ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
از دست دادن دندان به علت بیماری‌ها و تروما به طور شایع اتفاق می‌افتد. به‌منظور جایگذاری دندان، روش‌های متعددی تاکنون مطرح شده است که جدیدترین آن ایمپلنت‌های مدرن تیتانیومی در استخوان است که اولین بار دکتر نورمن گلدبرگ در طول جنگ جهانی دوم مطرح گردید که بعدها در سال 1948 به همراه دکتر Gershkoff اولین ایمپلنت موفق درون استخوانی را تولید کردند (1). استفاده از ایمپلنت دارای مزایای بسیاری از جمله حفظ ریج استخوانی و احساس مشابه با دندان طبیعی است اما جایگذاری ایمپلنت در فک بالا و پایین نیاز به دانش کافی از آناتومی ان ناحیه دارد، برای مثال در فک پایین آسیب به عصب آلوئولار تحتانی و عصب منتال شایع است. در مطالعه Torres و همکاران در سال 2017 شیوع لوپ قدامی عصب منتال در جمعیت مورد مطالعه‌اش 58/8% گزارش شد که ریسک آسیب به خصوص در بیماران بی دندان بیشتر بود (2). در فک بالا نیز سینوس ماگزیلا یکی از نقاط آناتومیکی است که می‌تواند تحت اعمال جراحی متنوعی از جمله پاتولوژی‌ها، جراحی‌های سینوس لیفت، جراحی‌های لفورت و قرار دادن ایمپلنت‌های دندانی قرار بگیرد. پس آگاهی از آناتومی این ناحیه و ساختار عصبی عروقی مجاور آن از اهمیت زیادی برخوردار است (3). یک ساختار آناتومیکی مهم که کمتر مورد بررسی قرار گرفته و رابطه آناتومیکی نزدیکی با سینوس فک بالا دارد، canalis sinuosus (CS) نام دارد که توسط جونز در سال 1939 نامگذاری شده است (4،5). عصب آلوئولار قدامی فوقانی یا anterior superior alveolar (ASA) شاخه‌ای از عصب اینفرااوربیتال (از شاخه‌های عصب ماگزیلاری زوج پنجم) است که وارد کانال اینفرااوربیتال شده و دارای یک شاخه لترالی و اینترابونی به نام CS است (4) .این کانال از قسمت خلفی اینفرااوربیتال فورامن به سمت دیواره تحتانی اوربیت پایین آمده به سمت دیواره قدامی سینوس ماگزیلا و سپس به دیواره لترالی حفره بینی حرکت می‌کند. این ساختار حاوی عصب ASA و باندل شریانی و عروقی است که وظیفه خون‌رسانی و عصب‌دهی به دندان‌های قدامی ماگزیلا و بافت‌های اطراف را به عهده دارد (7-5). در کانال اینفرااوربیتال وجود یک کانال اکسسوری (AC) (8) گزارش شده است که به ناحیه قدامی پالاتال گسترش یافته و در سطح دندان‌های اینسایزور و کانین ماگزیلا و در انتهای شاخه CS قرار می‌گیرد. این کانال اکسسوری به‌طور معمول 2-1 میلی‌متر قطر دارد و دارای آناتومی متنوعی می‌باشد (5،9). در ارتباط با باندل‌های عروقی عصبی در ناحیه قدامی ماگزیلا مشکلاتی وجود دارد. برای مثال، پروسیجرهای دندانپزشکی از قبیل قرار دادن ایمپلنت در این ناحیه می‌تواند موجب بی‌حسی، اختلالات عصبی (پارستزیا)، درد و ریسک خونریزی شود و حتی در برخی موارد استئواینتگریشن را نیز مختل می‌کند (10). بر اساس گزارشات، وجود CS یک ریسک فاکتور در جراحی‌های ارتوگناتیک به‌خصوص لفورت 1 به حساب می‌آید (9,11). برخی مطالعات نشان می‌دهند که وجود CS می‌تواند ضایعات پری‌اپیکال را تقلید کند و موجب درمان نابجای اندو شود (12). رادیوگرافی‌های دو بعدی و کانونشنال به علت سوپرایمپوزیشن و دیستورشن ساختارها برای تشخیص CS و کانال های جانبی آن (8) قبل از پروسیجرهای جراحی کارآمد نمی‌باشند. استفاده از CBCT برای بررسی این کانال به علت کاهش بزرگنمایی و حذف اورلپ ساختارها بسیار مناسب بوده، می‌تواند علاوه بر دوز کمتر نسبت به CT جزیئات بهتری را نشان دهد، احتمال خطا در اندازه‌گیری‌های خطی را کاهش دهد و توانایی بازسازی تصاویر در پلن‌های متعدد را به متخصصین می‌دهد (8). آخرین مطالعات