ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
ناخنک یک بیماری شایع سطح چشم است که با رشد بافت فیبرووسکولار از ملتحمه روی قرنیه مشخص می‌شود و می‌تواند بر روی یک یا هر دو چشم (طرف بینی یا طرف تمپورال) تاثیر بگذارد (1). بیماری‌زایی اصلی ناخنک هنوز ناشناخته است (2). مطالعات نشان داده‌اند که ایجاد آن با قرار گرفتن در معرض تابش اشعه ماورای بنفش خورشید به عنوان فاکتور موثر و سایر فاکتورها از جمله خشکی هوا‌، قرار گرفتن در معرض گرد و غبار و باد ارتباط دارد (3). شیوع آن در دنیا از حدود 3 درصد در ایالات متحده آمریکا تا حدود 33 درصد در مناطق گرمسیری متفاوت است (4). و شیوع آن در جمعیت ایران 9/4 درصد گزارش شده است (5). ناخنک در افرادی مانند کشاورزان و سربازان که در محیط‌های بیرون شاغل هستند‌، شایع‌تر و در افرادی مانند زنان خانه‌دار و آموزگاران که در محیط‌های بسته و درونی فعالیت می‌کنند شیوع کمتری دارد‌. روش‌های جراحی مختلفی برای درمان ناخنک وجود دارد که با میزان موفقیت متغیری همراه است (6). میزان بروز ناخنک در مردان دو برابر زنان است و وقوع آن با افزایش سن بالا می‌رود (4,5). این بیماری دژنراتیو چند عاملی می‌توان به حدت بینایی آسیب برساند‌. عمل جراحی از دهه 1940 به عنوان شیوه درمان برتر برای ناخنک پیشنهاد شده است (7). درمان جراحی خارج کردن ساده ناخنک با میزان بالایی از عود همراه است (8). نرخ بالای عود، مشکل اصلی در جراحی ناخنک باقی‌مانده است (9). اتوگرافت روتیشنال ملتحمه (CRA) به عنوان بهترین تکنیک جراحی با کمترین میزان عود است (10). در روش جراحی CRA‌، ناخنک و بافت فیبروواسکولار زیرین آن و هم‌چنین پیوند ملتحمه از فورنیکس فوقانی برداشته می‌شود و با 180 درجه چرخش بر روی صلبیه برهنه گذاشته و بخیه زده می‌شود‌. میزان عود ناخنک با این روش بین 6/16-3 درصد گزارش شده است (11). از این رو‌، این نوع اتوگرافت به عنوان روش برتری در مقایسه با سایر روش‌های جراحی ناخنک از جمله bare sclera، ظهور پیدا کرده است (12). انواع نخ‌های بخیه‌ای که به‌طور معمول برای بخیه اتوگرافت ملتحمه استفاده می‌شوند‌، شامل نخ پلی‌گلاکتین، سیلک و نایلون است (13,14). نخ نایلون‌، نوعی نخ غیرقابل جذب تک رشته‌ای است که از پلی‌آمید‌ها تشکیل شده که با حداقل پاسخ سلولی و مقاومت بالای تحمل کشش همراه است (15,16). از طرف دیگر‌، نخ ویکریل نوعی کوپلیمر متشکل از گلیکولید و لاکتید با استحکام کششی بالاست (16). از انواع مختلفی از نخ ها با تکنیک‌های گوناگون مثل نخ‌های قابل جذب و غیرقابل جذب در قطرهای مختلف برای ایمن‌سازی اتوگرافت ملتحمه به‌کار گرفته می‌شود. بخیه‌ها به شکل‌های ممتد یا تک تک زده می‌شوند. مطالعات زیادی عوامل خطر بازگشت ناخنک را بررسی کرده‌اند. سن پایین‌تر ،استفاده از نخ‌های قطورتر (6-0 تا 8-0) و عفونت‌های درمان نشده بعد از عمل به‌عنوان عوامل خطر عود ناخنک شناخته شده‌اند. مورفولوژی ناخنک هم می‌تواند روی عود مجدد آن تاثیرگذار باشد (17).
مشکلات مربوط به بخیه‌های گرافت شامل‌: درد‌، عفونت‌، طولانی شدن زمان جراحی، قرمزی ملتحمه‌، کموز ملتحمه‌، احساس وجود جسم خارجی و میزان باز شدن گره نخ‌ها می‌شود اگرچه تا به‌حال مقاله‌های مختلفی در مورد اصلاحات فنی و میزان عود ناخنک ملتحمه گزارش شده است‌، اما مطالعه حاضر به این دلیل بررسی شد که تعداد کمی از مقالات به مقایسه اثر نخ‌های مختلف بخیه بر روی التهاب و سایر ناراحتی‌های بعد از جراحی ناخنک بیمار پرداخته‌.
روش‌بررسی
این مطالعه کارآزمایی بالینی می‌باشد، تعداد 70 بیمار واجد شرایط ورود به مطالعه، پس از معاینه توسط متخصص چشم پزشک یا دستیار چشم پزشک طبق جدول تصادفی به دو گروه 35 تایی A  و B تقسیم شدند، گروه A: استفاده از نخ نایلون و گروه B‌: استفاده از نخ ویکریل‌.
معیارهای ورود به مطالعه
1.    سن بالای 18 سال
2.    افراد با شکایت کاهش دید یا آستیگمات بیشتر از 3D
