ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
به دنبال پیشرفت علم و ورود مواد پاک کننده شیمیایی به بازار جهت استفاده خانگی نگرانی از بلع اتفاقی این مواد توسط کودکان گسترش یافت. بلع تصادفی این مواد منجر به ضایعات جدی در مری و دستگاه گوارش و دستگاه تنفسی فوقانی در کودکان می‌شود (۱). صدمات ناشی از مواد سوزاننده شیمیایی اسیدی و قلیایی به دنبال حرارتی که در طی واکنش اسید یا باز قوی با بافت‌های زنده حاصل می‌گردد، رخ می‌دهد (2). تقریباً ‌46% موارد بلع عوامل سوزاننده در کودکان کمتر از 6 سال ایجاد می‌شود. بلع عوامل خطرناک جامد نادر می‌باشد چرا که کودکان معمولاً‌ ذرات سوزاننده‌ای که باعث درگیری اوروفارنکس می‌شوند را نمی‌بلعند. بلع عوامل مایع می‌تواند کاملاً‌ خطرناک باشد. به دلیل سرعت عبور مایعات از اوروفارنکس و مری این نوع بلع می‌تواند خطرناک باشد (3،4). مواد اسیدی به جهت خاصیت سوزانندگی زیاد و هم‌چنین بد طعم بودن معمولاً به مقدار کم بلع می‌شوند و یا به بیرون ریخته می‌شوند. ضایعات مری در 20-6% موارد مسمومیت با اسیدها ایجاد می‌گردد و تقریباً همیشه همراه ضایعات شدید معده خواهد بود. (5) شایع‌ترین محل ضایعه در دستگاه گوارش، قسمت دیستال معده (آنتروپیلور) است. خاصیت پیش‌برندگی مری باعث جلوگیری از ضایعات شدید در این قسمت می‌شود. صدمات مری اغلب خفیف بوده و به اقدامات نگه دارنده پاسخ خواهند داد. ضایعات در مری در اثر بلع اسیدها، احتمالاً بیشتر به علت ترانزیت سریع این مواد در مری و اثر حفاظتی بزاق و موکوس با توجه به کربنات زیاد کمتر می‌باشد (5،6). منطقه درگیری به نوع ماده خورده شده (گرانول یا مایع) و به ماهیت سوزاننده آن ماده بستگی دارند. فرآورده‌های جامد قلیایی اغلب با ضایعاتی در اوروفارنکس، دهان و قسمت‌های فوقانی مری به صورت سوختگی‌های عمیق خود را نشان می‌دهند. آسیب شدید در 1/3 بیماران ایجاد می‌شود. ایجاد تنگی در مری نیز تظاهر شایعی است هم‌چنین امکان پرفوراسیون نیز وجود دارد (7). علائم بالینی درکودکان طیف گسترده‌ای دارد که بر اساس سن، نوع ماده سوزاننده، مقدار مصرفی و مدت زمان گذشته از مصرف ماده، علائم متفاوت می‌باشد. به‌طور کلی علائم بالینی از طیف بدون علامت تا احساس درد و سوزش در دهان، سیالوره، ادینوفاژی و دیسفاژی و حتی دیسترس شدید تنفسی و کاهش سطح هوشیاری متفاوت باشد (8). استفاده از روش‌های تشخیصی و درمانی از جمله گاستروازوفاگوسکوپی در زمان مناسب (‌36-12 ساعت اولیه از وقوع) در بررسی وضعیت بالینی کودکان حتی موارد بدون علامت نیز بسیار حائز اهمیت می‌باشد به گونه‌ای که در مطالعات ده تا سی درصد از کودکان بدون علامت بعد از انجام اندوسکوپی آسیب‌های جدی در مری و معده داشتند (9). از عوارض مصرف مواد سوزاننده استنوز در مری، آشالازی، براکی ازوفاگوس، ریفلاکس گاستروازوفاژیال و از عوارض دیررس ایجاد بدخیمی می‌باشد. کارسینوم مری حتی درصورت عدم وجود تنگی مری نیز ممکن است دیده شود. در صورتی که اقدام درمانی ضروری و فوری می‌توان تا حدی از عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت جلوگیری کرد (10). از آنجایی‌که تاکنون مطالعه‌ای در استان یزد و دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی جهت بررسی بلع اتفاقی مواد سوزاننده و آسیب‌های مخاطی ناشی از آن در کودکان صورت نگرفته است لذا این مطالعه به منظور بررسی وضعیت تنگی مری در یک سال بعد از بلع اتفاقی مواد سوزاننده در کودکان مراجعه‌کننده به اورژانش کودکان بیمارستان شهید صدوقی از مرداد 1395 تا مرداد ماه 1398 انجام گرفت و ارتباط آن با یافته‌های آندوسکوپی 36-12 ساعت اول بدو مراجعه ارزیابی شد.
