ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
انتروکوک‌ها باکتری‌های گرم مثبت و فلور نرمال روده انسان و حیوانات هستند که به‌طور گسترده در طبیعت، خاک، گیاهان، سبزیجات و آب تصفیه شده یا تصفیه نشده وجود دارند. به مدت طولانی این باکتری‌ها به عنوان یکی از عوامل ایجاد کننده اندوکاردیت باکتریایی شناخته می‌شدند اما به تازگی یکی از عامل‌های مهم ایجاد کننده عفونت بیمارستانی طبقه‌بندی شده‌اند (1). انتروکوکوس‌ها می‌توانند علت برخی از عفونت‌های فرصت‌طلب مانند 10% باکتریمی و 15% تا 30% از عفونت‌های ادراری مرتبط با کاتتر (CAUTIs) در سراسر جهان باشند (2). انتروکوکوس ﻓﮑﺎﻟﻴﺲ مسئول 90-85 درصد و انتروکوکوس فاسیوم 10-5 درصد از عفونت‌های انتروکوکوسی انسان است. بیشترین عفونت‌های ناشی از انتروکوکوس‌، عفونت‌های دستگاه ادراری است که به دنبال آن ممکن است آبسه‌های داخل شکمی تشکیل شود (3). افزایش میزان مرگ و میر ناشی از عفونت‌های انتروکوکوسی به دلیل افزایش مقاومت این ارگانیسم در برابر آنتی‌بیوتیک‌های β- لاکتام، آمینوگلیکوزیدها و گلیکوپپتیدها است. مقاومت ضد میکروبی (AMR) یکی از تهدیدات اصلی سیستم‌های بهداشتی در سطح جهان است (4). ﺍﻧﺘﺮﻭﮐﻮﮎ‌ها ﺑﻪ ﻋﻨﻮﺍﻥ ﻣﻨﺒﻊ ﮊﻥ‌ﻫﺎﻱ ﮐﺪ‌ﮐﻨﻨﺪﻩ ﻣﻘﺎﻭﻣﺖ ﺁﻧﺘﻲ‌ﺑﻴﻮﺗﻴﮑﻲ ﺑﻪ ﺩﻟﻴﻞ ﺍﻧﺘﻘﺎﻝ ﮊﻥ‌ﻫﺎﻱ ﻣﻘﺎﻭﻣﺖ هستند که انتقال از طریق ﭘﻼﺳﻤﻴﺪ‌ﻫﺎ، ﺗﺮﺍﻧﺴﭙﻮﺯﻭﻥ‌ﻫﺎ، ﺍﻳﻨﺘﮕﺮﻭﻥ‌ﻫﺎ و فاژ‌ها صورت می‌گیرد و ﻣﻲ‌ﺗﻮﺍﻧﻨﺪ ﺍﻳﻦ ﮊﻥ‌ﻫﺎ ﺭﺍ ﺑﻪ ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻴﮑﺮﻭﺍﺭﮔﺎﻧﻴﺴﻢ‌ﻫﺎ ﻣﻨﺘﻘﻞ ﮐﻨﻨﺪ (5). گسترش همه‌گیر انتروکوکوس‌های مقاوم به ونکومایسین (VRE) و دستیابی به مقاومت در برابر مواد ضد میکروبی جدید گواهی بر ضرورت نظارت و تشخیص زودرس با تست حداقل غلظت ممانعت کننده از رشد (MIC) است‌. بیوفیلم از انتروکوکوس‌ها در برابر پاسخ ایمنی میزبان و آنتی‌بیوتیک‌ها محافظت می‌کند (6). توانایی رشد بیوفیلم انتروکوکوس دلیل اصلی فراوانی این عوامل بیماری‌زا در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی است (7). در حقیقت، رشد بیوفیلم تا 80% به آلودگی مزمن در انسان، مقاومت در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها و هم‌چنین تحمل سایر شرایط نامناسب کمک می‌کند (8). علاوه بر این، این باکتری‌ها می‌توانند چندین فاکتور ویرولانس ایجاد کنند، از جمله پروتئین اتصال دهنده کلاژن که با بیماری‌زایی سوش‌های انتروکوکوس همراه است. حضور این ژن در