ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
عفونت دستگاه ادراری یکی از شایع‌ترین علل مراجعات سرپایی بیماران به مراکز پزشکی است که گاهاً به دلیل وخامت حال عمومی و یا وجود یک زمینه ناتوان‌کننده در شخص، نیاز به بستری احساس می‌شود. عفونت ادراری هم‌چنین شایع‌ترین نوع عفونت بیمارستانی و دومین علت مرگ بر اثر این گونه عفونت‌ها می‌باشد. این بیماری به دو صورت اکتسابی جامعه و اکتسابی بیمارستان رخ داده و می‌تواند عوارض خطرناکی همچون اختلالات دستگاه ادراری، فشار خون، اختلالات کلیوی، اورمی، در زنان حامله زایمان زودرس و سقط جنین و حتی مرگ را به‌وجود آورد (1). میزان عفونت ادراری در کشورهای در حال توسعه حداقل 250 میلیون نفر در سال تخمین زده شده است. در نتیجه این عفونت‌ها از جمله علل اصلی مراجعه به بیمارستان‌ها و هم‌چنین تحمیل هزینه‌های درمانی در این مراکز محسوب می‌شود. در آمریکا عفونت مجاری ادراری پس از عفونت مجاری تنفس فوقانی در مقام دوم قرار داشته و سالیانه بیش از 8 میلیون نفر را به مراکز درمانی می‌کشاند (2). اگرچه عواملی مانند ویروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها قادر به ایجاد عفونت ادراری می‌باشند، اما عفونت‌های مهم معمول توسط باکتری‌ها ایجاد می‌شوند. بیش‌ترین و شایع‌ترین عامل اتیولوژیک عفونت دستگاه ادراری، باکتری‌های خانواده انتروباکتریاسه نظیر اشرشیاکلی و کلبسیلا می‌باشند که میتواند به دلیل توانایی بیشتر این باکتری در اتصال به سلول‌های مجاری ادراری، مقاومت بیشتر در برابر خاصیت ضد باکتری سرم انسان، تولید همولیزین و افزایش تولید آنتی‌ژن کپسول باشد (3). اساس درمان مناسب در عفونت‌های ادراری، انتخاب آنتی‌بیوتیک مناسب با کارایی و اثربخشی بالا می‌باشد. امروزه مسأله مقاومت آنتی‌بیوتیکی در میان باکتری‌های پاتوژن به یک مشکل جدی تبدیل شده است و کماکان موضوع بروز و شیوع مقاومت‌های میکروبی به‌خصوص مقاومت باکتری‌های گرم منفی یکی از موانع اساسی بر سر راه درمان قطعی بیماری‌های عفونی محسوب می‌شود (4). در بین این باکتری‌ها، باکتری‌های تولید‌کننده بتالاکتامازهای وسیع‌الطیف به‌واسطه هیدرولیز بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌های گروه بتالاکتام مانند پنی‌سیلین‌ها، سفالوسپورین‌ها و آزترونام، مشکلات عدیده‌ای را در راه درمان عفونت‌های خطرناک ناشی از این باکتری‌ها به‌وجود آورده‌اند. از همین سو، استفاده از آنتی‌بیوتیک مناسب بعد از گرفتن نمونه کشت ادراری می‌تواند از عوارض عفونت و ریسک ایجاد نارسایی کلیوی و فشار خون جلوگیری کند (5). تعیین الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی در باکتری‌های بیماری‌زای شایع برای هدایت درمان‌های امپریکال تجربی و اختصاصی علیه یک پاتوژن خاص حایز اهمیت می‌باشد. مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک به عوامل مختلفی بستگی دارد و در نواحی جغرافیایی مختلف الگوی حساسیت آنتی‌بیوتیکی میکروبی متفاوت می‌باشد (6). با توجه به متفاوت بودن گونه‌های باکتریایی مسبب عفونت‌های ادراری و الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی آن‌ها در نقاط مختلف دنیا و نیز افزایش روز افزون مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها جهت درمان و متعاقب آن افزایش مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی در نزد پاتوژن‌های ادراری، بررسی عوامل میکروبی ایجاد کننده عفونت ادراری و الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی آن‌ها در تمامی مناطق جغرافیایی، ضروری به‌نظر می‌رسد. هم‌چنین با توجه به اینکه مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌تواند هر سال تغییراتی نسبت به سال‌های قبل داشته باشد، لذا ما بر آن شدیم تا به بررسی الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی ایزوله‌های اشرشیاکلی جدا شده از بیماران مراجعه کننده به آزمایشگاه مرکزی شهرستان میبد در سال 1401 بپردازیم.