روش بررسی
مطالعه حاضر یک مطالعه تحلیلی گذشته‌نگر و مقطعی می‌باشد که بر روی 55 کودک مراجعه‌کننده به اورژانس کودکان بیمارستان شهید صدوقی یزد با شرح حال بلع ماده سوزاننده در بین سال‌های 1395 لغایت 1398 انجام گردیده است. در این بررسی کودکان یک ماه تا 16 سال با بلع اتفاقی مواد سوزاننده در صورتی‌که آندوسکوپی اولیه برای آن‌ها انجام شده بود وارد مطالعه شدند. افرادی‌که رضایت به انجام آندوسکوپی اولیه نداشتند یا در نوبت‌های پیگیری مراجعه نکرده بودند و پرونده آن‌ها ناکامل بود از مطالعه خارج شدند. طبق پروتکل استاندارد، تمامی کودکانی که بلع اتفاقی مواد سوزاننده داشته‌اند بلافاصله بستری شده و در اولین فرصت (‌ظرف 36-12 ساعت اول‌) آندوسکوپی جهت ارزیابی میزان آسیب بافتی و تعیین پروتکل درمانی انجام می‌شود و بر اساس شدت آسیب مخاطی مری درمان اعمال می‌شود. علائم بالینی کودکان در بدو بستری به سه دسته بدون علامت، علائم خفیف شامل سوزش دهان، زخم‌های سطحی اطراف دهان، سرفه و.. و علائم شدید شامل دسترس تنفسی، استفراغ خونی، آبریزش از دهان‌، کاهش سطح هوشیاری، تقسیم شد. بر اساس شدت آسیب وارده درمان‌های لازم در بخش کودکان یا بخش مراقبت‌های ویژه کودکان انجام گردید و پس از ترخیص، به والدین توضیح داده می‌شود که لازم است کودک در فواصل منظم مراجعه جهت پیگیری داشته باشد. در کودکانی که در آندوسکوپی اولیه آسیب مخاطی متوسط تا شدید مری داشته‌اند لازم است که سه هفته بعد از بلع ماده سوزاننده مجدداً آندوسکوپی جهت ارزیابی میزان آسیب بافتی و بروز تنگی مری انجام شود. میزان آسیب ایجاد شده بعد از انجام اندوسکو.پی با کمک تقسیم بندی zargar مطابق جدول دسته بندی شدند. سایر اطلاعات از جمله نوع ماده سوزاننده، علائم بالینی، نوع درمان و بروز تنگی مری در طی یک ماه و یکسال بعد نیز در پرسش‌نامه محقق ساخته ثبت گردید.
تجزیه و تحلیل آماری
داده‌ها توسط نرم‌افزارversion 16  SPSS و با استفاده از آزمون‌های آماری مناسب مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. برای متغیرهای کمی، به‌صورت میانگین و انحراف معیار و برای متغیرهای کیفی به صورت درصد فراوانی نتایج گزارش شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است (کد اخلاق IR.SSU.MEDICINE.REC.1399.159).
 

جدول 1: طبقه بندی بلع ماده سوزاننده بر اساس ظاهر آندوسکوپی


نتایج
در این مطالعه 55 کودک بررسی شدند که همگی تحت اندوسکوپی اولیه قرار گرفته بودند که از این تعداد در 16 مورد با توجه به عدم اطمینان والدین از بلع ماده سوزاننده خالص وایتکس اندوسکوپی اولیه برای ارزیابی آسیب انجام شده بود. میانگین سن کودکان 2/01± 3/19 سال با دامنه تغییرات 1 تا 9سال بود. از میان کودکان 23 نفر (41/8%) دختر و 32 نفر (58/2%) پسر بودند. هم‌چنین 46 نفر (83/6%) تابعیت ایرانی و 9 نفر (16/4%) تابعیت غیر ایرانی داشتند. از نظر تحصیلات خانواده، 33 نفر (60%) در حد مدرسه (با سواد) و 22 نفر (40%) بی‌سواد بودند. ماده سوزاننده مصرف شده توسط آن‌ها در 36 مورد (65/5%) در ظروف استاندارد و در 19 مورد (34/5%) در ظروف غیر استاندارد نگهداری می‌شده است. از نظر محل بلع ماده سوزاننده توسط کودکان اکثریت آن‌ها در خانه (47/3%)، آشپزخانه (21/8%) و حیاط (21/8%) بلع داشته‌اند و 5 نفر در کارگاه (9/1%) بلع داشته‌اند. 52 نفر (94/5%) از کودکان حجم کمتر از 20 سی‌سی از ماده سوزاننده و 3 نفر (5/5%) بیشتر از 20 سی‌سی را مصرف کرده بودند. در این بررسی شایع‌ترین ماده بلع شده توسط کودکان مایع لوله ‌بازکن (30/9%) و وایتکس (29/1%) بود. شدت آسیب مری را بر حسب نوع ماده سوزاننده نشان می‌دهد، با توجه به 0/002=p‌، شدت آسیب مری با قدرت و نوع ماده سوزانده ارتباط معنی‌داری دارد. به این ترتیب که شدت آسیب در مورد وایتکس که یک قلیای ضعیف است در همه موارد نرمال بوده است. اندوسکوپی در بیماران با بلع وایتکس به دلیل عدم اطمینان کامل والدین از وجود وایتکس خالص در ظرف بوده است در حالیکه لوله بازکن که یک قلیای قوی می‌باشد در اکثر موارد باعث سوختگی درجه IIa به بالا شده است. بنابراین شدت آسیب علاوه بر ماده اسیدی یا قلیایی به میزان قدرت قلیا و اسید آن نیز بستگی دارد. بر اساس جدول 2 شدت آسیب ارتباطی با سن و جنس کودکان و مقدار ماده مصرفی ندارد. در مواردی که کودکان بدون علامت بوده‌اند، تمامی آن‌ها آندوسکوپی نرمال داشته‌اند. هم‌چنین در مواردی علائم بالینی خفیفی (استفراغ به تنهایی یا به همراه سرفه و گلودرد) وجود داشته است نیز در 66/7% موارد نتیجه آندوسکوپی نرمال بوده است. اما در علائم شدید 40% بیماران سوختگی درجه IIb داشته‌اند. ارزیابی آندوسکوپیک بیماران نشان داد که در یک ماه بعد 47/3% دارای تنگی مری بودند که همه آن‌ها تحت درمان به‌وسیله بالون قرار گرفتند. در یک سال بعد نیز 16/4% دچار تنگی مری بودند که تحت بالون‌گذاری مجدد قرار گرفتند و 7/3% نیز دچار تنگی مری به همراه GOO (انسداد خروجی مری) بودند که تحت جراحی قرار گرفتند. مطابق با جدول 2، بروز تنگی مری بعد از یکسال در موارد درجه آسیب IIa به بالا وجود داشت و در گرید IIIa 100% کودکان دچار تنگی مری و در گرید IIIb نیز 100% آن‌ها دچار تنگی و(Gastric Outlet (Obstruction  شده‌اند. بنابراین با توجه به 0/001=P بروز تنگی مری و GOO با شدت آسیب اولیه ارتباط معنی‌داری دارد. هم‌چنین در مواردی که کودکان مصرف لوله بازکن (قلیای قوی) داشته‌اند، 41/2% نرمال، 47/1% تنگی مری و 11/8% تنگی مری به همراه GOO داشته‌اند. کودکانی که مصرف جوهر نمک نیز داشته‌اند 14/3% بعد از یکسال دچار تنگی مری و GOO شده بودند. در سایر مواد سوزاننده مصرفی که قدرت ضعیفی داشته‌اند تقریباً نرمال و بدون ارزیابی بوده‌اند. بنابراین با توجه به 0/04=P بروز تنگی مری و GOO با نوع ماده سوزاننده ارتباط معنی‌داری دارد.
 
جدول 2: نتایج اندوسکوپی اولیه در کودکان با بلع ماده سوزاننده بستری در بیمارستان شهید صدوقی یزد 1398-1395
بر اساس سن، جنس، حجم ماده مصرفی و علائم بالینی


           
Ia: ادم از دست دادن الگوی عروقی هیپرمی بدون آسیب مخاطی Ib: درجه Ia به همراه آسیب مخاطی مختصر
IIa:آسیب ترانس مخاطی همراه با خونریزی شکنندگی و تاول زدن اگزودا و زخم‌های سطحی پراکنده
IIb: درجه  IIa به‌علاوه زخم و یا زخم محیطی را شامل می‌شود IIIa: زخم عمیق پراکنده همراه با نکروز بافت. IIIb: بافت نکروزه گسترده
جدول 3: نتایج اندوسکوپی در کودکان با بلع ماده سوزاننده بستری در بیمارستان شهید صدوقی یزد 1398-1395



 
Ia: ادم از دست دادن الگوی عروقی هیپرمی بدون آسیب مخاطی. Ib: درجه Ia به همراه آسیب مخاطی مختصر. IIa: آسیب ترانس مخاطی همراه با خونریزی شکنندگی و تاول زدن اگزودا و زخم های سطحی پراکنده. IIb: درجه IIa به‌علاوه زخم و یا زخم محیطی را شامل می‌شود. IIIa: زخم عمیق پراکنده همراه با نکروز بافت.