نشان می‌دهد که بررسی این لندمارک در بیماران مراجعه‌کننده به مراکز رادیولوژی فک و صورت خصوصی در یزد در رادیوگرافی CBCT انجام نشده، پس با توجه به مسائل اشاره شده انجام این طرح برای آگاهی دندانپزشکان و جلوگیری از عوارض ناخواسته هنگام پروسیجرهای جراحی همچون جایگذاری ایمپلنت، مینی اسکروها و جراحی‌های لفورت و دید و اطلاعات کافی از وجود این کانال ضرورت می‌یابد. هدف از این مطالعه تعیین فراوانی کانال CS در ناحیه قدامی ماگزیلا توسط رادیوگرافی CBCT در بیماران مراجعه کننده به یک مرکز رادیولوژی فک و صورت خصوصی در یزد در 2 سال اخیر، برای آشنایی دندانپزشکان و متخصصین از این تنوع آناتومیکی و جلوگیری از بروز عوارض ناخواسته حین اعمال جراحی دندانپزشکی است.
روش بررسی
این مطالعه توصیفی به روش مقطعی C‏ross sectional)) و به‌صورت گذشته‌نگر انجام شد. از آرشیو یک مرکز رادیولوژی فک و صورت خصوصی در یزد تعداد 218 تصویر CBCT انتخاب شد. تصاویر انتخاب شده مربوط به بیماران در رنج سنی 24 تا 80 سال بودند. به منظور همسان‌سازی نمونه¬های مورد بررسی، CBCT‌هایی انتخاب شدند که با شرایط زیر تهیه شده باشند:
•    دستگاه (Helsinki, Finland) Sordex Scanora 3D
•    kVp ۹۰
•    شدت جریان  mA۸
•    زمان اکسپوژر 16 ثانیه
•    Interval: 0.5-1mm
علاوه بر این معیارهای زیر به عنوان معیار ورود به مطالعه تعیین شدند:
•    افراد دارای دندان
•    عدم دندان اضافه supernumerary در ناحیه قدامی ماگزیلا
•    عدم ضایعه پاتولوژیک
•    نبود آرتیفکت‌های ناشی ازdental materials
•    نبود آرتیفکت حرکت بیمار
•    کیفیت مناسب تصویر
•    عدم سابقه جراحی در محل مورد ‌نظر
•    نبود پیچ و پلیت
•    عدم سابقه تروما
•    عدم سندروم‌ها و مالفورماسیون‌ها
•    عدم مواد پیوند استخوان در قدام ماگزیلا
پس از انتخاب تصاویر، مقاطع اگزیال، کرونال و ساژیتال به ضخامت مقطع 0/5 میلی‌متر توسط یک رادیولوژیست فک و صورت بازسازی شدند. پس از بازسازی تصاویر، ناحیه میانی صورت با تمرکز بر قدام ماگزیلا، شامل: ریم تحتانی اوربیت، از ناحیه تحتانی سینوس ماگزیلا تا بوردر فوقانی ریج آلوئول و قوس دندانی ماگزیلا توسط دو رادیولوژیست فک و صورت که در ابتدای مطالعه کالیبره شدند مورد بررسی قرار گرفت. شناسایی اولیه CS با بررسی تصاویر در مقطع کرونال با scroll کردن برش‌های تصویر از قدام به خلف انجام شد. برای تعیین سایر ویژگی‌های مد‌نظر CS از مقاطع اگزیال و ساژیتال با scroll کردن برش‌های تصویر به ‌صورت کرانیوکودال استفاده شد. در این مطالعه CS برای تعیین مواردی از جمله فراوانی، محل انتهای CS، دو یا یک طرفه بودن و شاخه‌های فرعی مورد بررسی قرار گرفت. برای تعیین محل انتهای CS، ریج آلوئول در تصاویر مقطع ساژیتال به 3 ناحیه عمودی فوقانی، میانی و تحتانی و در تصاویر مقطع اگزیال به 3 ناحیه قدامی-خلفی باکالی، میانی و پالاتالی تقسیم شد. برای تعیین حضور یا عدم حضور AC و محل آن هر 3 مقطع مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات به‌دست آمده به همراه اطلاعات مربوط به سن وجنس بیماران در چک‌لیست طراحی شده برای این مطالعه ثبت شدند. در این مطالعه، نمونه‌ها در سه بازه سنی 44-24، 45-59 و 80-60 سال دسته‌بندی شدند.
نتایج