3.    بیماران با شکایت بد شکلی ظاهری ناشی از ناخنک
2-4-2- معیار‌های عدم ورود به مطالعه
1.    افراد با سودوترژیوم ناشی از سوختگی شیمایی و ...
2.    افراد با بیماری کلاژن وسکولار
3.    افراد با دیستروفی‌های قرنیه
4.    افراد با sever dry eye
5.    افراد با سابقه قبلی جراحی ناخنک
6.    افراد با ناخنک سمت تمپورال
شکل ظاهری ناخنک بر حسب درجه نسبی بافت فیبرووسکولار موجود در بدنه و عروق اپی اسکلرال زیر آن طبقه بندی شد (آتروفیک : بافت شفاف ناخنک که عروق اپی اسکرال زیرین آن به خوبی قابل مشاهده است – گوشتی: کمترین شفافیت بافت ناخنک به همراه محو کامل عروق اپی اسکرال زیرین آن – ناخنک حدواسط: محو نسبی عروق اپی اسکرال زیر بدنه ناخنک). طی عمل جراحی ناخنک به روش روتینشال اتوگرافت ملتحمه، ابتدا سر و بدنه ناخنک تا نزدیکی چین Semilunar  و بافت فیبروواسکولار زیر لبه‌های ملتحمه ناخنک با روش مشابه در تمام بیماران برداشته می‌شود و قرنیه با استفاده از چاقوی کرسنت پاکسازی می‌شود. بعد از کوتر عروق خونریزی دهنده‌، میتومایسین c 0/02 درصد روی صلبیه برهنه و هم‌چنین زیر لبه‌های ملتحمه، با استفاده از سواپ جراحی ویکسل که آغشته با میتومایسین c بود، قرار می‌گیرد. میتومایسینC ، ماده‌ای که از Streptomyces caespitosus جدا شده است‌، یک داروی آنتی‌بیوتیک و ضد نئوپلاستیک است که به عنوان یک درمان کمکی برای جراحی ناخنک در اوایل دهه 1960 پیشنهاد شده است. در واقع‌، عود پس از استفاده از میتومایسین C در ناخنک اولیه به میزان 7 درصد گزارش شده است‌، در حالیکه میزان عود در جراحی ناخنک مجدد به هنگام استفاده از میتومایسین به 9 درصد کاهش یافته است. با این‌حال‌، نشان داده شده است که پیوند خود ملتحمه در مقایسه با برداشتن ناخنک همراه با استفاده میتومایسین C حین عمل‌، با میزان عود بسیار پایین‌تری همراه است. زمان گذاشتن میتومایسین C برای تمام بیماران نزدیک به یک دقیقه است و سپس سطح چشم با 30 میلی‌متر مایع Balance salt solution (BSS)  شستشو داده می‌شود. ملتحمه فورنیکس فوقانی و نازال با اندازه 1 میلی‌متر بزرگتر از محل صلبیه برهنه از محل فورنیکس تا 1 میلی‌متر مانده به لیمبوس جدا شده و با جدا کردن ملتحمه از ناحیه لیمبوس و با حفظ نقطه اتصال در ناحیه فوقانی‌، فلپ کامل می‌شود. سپس پیوند چرخانده و با استفاده از نخ نایلون یا ویکریل به‌صورت جداگانه به ناحیه صلبیه برهنه و به لبه‌های ملتحمه بخیه می‌گردد. داروهای مورد استفاده در روز بعد از عمل توسط محقق به صورت یکسان در هر دو گروه‌: قطره بتامتازون چشمی (بتازونیت‌، تهران دارو، ایران) هر 2 ساعت‌، قطره اشک مصنوعی (آرتیپیک 32/. درصد‌، فرآورده‌های تزریقی و دارویی ایران) و کلوبیوتیک 5/. درصد (لابراتوارهای سینا دارو‌، ایران) طبق نظر پزشک تجویز گردید. معاینه در روز اول‌، هفتم‌، سی‌ام و روز 60‌ام بعد از عمل از نظر قرمزی ملتحمه‌، شدت درد‌، میزان باز شدن گره‌، واکنش پاپیلاری و کموزیس ملتحمه و احساس وجود جسم خارجی طبق پرسش‌نامه از پیش تعیین شده و هم‌چنین با استفاده از مقیاس دیداری اندازه‌گیری شدت درد که به‌وسیله یک خط کش 10 سانتی‌متری بود‌، توسط دستیار چشم پزشک به صورت دو سوکور انجام شد . سایر اطلاعات بیماران شامل سن بیمار‌، جنسیت ثبت شدند (جدول 9-1).
تجزیه و تحلیل آماری
داده‌ها پس از جمع‌آوری وارد نرم‌افزار STATA14 شده و با توجه به ماهیت کیفی بودن اکثر متغیرهای وابسته با استفاده از آزمون GEE تجزیه و تحلیل شد. هم‌چنین متغیر نمره درد با استفاده از آزمون ناپارامتری Mann-Whitney U بین دو گروه مقایسه شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم بزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است (کد اخلاق IR.SSU.REC.010/1401)
نتایج
در مجموع تعداد 70 بیمار مبتلا به ناخنک کاندید جراحی در دو گروه 35 نفره استفاده کننده نخ نایلون و نخ ویکریل برگرافت ملتحمه مقایسه شدند.
 
