ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
درد حاد شکم یکی از علل شایع مراجعه بیماران به اورژانس‌ها می‌باشد (1). سیر طبیعی درد حاد شکم بستگی کامل به علت ایجادکننده آن دارد به‌نحوی‌ که در بعضی از بیماران مانند مبتلایان به گاستروآنتریت حاد‌، درد حاد شکم ممکن است با یا بدون درمان‌، خودبه‌خود بهبود یابد. در حالی‌که در بعضی دیگر مانند سوراخ‌شدن روده می‌تواند منجر به پریتونیت جنرالیزه و مرگ شود (3،2). تشخیص درد حاد شکم یکی از جنبه‌‌های مهم در درمان بیماران می‌باشد و برای تشخیص صحیح معمولاً نیاز به روش‌‌های کمک تشخیصی شامل رادیولوژی‌، سونوگرافی و آزمایشگاه است (4). حتی امروزه از ویدئو لاپاراسکوپی در تشخیص و درمان این بیماری استفاده می‌شود. این روش‌ها خصوصاً در اطفال مبتلا به درد حاد شکم مهم است و کمک زیادی به تشخیص و درمان کرده است (5). شناخت دقیق آناتومی و فیزیولوژی شکم باعث تشخیص افتراقی صحیح علل درد حاد شکم خواهد شد و جهت درمان این‌گونه بیماران معمولاً به اقدام جراحی نیاز می‌باشد و تشخیص صحیح این بیماری در درمان موثر آن نقش اساسی دارد و اشتباه در تشخیص یا تاخیر در درمان می‌تواند منجر به مرگ بیمار شود (7،6). پیچیدگی شکم حاد جراحی به حدی است که شناخت علل بیماری و نیز معاینه و بررسی‌‌های تشخیصی با روش‌‌های علمی به‌منظور پیشگیری از مرگ‌ومیر بیماران‌، ضرورت دارد (2). در مواردی‌که تشخیص شکم حاد قویاً مطرح باشد معمولاً به عمل جراحی فوری نیاز می‌باشد‌، در حالیکه به هنگام برخورد با موارد مشکوک شکم حاد، تحت‌نظر قراردادن بیمار توسط جراح و معاینات فیزیکی دقیق و مکرر توسط جراح و تعیین سیر بیماری‌، از انجام اعمال جراحی غیرضروری پیشگیری خواهد کرد (9،8). شناخت صحیح علل ایجادکننده شکم حاد و سیر بالینی آن در درمان موفق این گونه بیماران بسیار مؤثر است. هر چند امروزه بهبود روش‌‌های تشخیصی پاراکلینیک و مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و بهبود روش‌‌های جراحی و بیهوشی باعث کاهش مرگ‌ومیر و ناتوانی این‌گونه بیماران شده است‌، اما نقش پزشک جراح در تشخیص صحیح شکم حاد و اقدام جراحی مناسب کماکان به قوت خود باقی‌مانده است (10). نتایج مطالعه Chimkode  و همکاران نشان داد درد شکم یک شکایت رایج در بخش اورژانس است و پزشکان باید تشخیص‌های متعدد را بررسی کنند، به‌خصوص در مواردی‌که نیاز به مداخله فوری برای پیشگیری از عوارض و مرگ‌ومیر دارند (2). نتایج مطالعه Armağan و همکاران نشان داد ارزیابی بالینی مناسب و بررسی بیشتر بیماران با درد شکم می‌تواند در تشخیص صحیح و مداخله به هنگام در بیماران با درد شکم مفید واقع شود (5). مطالعه Dadeh نتایج مطالعه نشان داد که طول مدت اقامت بیش از 4 روز، فشارخون دیاستول کمتر از 80 میلی‌متر جیوه، تعداد تنفس بیشتر از 24، حساسیت در ربع تحتانی راست شکم، اتساع روده و صداهای روده‌ای کم عوامل مرتبط با پیامد نامطلوب در بیماران با شکم حاد مراجعه‌کننده به بخش اورژانس بودند (4). نتایج