در این مطالعه توصیفی که به صورت مقطعی ((descriptive cross sectional انجام شد تعداد 218 تصویر CBCT بررسی شد. در این بین 112نفر (51/4%) زن و 106 نفر (48/46%) مرد بودند. بیماران در 3 گروه سنی بررسی شدند که 114 نفر (66/1%) بین 24 تا 44 سال، 60 نفر (27/5%) بین 45 تا 59 سال و 14 نفر (6/4%) بین 60 تا 80 سال داشتند. در بررسی انجام شده تنها در 8 نفر (3/7%) کانالیس سینوزوس مشاهده نشد و 210 نفر (96/3%) این کانال را داشتند (جدول 1). در این مطالعه با استفاده از تست chi square ارتباط معنی‌دار آماری بین حضور کانالیس سینوزوس و سن (P=0.188) و جنس (P=0.162) دیده نشد. در بین افراد دارای کانال 3 نفر (1/4%) کانال را تنها در سمت راست، 7 نفر (3/2%) تنها در سمت چپ و 208 نفر (95/4%) به صورت دو طرفه دارند (جدول 2). از لحاظ موقعیت عمودی در قدام استخوان ماگزیلا در 137 نفر (62/8%) کانال در یک سوم فوقانی، در 39 نفر (17/9%) در یک سوم میانی و در 42 نفر (19/3%) در یک سوم تحتانی قرار دارد. از لحاظ موقعیت قدامی-خلفی در قدام استخوان ماگزیلا در 81 نفر (37/2%) کانال در یک سوم باکالی، در 73 نفر (33/5%) در یک سوم میانی و در 64 نفر (29/4%) در یک سوم پالاتالی قرار دارد (جدول 3). در بررسی AC از کانالیس سینوزوس در 141 نفر (64/7%) این کانال دیده نشد، در 21 نفر (9/6%) این کانال به کانال نازوپالاتین ختم می‌شود، در 24 نفر(11/0%) این کانال بین دندان‌های سانترال و لترال قرار می‌گیرد، در 7 نفر(3/2%) این کانال بین دندان‌های لترال و کانین قرار می‌گیرد، در 2 نفر (0/9%) این کانال بین دندان‌های کانین و پرمولر قرار می‌گیرد، در 7 نفر (3/2%) این کانال به سمت کام رفته و درآنجا خاتمه می‌یابد، در 5 نفر (2/3%) این کانال به سمت حفره بینی رفته و درآنجا خاتمه می‌یابد و در 11 نفر (5/0%) این کانال در بین دندان‌های سانترال قرار می¬گیرد (جدول 4). در مورد AC مشتق شده از کانالیس سینوزوس و موقعیت آن نسبت به کانال نازوپالاتین در 2 بعد عمودی و قدامی-خلفی، بین باکالی بودن AC و حضور آن در کانال نازوپالاتین (P=0/00) و پالاتالی بودن AC و حضور آن در کانال نازوپالاتین(P=0/02)  ارتباط معنی‌دار آماری مشاهده شد. هم‌چنین بین فوقانی بودن AC و حضور آن در کانال نازوپالاتین (P=0/00)، در یک سوم میانی بودن AC و حضور آن در کانال نازوپالاتین (P=0/00) و تحتانی بودن AC و حضور آن در کانال نازوپالاتین(P=0/01)  ارتباط معنی‌‌دار آماری مشاهده شد. در مورد موقعیت AC نسبت به ناحیه بین دندان‌های سانترال و لترال در 2 بعد عمودی و قدامی-خلفی، بین باکالی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌‌های سانترال و لترال(P=0/00) ، در یک سوم میانی بعد قدامی - خلفی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های سانترال و لترال (P=0/02) و پالاتالی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های سانترال و لترال(P=0/00) ، ارتباط معنی‌دار آماری مشاهده شد. هم‌چنین بین فوقانی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های سانترال و لترال (P=0/00) و تحتانی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های سانترال و لترال (P=0/00) نیز از لحاظ آماری معنی‌دار بود. در مورد موقعیت AC نسبت به ناحیه بین دندان‌‌های لترال و کانین در 2 بعد عمودی و قدامی-خلفی، بین باکالی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های لترال و کانین (P=0/04) و پالاتالی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های لترال و کانین (P=0/00) ارتباط معنی‌دار آماری مشاهده شد. در مورد موقعیت AC نسبت به ناحیه بین دندان‌های سانترال در 2 بعد عمودی و قدامی-خلفی، بین پالاتالی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های سانترال (P=0/01) و فوقانی بودن AC و حضور آن در بین دندان‌های سانترال (P=0/00) ارتباط آماری معنی‌دار دیده می‌شود.
 