روش بررسی
این مطالعه از نوع توصیفی - مقطعی می‌باشد. که پس از تأیید توسط کمیته اخلاق بر روی تمام نمونه‌های ادرار بیماران مراجعه‌کننده به آزمایشگاه مرکزی شهرستان میبد در سال 1401 انجام شد. روش تعیین تعداد نمونه به‌صورت سرشماری از روی نمونه‌های بیماران سرپایی انتخاب شد. در این بررسی نمونه ادرار به روشclean Midstream  جمع‌آوری و سپس در دو محیط بلاد آگار و EMB  با استفاده از لوپ استاندارد کشت داده شد و به‌مدت 24 ساعت در انکوباتور 37 درجه انکوبه گشت. جهت تعیین نوع باکتری، لام تهیه شد و بعد از تعیین مورفولوژی جهت شناسایی باسیل‌های گرم منفی، از محیط‌های افتراقی مانندTSI ، سیمون سیترات،SIM ،VP-MR ، Urea استفاده شد از نظر جلوگیری از آلودگی محیط و شیوه نمونه‌گیری با توضیحات به بیماران تا حدودی پیشگیری شد. در این مطالعه، حساسیت آنتی‌بیوتیکی E. coli های جدا شده به روش انتشار از دیسک در روی محیط آگار مولر هینتون که حساسیت قابل قبولی تایید شده است (تست کربی-بائر که با نام‌های تست دفیوژن (دیسک) و تست تجزیه بیوتیکی نیز می‌شود، یک سنجش میکروبیولوژیکی برای کشت است که در آزمایشگاه‌های تشخیصی و کشف داروهای مورد استفاده قرار می‌گیرد. در آزمایشگاه‌های تشخیص، این روش برای تشخیص نمونه‌های بیماری‌های جدا شده از بیماری‌های بیوتیک‌های بالینی استفاده می‌شود. روش کربی- بائر به پزشکان اجازه می‌دهد تا مناسب‌ترین درمان بیوتیکی را تجویز کنند.) تعیین و هاله عدم رشد براساس توصیه کمیته ملی معیارهای آزمایشگاهی بالینی(CLSI)  مورد بررسی قرار گرفت.
1. آماده‌سازی محیط کشت: محیط کشت آگار، معمولاً آگار مولر-هینتون، به‌صورت یکنواخت در صفحات پتری ریخته می‌شود و به مدت کافی در دمای اتاق برای سفت شدن قرار می‌گیرد.
2. تلقیح باکتری: باکتری مورد نظر با استفاده از یک لوپ استریل بر روی سطح محیط کشت تلقیح می‌شود تا پوششی یکنواخت از باکتری ایجاد گردد. این مرحله به‌منظور اطمینان از توزیع یکنواخت باکتری در محیط کشت انجام می‌شود.
3. قرار دادن دیسک‌ها: دیسک‌های آغشته به آنتی‌بیوتیک‌ها به کمک پنس استریل بر روی سطح آگار قرار داده می‌شود. این دیسک‌ها باید در فواصل معین از هم و از لبه‌های صفحه پتری قرار گیرند تا از تداخل نتایج جلوگیری شود.
4. انکوباسیون: صفحه پتری در دمای 37-35 درجه سانتی‌گراد و به مدت 16-24 ساعت انکوبه می‌شود. در این مدت، آنتی‌بیوتیک‌ها به آرامی از دیسک‌ها به محیط کشت منتشر می‌شوند و باکتری‌ها در این شرایط به رشد و نمو خود ادامه می‌دهند.