مطالعه Cervellin و همکاران نشان داد که در بیش از دو سوم از دردهای شکم در مراجعین به بخش اورژانس مربوط به دردهای رنال کولیک و دردهای غیراختصاصی شکم بود (1). ازآنجایی‌که شکم حاد یکی از موارد شایع مراجعه بیماران به اورژانس‌ها می‌باشد و شیوع و عوامل ایجادکننده آن می‌تواند در مناطق و نژاد‌‌های مختلف متفاوت باشد و دانستن این موارد از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است تا از انجام عمل‌‌های جراحی غیرضروری و عوارض ناخواسته ناشی از عمل جراحی جلوگیری گردد و باتوجه‌ به اینکه مطالعات بسیار اندکی در داخل کشور در این زمینه انجام‌گرفته است و در سطح استان اردبیل نیز هیچ مطالعه‌ای در این ‌رابطه صورت نگرفته است و باتوجه‌به کم‌رنگ‌شدن معاینات بالینی و تأکید بیشتر بر آزمایش‌های پاراکلینیکی تصمیم بر آن شد تا در مطالعه حاضر به بررسی اپیدمیولوژی بیماران بزرگسال با شکم حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان فاطمی اردبیل بپردازیم.
روش بررسی
مطالعه حاضر از نوع مقطعی و جامعه آماری شامل کلیه بیماران بزرگسال مبتلا به شکم حاد بودند که به اورژانس مراجعه کرده بودند. در این مطالعه 1031 بیمار مبتلا به درد حاد شکمی که در طول یک سال از سال 1399 تا 1400 به اورژانس بیمارستان فاطمی اردبیل مراجعه کرده‌اند وارد مطالعه شد. روش نمونه‌گیری به‌صورت نمونه‌گیری غیراحتمالی آسان تا رسیدن به تعداد موردنظر بود. بیماران مراجعه‌کننده در صورت رضایت‌، به‌طور متوالی و پشت‌سرهم وارد مطالعه شدند تا حجم نمونه مطالعه کامل شود. جهت محاسبه حجم نمونه باتوجه‌به مقادیر فراوانی علل به‌دست آماده (11) و با لحاظ دقت 02/0 و با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه در تخمین شیوع 979 نفر محاسبه گردید که با احتساب ریزش نمونه‌ها در این مطالعه 1031 مورد وارد مطالعه شدند.
n=(z-(1-(a)/2)^2p(1-p))/d^2=979
p=0.11d=0.02
بیماران توسط جراح ویزیت و بررسی‌‌های آزمایشگاهی و رادیولوژیک لازم انجام می‌شد. موارد مشکوک تا تشخیص قطعی در بخش جراحی تحت‌نظر قرار می‌گرفتند و معاینات مکرر و بررسی‌‌های بیشتر بر روی آنها انجام می‌شد و اطلاعات بیماران در فرم‌‌های جمع‌آوری داده ثبت می‌شد. این اطلاعات شامل: سن، جنس، علایم بالینی (مثل تهوع، استفراغ‌، بی‌اشتهایی، اسهال و...) شدت درد با استفاده از معیار VAS بر اساس پرسش از خود بیماران که از 1 تا 10 نمره‌دهی می‌شد، محل درد (کل شکم‌، بخش مرکزی شکم‌، بخش چپ یا راست شکم‌، بخش فوقانی یا تحتانی شکم یا یکی از چهار ربع شکم)، فاصله زمانی بین شروع درد تا زمان مراجعه به بیمارستان و علت درد شکم (مثل آپاندیسیت‌، کوله‌سیستیت، انسداد روده‌، درد غیراختصاصی شکم و...) و معیار‌‌های تشخیصی برای تشخیص افتراقی بیماری‌‌های مختلف شامل: معاینه بالینی، بررسی‌‌های آزمایشگاهی و روش‌‌های رادیولوژیک بود. معیار‌‌های ورود به مطالعه شامل توانایی ذهنی و سواد لازم جهت فهم سؤالات و پاسخ‌گویی به آنها و سن بین 18 تا 70 سال بود.
