. Translating Clinical Research into Clinical Practice in the Intensive Care Unit: The Central Role of Respiratory Care. Respir Care 2004; 49(7): 837-43.
20-    Hulst JM, Peters JW, Van Den Bos A, Joosten KF, Van Goudoever JB, Zimmermann LJ, et al. Illness Severity and Parental Permission for Clinical Research in A Pediatric ICU Population. Intensive Care Med 2005; 31(6): 880-4.
21-    Lemaire F, Bion J, Blanco J, Damas P, Druml C, Falke K, et al. Esicm Task Force on Legislation Affecting Clinical Research in the Critically Ill Patient. The European :union: Directive on Clinical Research: Present Status of Implementation in Eu Member States' Legislations with Regard to the Incompetent Patient. Intensive Care Med 2005; 31(3): 476-9.
22-    Mahafzah R, Alzoubi KH, Khabour OF. The Attitudes of Relatives of ICU Patients Toward Informed Consent for Clinical Research. Crit Care Res Pract. 2020; 2020: 2760168.
23-    Reynolds LC, Crapnell T, Zarem C, Madlinger L, Tiltges L, Lukas K, Pineda RG. Nursing Perceptions of Clinical Research in the Neonatal Intensive Care Unit. Newborn Infant Nurs Rev 2013; 13(2): 62-6.
24-    Turnbull AE, Hartog CS. Goal-Concordant Care in the ICU: A Conceptual Framework for Future Research. Intensive Care Medicine 20; 43(12): 1847-9.
25-    Matei M, Kompanje EJ, Maas AI, Menon DK, Lemaire F. Clinical Research into the ICU: Clouds at the Horizon, Once Again. Intensive Care Medicine 2013; 39(8): 1479-80.
26-    Ak O, Batirel A, Ozer S, Čolakoğlu S. Nosocomial Infections and Risk Factors in the Intensive Care Unit of a Teaching and Research Hospital: A Prospecive Cohort Study. Med Sci Monit 2011; 17(5): PH29-34. 
27-    Perner A, Gordon AC, Angus DC, Lamontagne F, Machado F, Russell JA, et al. The Intensive Care Medicine Research Agenda on Septic Shock. Intensive Care Med 20; 43(9): 1294-305.