5. بررسی هاله‌ها: پس از انکوباسیون، هاله‌های عدم رشد اطراف دیسک‌ها بررسی و اندازه‌گیری می‌شود. قطر این هاله‌ها به‌طور مستقیم به فعالیت آنتی‌بیوتیک و حساسیت باکتری نسبت به آن مرتبط است. برای تفسیر دقیق نتایج، از استانداردهای بین‌المللی مانند CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). این استانداردها محدوده‌های حساسیت، مقاومت و نواحی میان‌پرده را مشخص می‌کنند. بر اساس این محدوده‌ها و اندازه هاله‌ها، می‌توان نتیجه‌گیری کرد که آیا باکتری به آنتی‌بیوتیک حساس است، مقاوم است یا در یک ناحیه میان‌پرده قرار دارد که نیاز به بررسی‌های بیشتری دارد.با تکیه بر اندازه‌گیری دقیق هاله‌های عدم رشد و استفاده از استانداردهای معتبر بین‌المللی، می‌توان به نتایج قابل اعتمادی در مورد حساسیت یا مقاومت باکتری به آنتی‌بیوتیک‌ها دست یافت. دیسک‌های مورد استفاده خریداری شده از شرکت پادتن طب، ساخت ایران) شامل، کوتریموکسازول (µg 30)، جنتامایسین (µg 10)، ایمی‌پنم (µg 10)، آمپی‌سیلین (µg 10)، آمیکاسین (µg 30)، سفتازیدیم (µg 30)، نیتروفورانتوئین (µg 30)، سیپروفلوکساسین (µg 5)، سفازولین (µg 30)، مروپنم(µg 10)، لووفلوکساسین ((10ug وسفپیم  µg 30))وسفوتاکسیم(µg 30)  و سفتریاکسون ((30µg) است.
تجزیه و تحلیل آماری
 تحلیل داده‌ها به‌وسیلهversion 16  SPSS    انجام شد..  
نتایج
این مطالعه بر روی 1000 نمونه انجام شد که300 مورد کشت ادراری E. coli مثبت از بیماران مبتلا به UTI مراجعه‌کننده به ازمایشگاه مرکزی شهرستان میبد که یک ازمایشگاه تشخیص طبی می‌باشد، انجام شد. حساسیت و مقاومت باکتری E. coli نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های آمپی‌سیلین، سفازولین، سفوتاکسیم، سفتریاکسون، کوتریموکسازول، جنتامایسین، سفپیم، سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین، مروپنم، نیتروفورانتوئین، آمیکایسین و ایمی‌پنم با توجه به سن و جنس بیماران و مقاومت آنتی‌بیوتیکی بررسی شد.
میانگین جنسیت مورد بررسی شامل 63 نفر مرد (21%) و 237 نفر زن (79%) بودند.
میانگین سن بیماران 28±40/7 سال بود، کمترین سن یک ماه و بیشترین سن  95 سال بود.
جدول(1) بیماران بر اساس سن به پنچ گروه تقسیم شدند و حساسیت و مقاومت E. coli نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های مطالعه بر اساس هر گروه سنی به‌طور جداگانه بررسی شد. بیشترین مبتلایان به عفونت ادراری مربوط به سن بیشتر از 60 سال با درصد 29 و بعد از ان مربوط به سنین 21 تا 40 سال با درصد  18/66 به‌دست آمد.
در جدول 2 درصد مقاومت آنتی‌بیوتیک به E. coli جدا شده از نمونه‌های کشت ادراری گزارش شده است که نشان می‌دهد بیشترین مقاومت آنتی‌بیوتیکی به آمپی‌سیلین 83/8%،کوتریماکسازول 65/1% ، سفازولین 68/4%، سفوتاکسیم 63/3% ، سفتریاکسون 61/3% و کمترین مقاومت به ایمی‌پنم3% ،آمیکاسین4/3%  و نیتروفورانتوئین 3/3% دیده شد.
جدول 3 درصد مقاومت آنتی‌بیوتیکی E. coli جدا شده از نمونه‌های کشت ادراری بر حسب جنسیت گزارش شده است،که نشان می‌دهد درصد مقاومت به سفازولین، سفتازیدیم، جنتامایسین، سفپیم، سیپروفلوکساسین وآمیکاسین همگی در مردان به‌طور معنی‌داری بیشتر از زنان بود (P< 0/05)جدول 4 درصد مقاومت آنتی‌بیوتیکی E. coli جدا شده از نمونه‌های کشت ادراری بر حسب سن گزارش شده است که نشان می‌دهد بیشترین مقاومت به آنتی بیوتیک‌های آمپی‌سیلین، سفتازیدیم، سفوتاکسیم، سفتریاکسون، کوتریماکسازول، جنتامایسین، سفپیم و سیپروفلوکساسین به طور معنی‌داری در سن 41-60 سال و کمترین در سن  21-40 سال دیده شد و مقاومت به سایر انتی بیوتیک‌ها ارتباطی با سن نداشتند.