تجزیه و تحلیل آماری
داده‌ها به‌صورت کدگذاری شده جمع‌آوری شد. داده‌‌های حاصل از مطالعه وارد نرم‌افزار SPSS version 16 شدند و پس از پیاده‌سازی داده‌ها به‌منظور آنالیز آمار توصیفی از شاخص‌‌های مرکزی مثل میانگین و میانه و شاخص‌‌های پراکندگی مثل انحراف معیار و جداول فراوانی و نمودار استفاده شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی اردبیل تایید شده است (کد اخلاق IR. ARUMS. REC. 1399. 576). از نمونه‌ها رضایت آگاهانه جهت شرکت در مطالعه اخذ گردید.
نتایج
تعداد 535 نفر از شرکت‌کنندگان در مطالعه مرد و 496 نفر زن بودند. بیشترین فراوانی سنی مربوط به رده سنی 70-61 سال با فراوانی مطلق 263 نفر بود. 664 بیمار ساکن شهر و 367 بیمار ساکن روستا بودند. تعداد 425 نفر از شرکت‌کنندگان در مطالعه خانه‌دار بودند (جدول 1).
تعداد 552 نفر از بیماران استفراغ غیر صفراوی، 697 نفر کارکرد شکمی نرمال، 546 نفر دچار بی‌اشتهایی، 167 نفر اتساع شکم و 147 نفر از شرکت‌کنندگان در مطالعه تب داشتند (جدول 2).
تعداد 257 نفر درد در ربع تحتانی راست، 166 نفر بدون تندرنس، 161 نفر ریباند تندرنس، 56 نفر گاردینی، 60 نفر نشانه وسواس و 168 نفر نشانه مورفی داشتند (جدول 3).
اکثریت موارد درد شکم (27 درصد) مربوط به آپاندیسیت، کوله سیستیت (20 درصد) ، انسداد روده (3/15 درصد) و کمترین موارد مربوط به متاستاز و حاملگی خارج رحمی بود (جدول 4).
 



جدول 1: مشخصات دموگرافیک بیماران شکم حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان فاطمی اردبیل از سال 1399 تا 1400



جدول 2: علایم بالینی بیماران  با شکم حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان فاطمی اردبیل از سال 1399 تا 1400



جدول 3: توزیع فراوانی محل تندرنس، ریباند تندرنس، گاردینی، نشانه پسواس و نشانه مورفی بیماران شکم حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان فاطمی اردبیل از سال 1399 تا 1400



   
جدول 4: توزیع فراوانی علل درد شکم بیماران با شکم حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان فاطمی اردبیل از سال 1399 تا 1400



 
بحث
مطالعه حاضر باهدف بررسی دموگرافیک و بالینی بیماران بزرگسال با شکم حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان فاطمی از سال 1399 تا 1400 صورت گرفت. شایع‌ترین علایم همراهی که علاوه بر درد شکم در این مطالعه بیماران ذکر کردند بی‌اشتهایی تب، استفراغ‌، تغییر کارکرد روده‌ای و اتساع شکم بود که در مطالعه رضائی‌نسب نیز مهم‌ترین علایم بالینی که در کنار درد شکم مطرح شده بود به ترتیب شامل بی‌اشتهایی و تهوع و استفراغ بوده است که تقریباً نتایج مشابه‌ای را با مطالعه انجام‌گرفته داشته است به‌طوری‌که در این مطالعه شایع‌ترین علایم به ترتیب استفراغ با (615 نفر)، بی‌اشتهایی با (546 نفر)، اتساع شکم با (167 نفر)‌، تب با (147 نفر) و اسهال با (102 نفر) بود (11). حدود 315 نفر از افرادی که مورد مطالعه قرار گرفتند تندرنس ربع تحتانی راست شکم داشتند که از این تعداد 