جدول1 : فراوانی کانال CS از لحاظ جنسیت و حضور کانال و سن



جدول2 : فراوانی کانال Canalis Sinuosus از لحاظ یک طرفه یا دو طرفه بودن در استخوان ماگزیلا



جدول3 : فراوانی کانال Canalis Sinuosus در بعد عمودی و قدامی-خلفی در زائده آلوئول



جدول4 : فراوانی و محل حضور کانال اکسسوری در زائده آلوئول



 بحث
CS که برای اولین بار توسط جونز توصیف شد، حاوی یک باندل عصبی عروقی، شامل عصب آلوئولار قدامی فوقانی است که دندان‌های قدام ماگزیلا را عصب‌دهی می‌کند. این کانال استخوانی کوچک توسط جراحان شناسایی نمی‌شود مگر اینکه عوارضی مانند پارستزی رخ دهد. در مطالعه انجام شده از 218 تصویر CBCT، فراوانی کانالیس سینوزوس 96/3% و بیشترین فراوانی در خانم‌های در بازه سنی 24-44 سال و در 95/4% موارد به‌صورت دو طرفه گزارش شد. ارتباط معنی‌دار آماری بین حضور CS و سن و جنس دیده نشد. از لحاظ موقعیت مکانی در ریج آلوئول می‌توان گفت CS با بیشترین احتمال در ناحیه‌ فوقانی-باکالی ریج حضور خواهد داشت. هم‌چنین در بررسی کانال‌های Accessory از کانالیس سینوزوس در 141 نفر (64/7%) این کانال دیده نشد و بیشترین فراوانی در کانال AC بین دندان‌های اینسیزور سانترال و اینسیزور‌لترال گزارش شد. در مجموع می‌توان چنین ادعا کرد که در پروسه‌های جراحی در قدام ماگزیلا، به منظور اجتناب از آسیب دیدگی CS و AC آن، هوشیاری بیشتر جراح در ناحیه فوقانی - باکالی بین دندان‌های اینسیزور سانترال و اینسیزور لترال منطقی به نظر می‌رسد. در مطالعه Roberto و همکاران که با هدف بررسی محل و طبقه‌بندی CS با استفاده از تصاویر CBCT به منظور جلوگیری از تشخیص نادرست انجام شد، با ارزیابی تعداد 500 عددCBCT  از افراد در رنج سنی 20-80 سال، مشخص شد که CS با بیشترین شیوع در کورتکس باکال ناحیه بین اینسیزور سنترال و اینسیزور لترال قرار دارد. هم‌چنین این محققین به ارتباط معناداری بین شیوع این کانال در سمت راست و سمت چپ دست نیافتند. نکته جالب توجه این است که علی‌رغم اینکه در این مطالعه تصاویر تنها در مقطع اگزیال و در سطح اینسیزیو فورامن بررسی شده بودند و این ناحیه بررسی نسبت به مطالعه ما که در 3 مقطع اگزیال، کرونال و فرونتال و سطوح آناتومیک یشتری انجام شده محدودتر است نتایج به‌دست آمده از دو مطالعه به شکل قابل‌توجهی مشابه هم هستند (8).
 



شکل 1: در نمای CBCT  کات ساژیتال، کانال AC در پالاتال دندان که تا انتهای تحتانی ریج امتداد یافته(فلش)





شکل 2: در نمای CBCT  کات کرونال، کانال CS  که از 2 سمت نازال فوسا به سمت قدام ریج آلوئول گسترش یافته(فلش‌ها)





شکل 3: در نمای CBCT  کات اگزیال، کانالCS  که در ناحیه بین اینسیزور سانترال و اینسیزور لترال قرار دارد (فلش)
 