انتروکوکوس فکالیس بیشتر از انتروکوکوس فاسیوم است (9). ﻧﮕﺮﺍﻧﻲ‌های ﺑﺰﺭگی ﺩﺭ ﺍﺭﺗﺒﺎﻁ ﺑﺎ ﺩﺭﻣﺎﻥ ﺍﻳﻦ ﺑﺎﮐﺘﺮﻱ‌ﻫﺎ، ﺑﻪ ﺧﺼﻮﺹ ﺩﺭ ﻣﻮﺭﺩ انتروکوکوس ﻓﺎﺳﻴﻮﻡ و ﻇﻬﻮﺭ ﺳﻮﻳﻪ‌ﻫﺎﻱ مقاوم به ونکوماسین وجود دارد. در ایران، انتروکوکوس‌ها تقریباً در کل نسبت به تمام طیف مواد ضد میکروبی مورد استفاده در برابر این ارگانیسم مقاومت نشان داده‌اند. این موضوع شامل مقاومت در برابر ونکومایسین (که مهم‌ترین ماده ضد میکروبی مورد استفاده برای درمان عفونت‌های انتروکوکی است) نیز می‌باشد. افزایش تجویز ونکومایسین به صورت تجربی یکی از علل عمده پیدایش و گسترش انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین می‌باشد (10). افزایش سویه‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک‌ها به خصوص ونکومایسین در میان انتروکوکوس‌ها تهدید جدی برای بیمارستان‌های ایران بوده و موجب محدودیت در گزینه‌های درمان بیماران مبتلا به عفونت‌های بیمارستانی می‌باشد (11). فرض بر این است که میزان مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها نه تنها در بیمارستان‌ها بلکه در جوامع نیز گسترش می‌یابد. هدف این مطالعه با توجه به گزارش متفاوت فراوانی و مقاومت دارویی در بین سویه‌های مختلف انتروکوکوس در اهواز و با توجه به اهمیت‌شان در ایجاد عفونت، ارزیابی مقاومت آنتی‌بیوتیکی نمونه‌های بالینی انتروکوکوس بوده تا به‌وسیله نتایج به‌دست آمده تصمیمات بهتری در زمینه درمان بالینی عفونت‌های ناشی از این باکتری شود.
روش بررسی
جمع‌آوری نمونه‌ها: در یک مطالعه تجربی در طول مدت شش ماه از مهر تا اسفند سال 1399 نمونه‌های بالینی ﺩﺭ ﺑﺨﺶ ﻣﻴﮑﺮﻭﺏ‌ﺷﻨﺎﺳﻲ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ امام خمینی ﺩﺍﻧﺸﮕﺎﻩ علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز جمع‌آوری شد. 90 نمونه از بیماران 1 تا 99 ساله مبتلا به عفونت بیمارستانی وارد مطالعه شدند. نمونه‌ها شامل کشت ادرار، سواب زخم ، کشت خون، کاتتر، خلط، برونکواسپیرات، مایع مغزی-نخاعی و موارد دیگر (آبسه، درناژ، مایع آسیت، مایع جنب، مایع کشت و مواد چرکی) بود. نمونه‌ها بلافاصله به آزمایشگاه باکتری‌شناسی منتقل شدند و ظرف یک ساعت پس از نمونه‌برداری کشت شدند. در ایﻦ ﭘﮋوﻫﺶ ﻣﺤﺪودیﺘﯽ در ﻣﻮرد ﺳﻦ و ﺟﻨﺲ ﺑﺮای ورود ﺑﻪ ﻃﺮح وﺟﻮد ﻧﺪاﺷﺖ. نمونه‌های بالینی بر اساس دستورالعمل‌های شناسایی معمول باکتری‌شناسی بالینی که به‌طور خلاصه در زیر توضیح داده شده است، بررسی شد.