205 نفر آپاندیسیت داشته که برابر 74 درصد است این آمار در مطالعه بری جی و همکاران معادل 95 % گزارش شده است و حساسیت بالاتری نسبت به این مطالعه داشته است گرچه متدولوژی هر 2 مطالعه و جامعه آماری تقریباً مشابه بوده است (12). تفاوت در نتایج مطالعات می تواند ناشی از زمان متفاوت مراجعه بیماران به بیمارستان، احتمال استفاده از دارو جهت تسکین درد بیماران قبل از مراجعه به بیمارستان و یا ضعف در انجام معاینات بالینی باشد. در درجه بعدی کوله‌سیستیت قرار دارد که طبق مطالعه لو. سل شایع‌ترین محل تندرنس برای کوله سیستیت حاد ربع فوقانی راست و پس از آن اپیگاستر است که در این مطالعه نیز 71% (147 نفر) از افرادی که کوله‌سیستیت داشتند درد و تندرنس ربع فوقانی راست شکم مثبت ارزیابی شده است (13). به‌طورکلی تندرنس و محل درد بر اساس علت شکم حاد در این مطالعه و مطالعات ذکر شده تقریباً مشابه برآورد شده است. بر اساس مطالعه رضایی‌نسب و همکاران شایع‌ترین علت درد شکمی در مردها درد غیراختصاصی شکم (39 درصد)، آپاندیسیت (32 درصد)، رنال کولیک (11 درصد) و در زنان درد غیراختصاصی شکم (46 درصد)، آپاندیسیت (30 درصد) و کیست تخمدان (13/9 درصد) گزارش شده است. در مطالعه حاضر شایع‌ترین علل شکم حاد در مردان به ترتیب آپاندیسیت (28 درصد)، انسداد روده (19/2 درصد) و رنال کولیک (17/5‌ درصد) به دست آمد. این آمار در زنان شامل: کوله‌سیستیت با 25/4 درصد در صدر علل شکم حاد در زنان قرار داشت و سپس به ترتیب آپاندیسیت با 24/7 درصد و رنال کولیک با 11/8 درصد قرار داشتند که تفاوت بارزی با مطالعه رضایی‌نسب و همکاران داشت که علت این تفاوت می‌تواند به دلیل متفاوت‌بودن مرکز مشکلات ژنیکولوژیک در این مطالعه باشد به طوری‌که بیمارستان فاطمی که این مطالعه بر روی بیماران مراجعه‌کننده به اورژانس این بیمارستان انجام شده مرکز مراجعین با مشکلات ژنیکولوژیک به‌صورت روتین نمی‌باشد. علت دیگر این تفاوت‌ها می‌تواند به دلیل تعریف متفاوت از علل نهایی درد شکم در دو مطالعه باشد به‌طوری‌که در مطالعه رضایی‌نسب تشخیص نهایی بر اساس تشخیص بالینی گذاشته شده است درصورتی‌که در این مطالعه تشخیص نهایی بر اساس تشخیص جراح حین جراحی و تشخیص پاتولوژی که حدود 3 ماه بعد از جمع‌آوری پرسش‌نامه‌های اولیه تکمیل شده است می‌باشد (11). در مورد علل شکم حاد در این مطالعه بیشترین علت شکم حاد آپاندیسیت با فراوانی نسبی 27 درصد بود و حدود 46/8 درصد از بیماران مورد مطالعه تحت جراحی قرار گرفتند. در صورتی‌که در مطالعه بهجت و همکاران که در سال 2019 بر روی بیماران مراجعه‌کننده به بخش اورژانس صورت گرفت گزارش گردید که حدود 60 درصد علل جراحی داشتند و بیشترین علت شکم حاد نیز کوله‌سیستیت حاد با 35/8 درصد در بیماران گزارش شده بود. شاید یکی از دلایل قابل‌توجیه در مورد این تفاوت در زمینه شایع‌ترین علت شکم حاد به دلیل تعداد متفاوت بیماران مورد مطالعه باشد به طوری‌که در مطالعه بهجت و همکاران مطالعه روی 1200 نفر از مراجعین به اورژانس صورت گرفت که از این تعداد 200 