جدول1 : تعیین و مقایسه میانگین سنی و فراوانی جنسیت و سایز ناخنک در دو گروه مورد مطالعه نخ نایلون و ویکزیل



در جدول 1 دو گروه از نظر میانگین سنی ,جنسیت و سایز ناخنک مقایسه شدند که در تحلیل با استفاده از آزمون آماری ANOVA  جهت مقایسه سن و آزمون Chi-square جهت مقایسه جنسیت و سایز ناخنک اختلاف تفاوت آماری معنی‌داری در میانگین سنی (P=0.677) ,جنسیت(P=0.631) و سایز ناخنک (p =0.629)دو گروه وجود نداشت.

جدول 2: تعیین و مقایسه میانگین تعداد سوچور دو دو گروه مورد مطالعه نخ نایلون و ویکزیل


  درجدول2 میانگین تعداد سوچور در دو گروه مورد مطالعه مقایسه شده است که در تحلیل با استفاده از آزمون آماری آزمون t-test و با توجه به 0.434 P=0 میانگین تعداد سوچور دو گروه نخ نایلون و نخ ویکریل تفاوت معناداری نداشت.

جدول 3: تعیین و مقایسه فراوانی تعداد باز شدن گره در رزوهای مختلف بعد عمل دو گروه مورد مطالعه نخ نایلون و ویکزیل



جدول3 تعداد باز شدن سوچور در دو گروه بیماران با نخ نایلون و نخ ویکریل در روزهای مختلف مقایسه شده است. در تحلیل با استفاده از آزمون Chi-square بین تعداد باز شدن سوچورها تنها در روز سی‌ام بعد از عمل جراحی بین دو گروه ارتباط معناداری جود داشت (P=0.008) به‌طوری که در گروه نخ ویکریل تعداد باز شدن سوچورها به طور معناداری بیشتر بوده است. تفاوتی در روزهای اول و هفتم بین دو گروه وجود نداشت.