شناسایی باکتری: تمامی نمونه‌ها در ابتدا بر روی محیط باکتریولوژیکی استاندارد بلاد آگار (کیولب، کانادا) کشت شده و به مدت 18-36 ساعت در دمای 37 درجه انکوبه شدند. کلنی‌ها توسط ﺗﺴﺖ‌ﻫﺎﻱ ﻣﻴﮑﺮﻭﺑﻴﻮﻟﻮﮊﻱ ﻭ ﺑﻴﻮﺷﻴﻤﻴﺎﻳﻲ ﻣﺜﻞ ﺭﻧﮓ ﺁﻣﻴﺰﻱ ﮔﺮﻡ، ﻣﻮﺭﻓﻮﻟﻮﮊﻱ ﮐﻠﻨﻲ، ﺭﺷﺪ ﺭﻭﻱ ﻣﺤﻴﻂ ﺑﺎﻳﻞ ﺍﺳﮑﻮﻟﻴﻦ ﺁﮔﺎﺭ و TSB حاوی 6/5 درصد نمک، ﺗﻮﺍﻧﺎﻳﻲ ﺭﺷﺪ ﺩﺭ 45 درجه ﺳﺎﻧﺘﻲ‌ﮔﺮﺍﺩ، ﺑﺮﺭﺳﻲ ﻭﺟﻮﺩ ﻳﺎ ﻋﺪﻡ ﻭﺟﻮﺩ ﭘﻴﮕﻤﺎﻥ ﺷﻨﺎﺳﺎﻳﻲ ﺷﺪﻧﺪ.
آزمون حساسیت آنتی‌بیوتیکی: ایزوله‌ها با استفاده از روش دیسک دیفیوژن آگار بر روی محیط کشت مولر هینتون آگار و با استفاده از سوسپانسیون میکروبی 0/5 مک‌فارلند و دیسک‌های آنتی‌بیوتیکی (پادتن طب)، ازنظرحساسیت به آنتی‌بیوتیک‌ بتا‌لاکتامی (آمپی‌سیلین 10 میکروگرم) و سایر آنتی‌بیوتیک‌های رایج شامل ایمی‌پنم (10 میکروگرم)، سیپروفلوکساسین (5 میکروگرم)، و نالیدیکسیک اسید (30‌میکروگرم) مورد آزمایش قرار گرفتند. بعد از انکوباسیون قطر هاله عدم رشد بر اساس استانداردهای (12) CLSI اندازه‌گیری شد. هر سوسپانسیون باکتریایی از کشت خالص باکتری‌های کشت شده روی پلیت تهیه شد. سلول‌های باکتریایی در 3 میلی‌لیتر از محلول کلرید سدیم 0/45 درصد معلق شدند. داده‌های دموگرافیک بیماران شامل سن، جنسیت، سویه (های) جدا شده و نتایج حساسیت دارویی برای آنالیز مورد استفاده قرار گرفت.


تجزیه و تحلیل آماری
برای مقایسه مقاومت آنتی‌بیوتیکی بین ایزوله‌های بالینی مختلف، داده‌ها توسط نرم‌افزارSPSS version 16  جمع‌آوری و آنالیز شدند و آنالیز توصیفی مقاومت گزارش شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز تایید شده است (کد اخلاق: IR.AJUMS.REC.1398.897)
نتایج
در این مطالعه 90 ایزوله انتروکوکوس از نمونه‌های بالینی ﺩﺭ ﺑﺨﺶ ﻣﻴﮑﺮﻭﺏ‌ﺷﻨﺎﺳﻲ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ امام خمینی ﺩﺍﻧﺸﮕﺎﻩ علوم پزشکی جندی شاپور اهواز در یک بازه 6 ماهه بررسی شدند. در این مطالعه 39 (43/3‌%) نفر مرد و 51 (56/7%) نفر زن بودند. بیشترین گونه جدا شده انتروکوکوس فکالیس (64%) در مقایسه با انتروکوکوس فاسیوم (36%) بود. این گونه‌ها از نمونه های مختلف جداسازی شدند: کشت ادرار (58/8%)، سواب زخم (10%)، مایع مغزی-نخاعی (2%)، کشت خون (1/11%)، و دیگر ترشحات (18/8%) (نمودار 1). پس از انجام تست حساسیت ضد میکروبی، نتایج با جدول CLSI مقایسه شد و به‌صورت حساس، نیمه حساس و مقاوم گزارش شد. طبق نتایج به‌دست آمده از تست آنتی‌بیوگرام بیشترین میزان حساسیت ایزوله‌های انتروکوکی نسبت به آنتی‌بیوتیک آمپی‌سیلین (42/6%) مشاهده گردید. ﺑﻴﺸﺘﺮﻳﻦ ﻣﻴﺰﺍﻥ ﻣﻘﺎﻭﻣﺖ ﺍﻳﺰﻭﻟﻪ‌ﻫﺎ ﺑﻪ ﺁﻧﺘﻲ‌ﺑﻴﻮﺗﻴﮏ ﻧﺎﻟﻴﺪﻳﮑﺴﻴﮏ ﺍﺳﻴﺪ 84 (93/3%) ﻣﻲ‌ﺑﺎﺷﺪ، هم‌چنین به ایمی‌پنم (55/6‌%)، و سیپروفلوکساسین (66/7%) مقاومت نشان دادند (جدول 1).