 


جدول1: درصد و تعداد مقاومت E. coli نسبت به آنتی‌بیوتیک بر حسب سن




جدول 2: درصد و تعداد مقاومت آنتی‌بیوتیک به E. coli جدا شده از کشت ادراری




جدول 3: درصد مقاومت آنتی‌بیوتیک به E. coli جدا شده از نمونه‌های کشت ادراری برحسب جنسیت



جدول 4: درصد مقاومت آنتی‌بیوتیکی E. coli جدا شده از نمونه‌های کشت ادراری بر حسب سن



بحث
عفونت مجاری ادراری از شایع‌ترین علل مراجعات سرپایی و بستری در بیمارستان و شایع‌ترین نوع عفونت‌های بیمارستانی می‌باشد (7) و دومین علت مرگ در بین انواع عفونت‌های بیمارستانی محسوب می‌شود (8). شایع‌ترین پاتوژن ایجاده کننده عفونت ادراری  E. coli می‌باشد که به سبب استفاده از بی رویه از آنتی‌بیوتیک ها مقاومت زیادی نسبت به این باکتری ایجاد شده است .مقاومت  E. coliبه آنتی‌بیوتیک‌ها برای سیستم مراقبت‌های بهداشتی در سراسر جهان مشکل ایجاد کرده است (9،10) که به سبب آن نتایج درمان را پیچیده می‌کند، هزینه درمان را افزایش می‌دهد، و گزینه‌های درمانی را محدود می‌کند و به جرکت به سمتی کمک می‌کند که در آن برخی از مؤثرترین داروها کارایی خود را از دست می‌دهند (11). مطالعه حاضر در بررسی 300 نمونه ادراری با کشت E. coli نشان داد بیشترین مقاومت آنتی‌بیوتیکی E. coli i نسبت به آمپی‌سیلین 83/8%، کوتریماکسازول 65/1% و سفازولین68/4% ، سفوتاکسیم  63/3% و سفتریاکسون 61/3%  و کمترن مقاومت به، ایمی‌پنم3% آمیکاسین نیتروفورانتوئین 3/3% و 4/3%وجود داشت. مطالعه کیخا و همکاران (12) نیز در بررسی مقاومت به کشت‌های E. coli  نشان داد مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها به ترتیب به کوتریموکسازول (66/6%)، نالیدیکسیک‌اسید (63%)، سفتازیدیم (44/8%)، نیتروفورانتوئین (26/1%)، آمیکاسین (19/5%)، جنتامایسین (13/7%) و ایمی‌پنم (4/5%) بود که در این مطالعه مشابه مطالعه ما مقاومت بالا به کوتریماکسازول و سفتازیدیم و کمترین مقاومت به ایمی پنم دیده شد اما در این مطالعه برخلاف مطالعه ما مقاومت بالاتری نسبت به نیتروفورانتوئین دیده شد این مطالعه نیز در شهر زاهدان و در بیماران بستری در بیمارستان انجام شد که نشان دهنده تفاوت در مقاومت آنتی‌بیوتیکی در مناطق مختلف می باشد. در مطالعه انجام شده توسط آیت‌اللهی و همکاران  در سال 2013  میلادی در شهر یزد بیشترین درصد مقاومت علیه نالیدیکسیک اسید (59/8%)،  سفیکسیم (57/9%) وکوتریموکسازول (54/7%) مشاهده شد هم‌چنین در مطالعه‌ای دیگر در سال 2018 توسط دکتر وکیلی و همکاران در شهر یزد نشان داد بیشترین مقاومت آنتی‌بیوتیکی در بین تمام کشت‌های ادراری حساس به آمپی‌سیلین و بعد از آن به کوتریماکسازول گزارش شد و بیشترین حساسیت به نیتروفورانتوئین بود مطالعات انجام شده در شهر یزد الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی در مورد مقاومت به آمپی‌سیلین و کوتریماکسازول و افزایش مقاومت نسبت به سفالوسپرین‌های نسل3 در طی زمان را نشان می‌دهد‌ در مطالعه ی انجام شده توسط  Gunduz و همکاران‌ (13) بر روی کودکان در ترکیه مقاومت کلی به آمپی‌سیلین (62/6%)، سفالوتین (44/2%)، کوتریموکسازول(29/8%) و سفوروکسیم (28/7%) بالاترین بود. هیچ مقاومتی به ایمی‌پنم مشاهده نشد. کمترین مقاومت مربوط به آمیکاسین، سفتریاکسون، سیپروفلوکساسین و سفپیم  (به ترتیب 1/0، 4/2، 5/7 و 3/8 درصد) بود. ایمی‌پنم فعال‌ترین عامل در برابر اشریشیاکلی بود نتایج این مطالعه استفاده بی‌رویه از سفالوسپرین‌های نسل سه به‌خصوص سفتریاکسون را در پروتکل درمانی ما در