جدول 4: تعیین و مقایسه فراوانی احساس وجود جسم خارجی در چشم‌ها بعد از عمل جراحی در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه
گروه مداخله


در جدول 4 احساس وجود جسم خارجی در چشم‌ها بعد از عمل جراحی در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه مقایسه شده است. که در تحلیل با استفاده از آزمون Chi-square و با توجه به P<0/001 در روز سی‌ام این تفاوت معنی‌دار است به طوری که در گروه نخ ویکریل به طور معنا داری احساس وجود جسم خارجی کمتر بود این در حالی است که در سایر روزها تفاوت معناداری بین دو گروه دیده نشد.


جدول 5: تعیین و مقایسه فراوانی قرمزی چشم‌ها بعد از عمل جراحی در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه نخ نایلون و ویکزیل


در جدول 5  قرمزی چشم ها بعد از عمل جراحی در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه مقایسه شده است.
که در تحلیل با استفاده از آزمون Chi-square و با توجه به P<0/05 تفاوتی از نظر وجود قرمزی چشم‌ها در روزهای مختلف بعد از عمل در دو گروه وجود نداشت.



جدول6 :تعیین و مقایسه فراوانی شدت درد بعد از عمل براساس مقایاس آنالوگ بصری در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه نخ نایلون و ویکزیل


جدول 6 با استفاده از آزمون نان پارامتریک Mann-Whitney Test شدت درد بعد از عمل براساس مقایاس آنالوگ بصری در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه مقایسه شده است که در روزهای اول (P=0/047), هفتم(P=0/000) و سی‌ام (P=0/000) شدت درد در دو گروه تفاوت معنی‌داری داشت به طوری که در تمام روزها شدت درد در گروه ویکریل به طور معنی‌داری کمتر بود.
مقیاس برای اندازه‌گیری درد VAS، نشان‌دهنده یک خط ۱۰ سانتی‌متری چاپ شده بر روی یک تکه کاغذ است با نشانگرهایی در هر انتها. در یک انتها «بدون درد» و در انتهای دیگر «بدترین درد» یا «درد غیر قابل وصف» است. شخص یک علامت ضربدر × روی خط برای نشان دادن شدت درد خود می‌گذارد. بعد یک پزشک خط را با یک خط کش اندازه می‌گیرد تا نمره درد را به دست آورد.
در ستون سوم جدول نتیجه میانگین و انحراف معیار شدت دردی که در هر روز از بیماران ثبت شده ذکر شده است.


جدول 7: تعیین و مقایسه فراوانی کموزیس ملتحمه در چشم‌ها بعد از عمل جراحی در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه نخ نایلون و ویکزیل


در جدول7 کموزیس ملحتمه بعد از عمل جراحی در روزهای مختلف در دو گروه مورد مطالعه مقایسه شده است.
که در تحلیل با استفاده از آزمون آماری Chi-square و با توجه به P<  0.05 تفاوتی از نظر وجود کموزیس در روزهای مختلف بعد از عمل در دو گروه وجود نداشت.


جدول8: تعیین و مقایسه فراوانی واکنش پاپیلاری چشم‌ها در رزوهای مختلف بعد از عمل در گروه مورد مطالعه نخ نایلون و ویکزیل



درجدول 8 واکنش پاپیلاری در چشم ها در دو گروه بیماران با نخ نایلون و نخ ویکریل در روزهای مختلف مقایسه شده  است. در تحلیل با استفاده از آزمون آماری Chi-square مجذور کای  و با توجه به P<0/05 وجود واکنش پاپیلاری در چشم ها در روزهای مختلف بعد از عمل در دو گروه مورد مطالعه تفاوتی را نشان نداد.
  الیز آماری GEE جهت ارزیابی متغیرها در طول زمان (overally)
.
جدول 9: تعیین ضریب B برای گروه‌های مورد بررسی بر حسب متغیرها در طول روزهای مورد نظر