 


نمودار1: انتروکوک‌های جدا شده از نمونه‌های بالینی مختلف

جدول 1: الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی ایزوله‌های انتروکوکوس جدا شده


بحث
در سال‌های اخیر به دلیل توانایی انتشار آسان در محیط‌های بیمارستانی در بین کارکنان مراقبت‌های بهداشتی و بیماران بستری در بیمارستان، مورد توجه ویژه‌ای قرار گرفته‌اند و در میان میکروارگانیسم‌های اصلی ایجادکننده عفونت‌های بیمارستانی قرار گرفته‌اند1. یکی دیگر از مشکلات عمده مرتبط با عفونت‌های گونه های انتروکوکوس، همراه با افزایش میزان بروز، مقاومت فزاینده آنها در برابر عوامل ضد میکروبی است (2). در مطالعه حاضر، ما شیوع بالاتری از انتروکوکوس فکالیس (64‌%) نسبت به انتروکوکوس فاسیوم (36%) جدا شده از نمونه‌های بالینی پیدا کردیم. این پراکنش گونه مشابه آنچه در مطالعات دیگر گزارش شده است، مانند مطالعات Fawzia و همکاران، که در آن از بین 231 گونه انتروکوکوس جدا شده، 168 گونه (72/7%) به عنوان انتروکوکوس فکالیس و 53 (22/8‌%) به عنوان انتروکوکوس فاسیوم شناسایی شد (5-4). این گونه‌ها با فراوانی بالاتری از کشت ادرار (58/8%)، ترشحات (18/8‌%)، کشت خون (11/1%) و سواپ زخم (10%) جدا شدند. در توافق با یک مطالعه مشابه، بیشترین تعداد ایزوله از ادرار (46/6%) و سپس سواب زخم (19/4%) به دست آمد (6). این داده‌ها شیوع انتروکوکوس را در عفونت‌های دستگاه ادراری (UTI) نشان می‌دهد. درمان عفونت ادراری شامل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف است که عامل اصلی گسترش سویه‌های انتروکوکوس مقاوم به وانکومایسین (VRE) هستند. علاوه بر این، 11/1 درصد انتروکوکوس از کشت خون جدا شد. در یک مطالعه گذشته نگر اخیر در چین، بروز عفونت‌های جریان خون انتروکوکی (BSI) در بیماران بستری در بیمارستان 3/9تا در هر 10000 بستری بود که عامل اصلی بیماری انتروکوکوس فاسیوم (74%) بود (7). این گزارش ها نشان می‌دهد که BSI انتروکوکی بیمارستانی در حال افزایش است و مرگ و میر کلی بسیار بالا است و از 25 تا 50 درصد متغیر است (8). بسیاری از مطالعات گزارش کردند که باکتریمی ناشی از سویه های VRE منجر به نرخ مرگ و میر بالاتر (افزایش 2/5 برابری) در مقایسه با باکتریمی ناشی از سویه‌های حساس به ونکومایسین می‌شود (9). گونه فاسیوم نسبت به گونه فکالیس مقاوم‌تر است و نسبت به آنتی بیوتیک‌های β-لاکتام حساسیت کمتری دارد. به همین علت تشخیص گونه و حساسیت آنتی‌بیوتیکی برای تشخیص تغییر الگوی مقاومت دارویی بسیار ضروری است (2). افزایش مقاومت آن‌ها در برابر بسیاری از داروهای ضد میکروبی مانند آنتی‌بیوتیک‌های β-لاکتام‌، آمینوگلیکوزیدها و از همه مهم‌تر گلیکوپپتیدها مانند ونکوماسین آن را به یک پاتوژن مهم بیمارستانی تبدیل کرده است. VRE یکی از نگرانی‌های قابل‌توجه سیستم درمانی است، زیرا این باکتری ممکن است ژن مقاومت خود را به اشتراک گذاشته و باعث مقاومت دیگر باکتری‌ها به ونکومایسین