Aoki و همکاران در مطالعه خود با هدف تأیید وجود، تعیین موقعیت مکانی، تعیین انتهای مسیر و مشخص نمودن اندازه CS، بر روی 200 تصویر CBCT در رنج سنی 85-18 سال در جمعیت برزیلی اعلام کردند که CS دراغلب افراد (66/5%) دیده می شود که این نتیجه موافق فراوانی 96/3% این کانال در مطالعه ما می‌باشد. از طرفی این محققین در مورد حضور CS تمایل جنسیتی نسبت به مردان را در مطالعه خود نشان دادند در حالی‌که تفاوت فراوانی CS در دو جنس زن و مرد در مطالعه ما اثبات نشد. با توجه به اینکه عدم وابستگی حضور CS با سن یافته مشترک دیگری در هر دو مطالعه بوده است، می‌توان استنباط کرد که حضور CS به عنوان یک یافته شایع و مستقل از سن در دو جمعیت برزیلی و ایرانی، این کانال را به عنوان یک لندمارک آناتومیک و نه یک normal variation آناتومیک مطرح می‌سازد. از طرفی می‌توان تفاوت نتایج به‌دست آمده در مورد فراوانی CS در جنسیت‌ها را به تفاوت‌های نژادی مرتبط دانست که البته اثبات این ادعا نیازمند انجام مطالعات بیشتر با طراحی متناسب برای رسیدن به این هدف می‌باشد. از دیگر نتایج متفاوت این مطالعه با مطالعه ما، محل انتهای مسیر CS می‌باشد که برخلاف نتایج ما که بیشترین فراوانی این انتهای مسیر را بین دندان‌های اینسیزور سنترال و اینسیزور لترال تعیین کرده، نتایج Aoki و همکاران بیشترین فراوانی انتهای مسیر CS را بین دندان‌های سنترال ماگزیلا اعلام نموده است. این واقعیت که این محققین در تعیین محل انتهای مسیر CS صرفاً به ناحیه اطراف ریشه دندان‌ها اکتفا کرده‌اند و نواحی بین دندان‌ها را نیز به عنوان ناحیه اطراف ریشه یک دندان خاص در نظر گرفته‌‌اند توجیه کننده این تفاوت نتیجه در دو مطالعه می‌باشد (6). Alkis و همکاران با استفاده از تصاویر CBCT تهیه شده از بیماران ترکیه‌ای به بررسی فراوانی و محل AC پرداختند. این محققین با بررسی 248 تصویر CBCT از بیماران در رنج سنی 78-18 سال در مورد فراوانی CS به نتایجی نزدیک به نتیجه مطالعه ما (96/3%) رسیدند واعلام کردند که در تمام نمونه‌ها این کانال را مشاهده کرده‌اند. هم‌چنین در مورد فراوانی AC مشتق شده از CS نیز نتیجه به‌دست آمده در مطالعه ما (35/3%) بسیار نزدیک به نتیجه این محققین (35/5%) و نتایج منتشر شده توسط Tomrukçu و همکاران می-باشد. Tomrukçu و همکاران نیز با مطالعه بر جمعیت ترکیه‌ای فراوانی AC را 34/6% گزارش کردند. مطالعات دیگر میزان فراوانی متفاوتی از AC را گزارش کرده‌اند. Li و همکاران با بررسی 1003 تصویر CBCT از بیماران چینی فراوانی این کانال را 50/1% گزارش کردند (15) و یا Salli و همکاران در مطالعه خود پس از ارزیابی 673 تصویر CBCT از بیماران در ترکیه فراوانی AC را 8/17% گزارش کردند (16). از طرفی در مورد محل انتهای AC این مطالعات نتایجی متفاوت از نتیجه مطالعه ما گزارش کرده‌اند و در حالیکه ما در مطالعه خود به این نتیجه رسیدیم که کانال AC با بیشترین شیوع در ناحیه بین اینسیزور سانترال و اینسیزور لترال خاتمه می‌یابد Alkis و همکاران ناحیه اینسیزور سانترال و Tomrukçu و همکاران، Li و همکاران و Salli و همکاران ناحیه اینسیزور لترال را به عنوان محل ختم AC معرفی کرده‌اند (16-13). پیشنهاد می‌شود که مطالعات مشابه با تعداد تصاویر بیشتر و در گروه‌های قومی-نژادی متفاوت و متنوع صورت گیرد.
نتیجه‌گیری
نتیجه‌گیری شد که هرگونه عمل جراحی که ناحیه قدامی فک بالا را درگیر می‌کند باید با توجه به وجود تنوع آناتومیکی و فراوانی بالای CS مورد ارزیابی قرار گیرد تا از حوادث یا عوارض ایاتروژنیک جلوگیری شود. پس، رادیوگرافی CBCT توصیه می‌شود تا امکان شناسایی احتمالی CS و جزئیات مکان آناتومیک، طول و تنوع آن را فراهم کند تا از اختلالات احتمالی ایاتروژنیک در قرار دادن ایمپلنت‌ها یا سایر روش‌های جراحی مربوط به ناحیه جلوگیری شود.
سپاس‌گزاری
مقاله مورد نظر حاصل طرح تحقیقاتی می‌باشد.
حامی مالی: ندارد
تعارض در منافع: ندارد.
کد اخلاق و ملاحظات اخلاقی
با توجه به این که در این مطالعه از آرشیو رادیوگرافی‌ها استفاده می‌شود، بیماران به اشعه اضافی اکسپوز نمی‌شوند. مطالعه در کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد به تصویب رسید (کد اخلاق :IR.IAU.B.REC.1401.030).
 