برحسب نتایج جدول 9 و انجام آنالیز GEEمشخص شد که نخ نایلون نسبت به نخ ویکریل در متغیرهای احساس وجود جسم خارجی، شدت درد و بازشدن سوچرها بطور کلی و در طول زمان های مورد نظر ما معنادار نیستند و تفاوت چندانی با هم ندارند اما در موارد قرمزی ملتحمه، کموزیس ملتحمه و واکنش پاپیلاری معنادار هستند.
به‌طوری که می‌توان گفت باتوجه مثبت بودن ضریب بتا در مورد قرمزی ملتحمه یعنی قرمزی ملتحمه در نخ نایلون در طول زمان بطور کلی افزایش پیدا می کند اما در مورد کموزیس ملتحمه و واکنش پاپیلاری که ضریب بتا منفی هست هر دو متغیر در نخ نایلون نسبت به نخ ویکریل در طول زمان کاهش پیدا می‌کنند.
 
بحث
مطالعه حاضر نشان داد که تعداد باز شدن گره‌ها در دو گروه نخ نایلون و ویکریل تنها در روز سی‌ام و در گروه نخ ویکریل بیشتر بوده و در روز اول و هفتم با هم تفاوتی نداشتند. در مورد متغیر احساس وجود جسم خارجی‌، بیماران گروه ویکریل در روز سی‌ام وجود جسم خارجی را بیشتر حس کردند اما در بقیه روزها با هم تفاوت چندانی نداشتند. هم‌چنین در مطالعه‌ای که توسط اقای پریرا و همکارانش برای مقایسه نخ نایلون و نخ ویکریل و چسب فیبرین برای درمان جراحی ناخنک در سال 2017 انجام شد (۱۸) احساس وجود جسم خارجی در گروه نخ ویکریل در روزهای اول‌، هفتم بعد از عمل بیشتر بوده و در بقیه روز ها تفاوت چندانی باهم نداشتند. در مورد مقایسه قرمزی چشم ها در دو گروه، در روزهای تعیین شده بعد از عمل تفاوت چندانی میان دو گروه نایلون و ویکریل مشاهده نشد. در مطالعه دیگری که توسط جمالی و همکارانش با هدف مقایسه نخ سیلک و نایلون انجام شد (13) کاهش مشخصی در میزان نمره درد بعد از عمل از روز اول تا روز 14 بین دو گروه مشاهده شد، میزان درد و ناراحتی طی دو هفته بعد از عمل در میان دو گروه تفاوت مشخصی نداشت. در بررسی فاکتور بعدی یعنی شدت درد بعد از عمل، در گروه نخ ویکریل شدت درد در تمامی روزهای اول، هفتم. سی‌ام نسبت به گروه نایلون کمتر بود در حالیکه در مطالعه مشابهی که در سال 2007 توسط ویکتوریا و همکاران برای مقایسه نخ نایلون و ویکریل بعد از جراحی‌های ناخنک انجام شد (16) هیچ تفاوت مشخصی در میزان درد بعد از عمل در میان دو گروه در پیگیری های بعد از عمل مشاهده نشده بود. در مورد مقایسه کموزیس ملتحمه و واکنش پاپیلاری مشاهدات ما تفاوتی بین دو گروه نایلون و ویکریل نشان نداد. اما درمطالعه اخیر (16) در بیمارانی که برای آن‌ها از نخ ویکریل برای گرافت ملتحمه استفاده شده بود‌، واکنش پاپیلاری بیشتری در روز اول بعد از عمل و احتقان بیشتر گرافت در هفته اول بعد از جراحی مشاهده شد. از سوی دیگر با توجه به آنالیز‌های آماری GEE مشخص شد که نخ نایلون نسبت به نخ ویکریل در متغیرهای احساس وجود جسم خارجی‌، شدت درد و بازشدن سوچرها به‌طور کلی و در طول زمان‌های مورد نظر ما معنادار نیستند و تفاوت چندانی با هم