نفر یعنی حدود 16/6 درصد با درد شکم مراجعه کرده بودند؛ اما در این مطالعه حدود 1031 نفر که شکایت اصلی آنها از ابتدا درد شکم بود وارد مطالعه شده بودند و از لحاظ آماری جامعه آماری بزرگ‌تری در این مطالعه لحاظ شده بود که می‌توانست عامل این تفاوت باشد البته باید مدنظر داشت که این دو مطالعه در دو منطقه متفاوت جغرافیایی انجام‌گرفته است و وجود نتایج متفاوت دور از انتظار نمی‌باشد (14). همچنین در مطالعه تاکور جی کی و کومار که در سال 2019 در بیمارستان Eastern India صورت گرفت 8688 بیمار در اورژانس بیمارستان بستری شدند که علت بستری 1236 (14/2درصد ) درد شکم بود و از این تعداد 6 درصد درد شکم جراحی و 8/2 درصد درد شکم غیرجراحی داشتند که شایع‌ترین علت درد شکم حاد جراحی آپاندیسیت حاد با شیوع 38/9 درصد گزارش شده بود (15) که نتیجه مشابه با این مطالعه داشتند. سومین علت شایع برای شکم حاد در مطالعه ما انسداد روده با شیوع 15/3 درصد بود که این آمار نسبت به مطالعه گلانافکادو در اتیوپی پایین‌تر بود در مطالعه گلانافکادو که در سال 2021 در مورد شیوع و علل انسداد روده صورت‌گرفته شیوع انسداد روده بین 18/6 درصد تا 50/7 درصد متغیر بوده است. در این مطالعه محدودیت سنی وجود نداشته است و شاید این یکی از دلایل اختلاف آماری به‌دست‌آمده وجود محدودیت سنی 70-18 سال در مطالعه ما باشد. به‌طوری‌که علل مادرزادی انسداد روده در این مطالعه لحاظ نشده است هم‌چنین با افزایش سن به دلیل کاهش حرکات روده‌ای، کاهش تحرک و افزایش شیوع کانسرها احتمال بروز انسداد روده افزایش می‌یابد و شاید نبود افراد بالای 70 سال در این مطالعه مزید بر علت این تفاوت آماری باشد (16). از محدودیت‌های این طرح می‌توان به دلیل مقاومت افراد شرکت‌کننده در مطالعه جهت‌دادن اطلاعات در زمینه درآمد و میزان تحصیلات امکان بررسی ارتباط بین سطح اجتماعی و اقتصادی افراد با موارد مختلف بروز شکم حاد امکان‌پذیر نبود. این پژوهش در شرایط شیوع ویروس کووید 19 انجام گرفت و شاید این موضوع یکی از دلایلی باشد که افراد دیرتر مراجعه به مراکز درمانی داشتند و هم‌چنین افراد با دردهای خفیف‌تر مراجعه کمتری به اورژانس داشتند.
نتیجه‌گیری
گرچه روش‌‌های پاراکلینیک گسترش چشمگیری طی سالیان اخیر داشته‌اند و بدون شک کمک‌‌های شایانی به علم طب نموده‌اند؛ اما همچنان مهم‌ترین و کلیدی‌ترین روش برای ارزیابی و اداره شکم حاد شرح‌ حال دقیق و معاینه بالینی می‌باشد به‌طوری‌که حدود 83 درصد از تشخیص‌‌هایی که با علایم بالینی توسط جراحان تشخیص داده بودند با نتیجه پاتولوژی و نهایی بیماران مطابقت داشت. یافته‌‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری تنها در کنار یافته‌‌های بالینی بیمار ارزشمند و قابل‌استناد بوده و به‌تنهایی ارزش چندانی ندارند و این نشان‌دهنده برتری شرح‌حال و معاینه در تشخیص علل شکم حاد می‌باشد که این تشخیص اولیه پایه اقدامات لازم بعدی را فراهم می‌آورد و استفاده از پاراکیلینیک و داده‌‌های آزمایشگاهی باید متناسب با تشخیص اولیه صورت بگیرد.