References:
 
1-    Gaviria L, Salcido JP, Guda T, Ong JL. Current Trends in Dental Implants. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2014; 40(2): 50-60.
2-    Velasco-Torres M, Padial-Molina M, Avila-Ortiz G, García-Delgado R, Catena A, Galindo-Moreno P. Inferior Alveolar Nerve Trajectory, Mental Foramen Location and Incidence of Mental Nerve Anterior Loop. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2017; 22(5): e630-e5.
3-    Bornstein MM, Balsiger R, Sendi P, von Arx T. Morphology of the Nasopalatine Canal and Dental Implant Surgery: A Radiographic Analysis of 100 Consecutive Patients Using Limited Cone‐Beam Computed Tomography. Clin Oral Implants Res 2011; 22(3): 295-301.
4-    Torres MG, de Faro Valverde L, Vidal MT, Crusoé-Rebello IM. Branch of the Canalis Sinuosus: A Rare Anatomical Variation—A Case Report. Surg Radiol Anat 2015; 37(7): 879-81.
5-    Arruda JA, Silva P, Silva L, Álvares P, Silva L, Zavanelli R, et al. Dental Implant in the Canalis Sinuosus: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Dent 2017: 2017: 4810123.
6-    Aoki R, Massuda M, Zenni LTV, Fernandes KS. Canalis Sinuosus: Anatomical Variation or Structure? Surg Radiol Anat 2020; 42(1): 69-74.
7-    Shelley AM, Rushton VE, Horner K. Canalis Sinuosus Mimicking a Periapical Inflammatory Lesion. Br Dent J 1999; 186(8): 378-9.
8-    Manhães Júnior LR, Villaça-Carvalho MF, Moraes ME, Lopes SL, Silva MB, Junqueira JL. Location and Classification of Canalis Sinuosus for Cone Beam Computed Tomography: Avoiding Misdiagnosis. Braz Oral Res 2016; 30(1): e49.
9-    McCrea SJJ. Aberrations Causing Neurovascular Damage in the Anterior Maxilla during Dental Implant Placement. Case Rep Dent 2017: 2017: 5969643.
10-    Bagheri SC. Revisão Clínica De Cirurgia Bucomaxilofacial. Elsevier Brasil; 2015.
11-    Ferlin R, Pagin BSC, Yaedú RYF. Canalis Sinuosus: A Systematic Review of the Literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019; 127(6): 545-51.
12-    Ghandourah AO, Rashad A, Heiland M, Hamzi BM, Friedrich RE. Cone-Beam Tomographic Analysis of Canalis Sinuosus Accessory Intraosseous Canals in the Maxilla. Ger Med Sci 2017; 15: Doc20.
13-    Alkis HT, Ata GC, Tas A. Evaluation of the Morphology of Accessory Canals of the Canalis Sinuosus Via Cone-Beam Computed Tomography. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2023; 124(4): 101406.
14-    Tomrukçu DN, Köse TE. Assesment of Accessory Branches of Canalis Sinuosus on CBCT Images. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2020; 25(1): e124-e30.
15-    Li D, Zhang X, Zhang J, He C. Cone-Beam Computed Tomography of Accessory Canals of the Canalis Sinuosus and Analysis of the Related Risk Factors.
16-    Şalli GA, Öztürkmen Z. Evaluation of Location of Canalis Sinuosus in the Maxilla Using Cone Beam Computed Tomography. Balkan Journal of Dental Medicine 2021; 25(1): 7-12.