شهر یزد نشان می‌دهد. مطالعه ما نشان داد مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی در بسیاری از داروها ( سفازولین، سفتازیدیم، جنتامایسین ،سفپیم ،سیپروفلوکساسین وآمیکاسین) در مردان و در سنین بالا به‌خصوص 60-41 به‌طور معنی‌داری بیشتر می‌باشد. این نتیجه همسو با مطالعه وکیلی و همکاران بود که در این مطالعه نیز گزارش شد بیشترین شیوع عفونت در گروه سنی 50 سال و بالاتر بود مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها (سفتی‌زوکسیم، سفالکسین، سیپروفلوکساسین،کوتریموکسازول،نیتروفورانتوئین، نورفلوکساسین و نالیدیکسیک‌اسید) در مردان به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از زنان بود در مطالعهFagan  و همکاران (15) نیز گزارش شد در افراد با کشت E. coli مقاومت آنتی‌بیوتیکی به سیپروفلکوکساسین در زنان به‌طور معنی‌داری کمتر از مردان است (16) Frisbie نیز در مطالعه خود نشان دادند که زنان بالای 50 سال نسبت به زنان کمتر از 19 سال شانس بیشتری برای مقاومت به آموکسی‌سیلین-کلاوولانات سیپروفلوکساسین، سفتریاکسون و جنتامایسین داشتند. در مقایسه با مردان کمتر از 19 سال، مردان بالای 50 سال شانس بیشتری برای مقاومت به سیپروفلوکساسین و شانس کمتری برای مقاومت به آموکسی‌سیلین-کلاوولانات داشتند.
نتیجه‌گیری
بنابراین در جمع‌بندی نتیجه مطالعات سیپروفلوکساسین می‌تواند یک گزینه انتخابی خوب برای درمان تجربی در زنان مبتلا به عفونت ادراری باشد.
هم‌چنین تفاوت مقاومت آنتی‌بیوتیکی با سن و جنسیت موید این مسئله هست که سن و جنس با تنوع در الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی مرتبط است. بنابراین استفاده از این داده‌ها می‌تواند برای شروع درمان تجربی آنتی‌بیوتیک مفید باشد.  بررسی طیف آنتی‌بیوتیکی طبق مطالعات انجام شده در مناطق مختلف متفاوت بوده بنابراین پیشنهاد می‌شود در شهرهای دیگر نیز این مطالعه انجام شود تا به یک جمع‌بندی قابل قبول رسید. نمونه‌های گرفته شده در بازه‌ای کوتاه بوده که برای بررسی‌های دقیق‌تر توصیه می‌شود و فصول مختلف سال به تفکیک نیز انجام شود.


سپاسگزاری
مقاله حاصل پایان‌نامه بوده و بدین‌وسیله از اساتید گرامی و سایر بزرگوارانی که ما را در این طرح یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌کنیم.
حامی مالی:ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است (کد اخلاق IR.SSU.MEDICINE.REC.1400.152).
مشارکت نویسندگان
مقاله حاصل پایان‌نامه بوده که دکتر جمشید آیت‌اللهی در ارائه ایده، دکتر زهره آخوندی در طراحی مطالعه، دکتر حمیدرضا طالبی در جمع‌آوری داده‌ها و در تجزیه و تحلیل داده‌ها مشارکت داشته و همه نویسندگان در تدوین، ویرایش اولیه و نهایی مقاله و پاسخگویی به سوالات مرتبط با مقاله سهیم هستند
 

References:
 
1-    Shokoohi R, Samarghandi M, Dargahi A, Alikhani MY, Roshanaei G, Moradi Golrokhi M. Investigation of Antibiotic Resistance Pattern of Bacteria Causing the Urinary Tract Infection in Urine Samples of Patients Admitted in and referred to Shahid Beheshti Hospital in Hamadan. Pajouhan Sci J 2019; 17(3): 34-40. [Persian]
2-    Vakili M, Khazaei Z, Ayatollahi J, Khazaei S, Poorrahim H, Goodarzi E, et al. The Pattern of Antibiotic Resistance of Pathogens Isolated from Urine Cultures of Patients Referred to Yazd Central Laboratory in 2012-2013. Biomedical Research and Therapy 2018; 5(5): 2271-8.