شود (3). پنی‌سیلین به همراه آمینوگلیکوزیدها به عنوان درمان منتخب در نظر گرفته می‌شوند، از این‌رو مقاومت انتروکوکوس‌ها در برابر این آنتی‌بیوتیک‌ها دارای پیامدهای بالینی مهمی است زیرا می‌تواند باعث حذف سینرژیسم بین آمینوگلیکوزید‌ها و آنتی‌بیوتیک موثر بر دیواره باکتری شود (4). مطابق با داده‌های گزارش شده توسط Gupta و همکاران، همه جدایه‌های موجود در مطالعه ما حساسیت بالایی به ونکومایسین نشان دادند (10). مطالعه ما نشان داد که 46/6% به آمپی‌سیلین مقاوم هستند که این نشان دهنده افزایش چشمگیر مقاومت داروهای متداول در مقایسه با مطالعه انجام شده توسط یوسفی اوروند و همکاران در مشهد است (11). در این مطالعه فراوانی سویه‌های انتروکوکوس مقاوم به وانکوماسین 18% گزارش شد که قابل مقایسه با مطالعه صورت گرفته توسط صمدی و همکاران در تبریز و مطالعه مومن و همکاران در منصوره مصر بود ولی نسبت به مطالعه انجام شده توسط کارا و همکاران در ازمیر (1/55%) و مطالعه عینی و همکاران بیشتر بود (12) که در مطالعه سیستماتیک و متاآنالیز میزان مقاومت انتروکوکوس نسبت به آنتی‌بیوتیک ونکومایسین در ایران 9/4% گزارش شد (13). عوامل متعددی می‌تواند سبب ظهور و گسترش این سویه‌های مقاوم و شناسایی آن‌ها به عنوان پاتوژن‌های بیمارستانی باشند. از جمله این موارد می توان افزایش استفاده از ﺳﻔﺎﻟﻮﺳﭙﻮریﻦ‌ها و کینولون‌ها را نام برد (2). هم‌چنین یافته‌ها نشان داد که میزان مقاومت آنتی‌بیوتیکی در نواحی مختلف بدن انسان به عوامل مختلفی از جمله الگوی مصرف آنتی‌بیوتیک بستگی دارد. به همین دلیل، کنترل دوره‌ای مقاومت آنتی‌بیوتیکی برای کنترل عفونت در منبع آن توصیه می‌شود (14).
نتیجه‌گیری
در سال‌های اخیر، گونه‌های انتروکوکوس به دلیل افزایش بروز آن‌ها و کمبود درمان‌های موجود برای مقابله با آن‌ها مورد توجه ویژه قرار گرفته است. هدف از مطالعه ما درک نه تنها فراوانی گونه‌های انتروکوکوس در نمونه‌های بالینی بلکه الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی به منظور کمک به شناسایی موثرترین درمان‌های دارویی علیه این میکروارگانیسم‌ها و در نتیجه محدود کردن گسترش آن‌ها بود. نظارت بر مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌تواند کمک ارزشمندی به کلینیک‌ها در انتخاب درمان تجربی موثر ارائه کند. با این‌حال، به دلیل زمان طولانی مورد نیاز برای آنتی‌بیوگرام، جستجو برای درمان تجربی کارآمد ضروری می‌شود. در نهایت، مطالعات نظارت ابزار مهمی است که هدف آن ارائه اطلاعات الگوهای حساسیت ضد میکروبی برای بهبود درمان تجربی، تسریع زمان درمان و کاهش زمان بستری است.
محدودیت مطالعه
محدودیت اصلی این مطالعه نبود اطلاعات دموگرافیک و بالینی برای بیماران بود. به همین دلیل، ما نتوانستیم میزان شیوع واقعی هر ایزوله را تخمین بزنیم. عدم انجام کار مولکولی و توالی‌یابی برای ایزوله‌ها به دلیل محدودیت‌های مالی از دیگر محدودیت‌های مطالعه حاضر بود.