ندارند اما در موارد قرمزی ملتحمه‌، کموزیس ملتحمه و واکنش پاپیلاری معنادار هستند. به‌طوری که می‌توان گفت باتوجه به مثبت بودن ضریب بتا در مورد قرمزی ملتحمه یعنی قرمزی ملتحمه در نخ نایلون در طول زمان به‌طور کلی افزایش پیدا می‌کند اما در مورد کموزیس ملتحمه و واکنش پاپیلاری که ضریب بتا منفی هست نشان می‌دهد که در طول زمان هر دو متغیر در استفاده از نخ نایلون نسبت به نخ ویکریل کاهش پیدا می‌کنند. پژوهش کاملاً مشابهی با مطالعه ما انجام نشده اما مطالعات محدود دیگری به مقایسه میزان اثربخشی چسب فیبرینی با نخ های بخیه در جراحی‌های ناخنک پرداخته اند. به عنوان مثال در مطالعه ویچاره و همکاران (19) و هم‌چنین در مطالعه اقای پریرا و همکارانش (۱۸) نتایج به‌دست آمده نشان داد که متوسط زمان جراحی برای گروه چسب فیبرین کمتر بود و زیبایی حاصل از استفاده از چسب فیبرین به‌طور قابل‌توجهی از سایر روش‌ها بهتر بوده. هم‌چنین درد و احساس وجود جسم خارجی در گروه چسب فیبرینی به‌طور چشمگیری کمتر بود. و در مطالعه دیگری که توسط Dong و همکاران (۲۰) با هدف مقایسه اثر چسب فیبرینی و نخ نایلون بر اتوگرافت های ناخنک انجام شد‌، طی 7 روز بعد از جراحی‌، گروه چسب فیبرین میزان التهاب ملتحمه کمتری را نشان دادند و مشکلات بعد از جراحی و میزان بازگشت ناخنک بین دو گروه با هم تفاوت چندانی نداشتند. در ایران به‌علت کمیاب بودن و گران‌قیمت بودن چسب‌های فیبرینی به ندرت از این مورد برای اتوگرافت‌های ناخنک استفاده می‌شود.
نتیجه‌گیری
به‌طور کلی متغیر‌های قرمزی چشم‌، کموزیس ملتحمه و واکنش پاپیلاری در بررسی‌های بعد از عمل در روزهای مورد نظر در بین دو گروه با هم تفاوت چندانی نداشتند‌. از سوی دیگر میزان باز شدن گره و احساس وجود جسم خارجی تنها در روز سی ام در گروه نخ ویکریل نسبت به نخ نایلون بیشتر بود و در روزهای اول و هفتم تفاوت زیادی نداشتند. شدت درد در تمامی روزهای اول‌، هفتم و سی‌ام در گروه ویکریل نسبت به نایلون کمتر بود. باتوجه به کلیه نتایج به‌دست آمده می‌توان این چنین نتیجه گرفت که نخ خاصی را نمی‌توان به‌طور به‌خصوصی ارجح بر دیگر نخ‌ها انتخاب کرد‌، چرا که هرکدام مزایا و معایب خود را دارند‌. اما به‌صورت موردی می‌توان نخ ویکریل را به‌علتی که نیازی به کشیدن توسط پزشک ندارد و احساس وجود جسم خارجی کمتری در چشم بیمار ایجاد می‌کند برای بیمارانی که از شهرهای دور به بیمارستان مراجعه کرده‌اند توصیه کرد چراکه نیاز به مراجعه مجدد کاهش می‌دهد.
سپاس‌گزاری
این مقاله ماحصل پایان‌نامه سعیده اکبری با عنوان مقایسه تاثیر استفاده از نخ نایلون و نخ ویکریل بر التهاب پس از جراحی ناخنک و ثبت شده در دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد می‌باشد.
حامی مالی‌: دانشگاه علوم پزشکی شهید صد‌وقی یزد
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
 