سپاس‌گزاری
این مقاله از پایان‌نامه دکتری حرفه‌ای پزشکی مصوب دانشگاه علوم پزشکی اردبیل است. بدین‌وسیله از کلیه کارکنان بیمارستان فاطمی اردبیل که نهایت همکاری را در روند انجام این مطالعه داشتند تشکر می‌گردد.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: ندارد.
 

References:
 
1-    Cervellin G، Mora R، Ticinesi A، Meschi T، Comelli I، Catena F، et al. Epidemiology and Outcomes of Acute Abdominal Pain in a Large Urban Emergency Department: Retrospective Analysis of 5،340 Cases. Ann Transl Med 2016; 4(19): 362.
2-    Chimkode R، Shivakumar C.R. Clinical Profile of Acute Abdomen Cases at a Tertiary Care Hospital. Int Surg J 2016; 3(1): 105-7.
3-    Jain R، Gupta V.  A Prospective Study of Epidemiology and Clinical Presentation of Non-Traumatic Acute Abdomen Cases in a Tertiary Care Hospital of Central India. Int Surg J 2017; 4(1): 242-5.
4-    Dadeh، A-A. Factors Associated with Unfavorable Outcomes in Patients with Acute Abdominal Pain Visiting the Emergency Department. BMC Emerg Med 2022; 22(1): 195.
5-    Armağan HH، Duman L، Cesur Ö، Karaibrahimoğlu A، Bilaloğlu E، Hatip AY، et al. Comparative Analysis of Epidemiological and Clinical Characteristics of Appendicitis among Children and Adults. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2021; 27(5): 526-33.
6-    Heeren V، Edwards L، Mazzaferro EM. Acute Abdomen: Treatment. Compend Contin Educ 2004; 26(5): 366.
7-    Lawton B، Goldstein H، Davis T، Tagg A. Diagnosis of Appendicitis in the Paediatric Emergency Department: An Update. Curr Opin Pediatr 2019; 31(3): 312-6.
8-    Moskowitz E، Khan AD، Cribari C، Schroeppel TJ. Size Matters: Com- Puted Tomographic Measurements of the Appendix in Emergency Depart- Ment Scans. Am J Surg 2019; 218(2): 271-4.
9-    Debnath J، Kumar R، Mathur A، Sharma P، Kumar N، Shridhar N، et al. On the Role of Ultrasonography and CT scan in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Indian J Surg 2015; 77(Suppl 2): 221-6.
10-    Jeon BG. Predictive Factors and Outcomes of Negative Appendectomy. Am J Surg 2017; 213(4): 731-8.
11-    Rezai Nasab M. Prospective Study of Etiologies of Acute Abdominal Syndrome in Patients Admitted to Ali Ibn Abitaleb Hospital of Rafsanjan. JRUMS 2003; 2(2): 112-8.[Persian]
12-    Berry JR J، Malt RA. Appendicitis near its Centenary. Annals of surgery 1984; 200(5): 567-75.
13-    Lo CM، Liu CL، Fan ST، Lai EC، Wong J. Prospective Randomized Study of Early Versus Delayed Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis. Ann Surg 1998; 227(4): 461-7.
14-    Agarwal A, Bhagat TS، Verma R، Goel A، Garg P. To Study the Epidemiology and Clinical Profile of Adult Patients with Acute Abdominal Pain Attending Tertiary Care Hospital. Santosh Univ J Health Sci 2020; 5(2): 105-8.
15-    Thakur JK، Kumar R. Epidemiology of Acute Abdominal Pain: A Cross-Sectional Study in a Tertiary Care Hospital of Eastern India. International Surgery Journal 2019; 6(2): 345-8.
16-    Fekadu G، Tolera A، Beyene Bayissa B، Merga BT، Edessa D، Lamessa A. Epidemiology and Causes of Intestinal Obstruction in Ethiopia: A Systematic Review. SAGE Open Med 2022; 10: 20503121221083207.