سپاس‌گزاری
ﻧﻮیﺴﻨﺪﮔﺎن ایﻦ ﻣﻘﺎﻟﻪ طرح پژوهشی از ﺍﺳﺎﺗﻴﺪ ﮔﺮﻭﻩ علوم آزمایشگاهی داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ جندی‌شاپور اهواز و ﻧﻴﺰ ﮐﺎﺭﮐﻨﺎﻥ ﺁﺯﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻩ ﻣﻴﮑﺮﻭﺏ‌ﺷﻨﺎﺳﻲ ﻣﺮﮐﺰ ﺁﻣﻮﺯﺷﻲ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ امام خمینی (ره) ﺑﻪ دﻟﯿﻞ ﻫﻤﮑﺎری ﺻﻤﯿﻤﺎﻧﻪ در اﺟﺮای ایﻦ ﭘﮋوﻫﺶ ﮐﻤﺎل اﻣﺘﻨﺎن را دارﻧﺪ.
حامی مالی: این مطالعه توسط کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز تایید و حمایت مالی شد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.

 
References:
 
1-    Murray BE, Weinstock GM. Enterococci: New Aspects of an Old Organism. Proc Assoc Am Physicians 1999; 111(4): 328-34.
2-    Talebi M, Moghadam NA, Mamooii Z, Enayati M, Saifi M, Pourshafie MR. Antibiotic Resistance and Biofilm Formation of Enterococcus Faecalis in Patient and Environmental Samples. Jundishapur J Microbiol 2015; 8(10): e23349.
3-    Alotaibi FE., Bukhari EE. Emergence of Vancomycin-resistant Enterococci at a Teaching Hospital, Saudi Arabia. Chin Med J 2017; 130: 340-6.
4-    Karna A., Baral R., Khanal B. Characterization of Clinical Isolates of Enterococci with Special Reference to Glycopeptide Susceptibility at a Tertiary Care Center of Eastern Nepal. Int J Microbiol 2019; 2019: 7936156.
5-    Shridhar S, Dhanashree B. Antibiotic Susceptibility Pattern and Biofilm Formation in Clinical Isolates of Enterococcus Spp. Interdiscip Perspect Infect Dis 2019; 2019: 7854968.
6-    Salem-Bekhit M, Moussa I, Muharram M, Alanazy F, Hefni H. Prevalence and Antimicrobial Resistance Pattern of Multidrug-Resistant Enterococci Isolated from Clinical Specimens. Indian J Med Microbiol 2012; 30(1): 44-51.
7-    Zhang Y, Du M, Chang Y, Chen LA, Zhang Q. Incidence, Clinical Characteristics, and Outcomes of Nosocomial Enterococcus Spp. Bloodstream Infections in a Tertiary-Care Hospital In Beijing, China: a Four-Year Retrospective Study. Antimicrob Resist Infect Control 2017; 6: 73.
8-    Santella B, Folliero V, Pirofalo GM, Serretiello E, Zannella C, Moccia G, et al. Sepsis-A Retrospective Cohort Study of Bloodstream Infections. Antibiotics 2020; 9(12): 851.
9-    O’Driscoll T, Crank CW. Vancomycin-Resistant Enterococcal Infections: Epidemiology, Clinical Manifestations, and Optimal Management. Infect Drug Resist 2015; 8: 217-30.
10-    Gupta V, Singla N, Behl P, Sahoo T, Chander J. Antimicrobial Susceptibility Pattern of Vancomycin Resistant Enterococci to Newer Antimicrobial Agents. Indian J Med Res 2015; 141(4): 483-86.
11-    Yousefi Avarvand A, Meshkat DZ, Khademi F, Shamsazar A, Ahmadipour Z. Investigation of Antibiotic Resistance Profiles of Enterococci Isolated from Different Clinical Specimens in Qaem Hospital, Mashhad. Journal of Torbat Heydariyeh University of Medical Sciences 2016; 4(3): 48-54.[Persian]
12-    (CLSI) CaLSI. Clinical and Laboratory Standards Institute Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing Wayne. PA: Clin Labora Stand Institu; 2020.
13-    Emaneini M, Hosseinkhani F, Jabalameli F, Nasiri MJ, Dadashi M, Pouriran R, et al. Prevalence of Vancomycin-Resistant Enterococcus in Iran: a Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35(9): 1387-92.
14-    Akrami S, Abouali R, Olapour MM, Lal Abady RH, Yazdaninejad H, Yousefi-Avarvand A. Bacterial Etiology and Antibiotic Susceptibility Pattern of Female Patients with Urinary Tract Infection Referred to Imam Khomeini Hospital, Ahvaz, Iran, 2019. Journal of Current Biomedical Reports 2020; 1(1): 23-6.[Persian]