1.    Akbari M, Soltani-Moghadam R, Elmi R, Kazemnejad E, Molaei A. Comparisons of Pterygium Removal Surgery Using Free Conjunctival Autograft versus Amniotic Membrane Transplantation. Bina Journal of Ophthalmology 2017; 22(2): 134-40.
2.    Jahadi Hosseini H, Jamali Ý H, Namvar S. Comparison of Two Methods for Treatment of Primary ‎Pterygium: Amniotic Membrane Transplantation Plus ‎Intraoperative Mitomycin C against Conjunctival Rotational ‎Autograft Plus Intraoperative Mitomycin C. Journal of Ophthalmology Bina 2018; 22(4): 282.
3.    Liu L, Wu J, Geng J, Yuan Z, Huang D. Geographical Prevalence and Risk Factors for Pterygium: A Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Open 2013; 3(11): e003787.
4.    Rezvan F, Hashemi H, Emamian MH, Kheirkhah A, Shariati M, Khabazkhoob M,  et al. The Prevalence and Determinants of Pterygium and Pinguecula in an Urban Population in Shahroud, Iran. Acta Med Iran 2012; 50(1): 689-96.
5.    Tananuvat N, Martin N.The Results of Amniotic Membrane Transplantation for Primary Pterygium Compared with Conjunctival Autograft. Cornea 2004; 23(5): 458-63.
6.    D'Ombrain A. The Surgical Treatment of Pterygium. Br J Ophthalmol 1948; 32(2): 65-71.
7.    Frucht-Pery J, Ilsar M, Hemo I. Single Dosage of Mitomycin C for Prevention of Recurrent Pterygium: Preliminary Report. Cornea 1994; 13(5): 411-3.
8.    Hirst LW. The Treatment of Pterygium. Surv Ophthalmol 2003; 48(2): 145-80.
9.    Wang X, Zhang Y, Zhou L, Wei R, Dong L. Comparison of Fibrin Glue and Vicryl Sutures in Conjunctival Autografting for Pterygium Surgery. Mol Vis 2017; 23: 275-85.
10.    Dadeya S, Malik KP, Gullian BP. Pterygium Surgery: Conjunctival Rotation Autograft versus Conjunctival Autograft. Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33(4): 269-74.
11.    Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of Conjunctival Autografts, Amniotic Membrane Grafts, and Primary Closure for Pterygium Excision. Ophthalmology 1997; 104(6): 974-85.
12.    Jamali H, Abuali M, Khalili MR. Clinical Outcomes of Silk versus Nylon Sutures for Suturing of Conjunctival Autograft in Pterygium Surgery. Middle East Afr J Ophthalmol 2020; 27(2): 110-6.
13.    Wong VW, Rao SK, Lam DS. Polyglactin Sutures versus Nylon Sutures for Suturing of Conjunctival Autograft In Pterygium Surgery: A Randomized, Controlled Trial. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85(6): 658-61.
14.    Salthouse TN, Matlaga BF, Wykoff MH. Comparative Tissue Response to Six Suture Materials in Rabbit Cornea, Sclera, and Ocular Muscle. Am J Ophthalmol 1977; 84(2): 224-33.
15.    Wong VW, Rao SK, Lam DS. Polyglactin Sutures versus Nylon Sutures for Suturing of Conjunctival Autograft in Pterygium Surgery: A Randomized, Controlled Trial. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85(6): 658-61.
16.    Janson BJ, Sikder S. Surgical Management of Pterygium. Ocul Surf 2014; 12(2): 112-9.
17.    Cha DM, Kim KH, Choi HJ, Kim MK, Wee WR. A Comparative Study of the Effect of Fibrin Glue versus Sutures on Clinical Outcome in Patients Undergoing Pterygium Excision and Conjunctival Autografts. Korean J Ophthalmol 2012; 26(6): 407-13.
18.    Pereira CC, Leite EP, Evangelista IW, Dolci JE. Nylon, Fibrin Glue and Vicryl®-The Graft Fixation Techniques in the Conjunctival Autotransplant for the Treatment of Primary Pterygium. Rev Bras Oftalmol 2017; 76(2): 300-5.
19.    Eslami F, Alizadeh M, Seifrabiei MA, Mohebi Emam N. Comparison of Amniotic Membrane Transplantation and Conjunctival Autograft Transplantation for the Treatment of Pterygium. Avicenna J Clin Med 2019; 25(4): 215-21.
20.    Vichare N, Choudhary T, Arora P. A Comparison between Fibrin Sealant and Sutures for Attaching Conjunctival Autograft after Pterygium Excision. Medical J Armed Forces India 2013; 69(2): 151-5.