3-    Ayatollahi J, Shahcheraghi S, Akhondi R, Soluti S. Antibiotic Resistance Patterns of Escherichia Coli Isolated from Children in Shahid Sadoughi Hospital of Yazd. Iran J Ped Hematol Oncol 2013; 3(2): 78.
4-    Pooyan S, Kazemipour N, Rokhbakhsh Zamin F. Biofilm Formation and Antibiotic Resistance of Uropathogenic Escherichia Coli and Klebsiella Pneumoniae Isolates of Pregnant Women in Kerman City. Journal of Jahrom University of Medical Sciences 2019;17(1): 15-24. [Persian]
5-    Mohammadzadeh R, Mohammadi-Gollou A, Salehabadi Y. The Prevalence of CTX-M Beta-Lactamase Gene in Urinary Tract Infections in Patients Referring to Bonab City Hospitals. Iran J Med Microbiol 2019; 13(4): 302-09.
6-    Moghni M, Dashtgerd A, Barzegari Esfaden Z. Investigation of the Frequency of Escherichia Coli Producing Broad-Spectrum Beta-Lactamase in Inpatients and Outpatients of Shahada Shahr Qain Medical Education Center in 2016. Feyz Med Sci J 2018; 22(2): 214-21. [Persian]
7-    Fattahi; Soleimani Z. Study of bacteria isolated from urinary cultures and their antibiotic resistance in patients hospitalized in Golestan Teaching and Therapeutic Hospital of Ahvaz. Jundishapur Medical Journal, 2021; 20(2): 128-39. [Persian]
8-    Haghgoo SM, Varshochi M, Sabour S, Askari E, Moaddab SR. The Prevalence and Antibiotic Susceptibility Pattern of Isolated Microorganisms from Hospitalized Patients with Heart Diseases. J Isfahan Med Sch 2014; 31(260): 1848-54. [Persian]
9-    Bell JM, Turnidge JD, Gales AC, Pfaller MA, Jones RN. Prevalence of Extended Spectrum Β-Lactamase (ESBL)-Producing Clinical Isolates in the Asia-Pacific Region and South Africa: Regional Results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998–99). Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2002; 42(3): 193-8.
10-    El Kholy A, Baseem H, Hall GS, Procop GW, Longworth DL. Antimicrobial Resistance in Cairo, Egypt 1999–2000: A Survey of Five Hospitals. J Antimicrob Chemother 2003; 51(3): 625-30.
11-    Dromigny JA, Nabeth P, Juergens-Behr A, Perrier-Gros-Claude JD. Risk Factors for Antibiotic-Resistant Escherichia Coli Isolated from Community-Acquired Urinary Tract Infections in Dakar, Senegal. J Antimicrob Chemother 2005; 56(1): 236-9.
12-    keikha M, Rava M. Trend of Antibiotic Resistance of Escherichia Coli Strains Isolated from Urinary Tract Infections in Outpatient Patients from Zahedan. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation 2017; 6(4): 73-8. [Persian]
13-    Gunduz S, Uludağ Altun H. Antibiotic Resistance Patterns of Urinary Tract Pathogens in Turkish Children. Glob Health Res Policy 2018; 3: 10.
14-    Kettani Halabi M, Lahlou FA, Diawara I, El Adouzi Y, Marnaoui R, Benmessaoud R, et al. Antibiotic Resistance Pattern of Extended Spectrum Beta Lactamase Producing Escherichia Coli Isolated from Patients with Urinary Tract Infection in Morocco. Front Cell Infect Microbiol 2021; 11: 720701.
15-    Torabi SZ, Falak-ul-Aflaki B, Moezzi F. In Vitro Antimicrobial Drug-Resistance of Urinary Tract Pathogens in Patients Admitted to Vali-E-Asr Hospital Wards. J Adv Med Biomed Res 2007; 15(61): 79-88.
16-    Fagan M, Lindbæk M, Grude N, Reiso H, Romøren M, Skaare D, Berild D. Antibiotic Resistance Patterns of Bacteria Causing Urinary Tract Infections in the Elderly Living in Nursing Homes Versus the Elderly Living at Home: An Observational Study. BMC Geriatr 2015; 15: 98.