IIIb: بافت نکروزه گسترده
 
بحث
در مطالعه حاضر شایع‌ترین ماده بلع شده توسط کودکان مایع لوله بازکن و وایتکس بود که در مطالعات مشابه در ایران نیز شایع‌ترین مواد سوزاننده لوله بازکن و سفیدکننده‌ها گزارش شده است. مطالعه نجفی و همکاران نشان داد که در پیگیری 1 ساله بیماران، 17% دچار تنگی مری بودند که 9 نفر آن‌ها در بررسی اولیه سوختگی درجه IIb و 4 نفر IIIa و 4 نفر دیگر نیز IIIb داشتند (11). در مطالعه حاضر نیز افرادی که دچار تنگی مری شدند درجه آسیب IIa، IIb و IIIa داشتند. بین نوع ماده خورده شده از نظر قدرت و شدت سوختگی بافت مری، ارتباط معنی‌داری مشاهده شد. هم‌چنین در برخی مطالعات بین شدت سوختگی و مقدار ماده خورده شده ارتباط معنی‌داری وجود داشت (12). که با مطالعه حاضر همخوانی نداشت که احتمالاً این تفاوت به علت تعداد کم کودکانی بود که بیش از 20 سی‌سی ماده سوزاننده مصرف کرده بودند. هرچند به نظر می‌رسد با توجه به تصادفی بودن بلع ماده و عدم آگاهی کودکان در کل مصرف مواد سوزاننده در کودکان به مقدار کم می‌باشد (11). در بعضی مطالعات گزارش شده است که علائم بالینی نمی‌توانند نقش پیش‌بینی‌کننده مفیدی در وسعت یا عمق آسیب مری داشته باشند. در حالیکه در مطالعات دیگر انجام آندوسکوپی را فقط در بیمارانی که علائم کلینیکی دارند توصیه می‌کنند. در مطالعه حاضر تمام افرادی‌که علائم بالینی نداشتند در آندوسکوپی انجام شده نرمال بودند و کودکانی که علائم خفیف یا استفراغ به تنهایی داشتند نیز درجه آسیب در آندوسکوپی اکثرا گرید Ia بود. (13) در مطالعه نجفی 55/6% درصد افراد بدون علامت در آندوسکوپی نرمال بودند و 41/7% سوختگی درجه 1 داشتند. بنابراین علاوه بر توجه به علائم بالینی، نوع ماده و قدرت اسیدی یا قلیایی آن و مقدار خورده شده باید برای تصمیم‌گیری در انجام یا عدم انجام آندوسکوپی اولیه در نظر گرفته شود (11). میزان آسیب گوارشی در مطالعات مختلف متفاوت است. در دو مطالعه از ترکیه کارناک و همکاران نشان دادند که فقط 17/4 درصد از بین 282 بیمار دچار آسیب مخاطی بودند و از این تعداد 13 کودک تنگی داشتند. در مطالعه ای دیگر از 473 بیمار با شرح حال بلع مواد سوزاننده 379 بیمار سوختگی در مری و 17/1% ضایعه در معده داشتند. سوختگی‌های بالاتر از IIb در 12/3% بیماران دیده شد. (14) در مطالعه حاضر سوختگی‌های درجه IIb 20 درصد و بالاتر از آن 9/1% فراوانی داشتند. در مطالعه Gupta و همکاران در آمریکا 29% از بیماران صدمه مخاطی داشتند و در 10% تنگی مری رخ داده بود (15). علت تفاوت در مطالعات مختلف مرتبط با نوع ماده سوزاننده، مقدار مصرف آن، قدرت ماده و اسیدی یا بازی بودن آن است و هم‌چنین تفاوت در گروه‌های سنی در مطالعات مختلف انجام شده نیز می‌تواند یکی دیگر از علل تفاوت در بین مطالعات باشد (16). مطالعه دکتر پیوندی و همکاران در بررسی 10 ساله بیمارانی که بلع مواد سوزاننده داشتند نشان داد که 51/4% آن‌ها نرمال و 14/3% دچار علائم GOO و 5/7% دچار تنگی مری شدند. مطالعه آن‌ها نشان داد که استفاده از استنت در بیماران به خصوص در گرید IIa موثر بوده و توانسته بروز تنگی مری را کاهش دهد در مطالعه حاضر نیز انجام بالون دیلاتاسیون در ماه اول توانسته بود بروز تنگی مری در طی یکسال کاهش دهد به‌طوری که در ماه اول حدود 47/3% بیماران دچار تنگی مری بودند که در یکسال بعد 23/7% (تنگی مری و تنگی مری به همراه GOO) رسید. (17). در مطالعه ای  بر روی 36 کودک بدون علامت بالینی و 36 کودک با چند علامت اولیه که پس از بلع ماده سوزاننده مراجعه کرده بودند بررسی شدند. در هر دو گروه ارتباط معنی‌داری بین نوع ماده بلع شده با شدت آسیب مری مشاهده شد اما در کودکانی که علامت بالینی خاصی نداشتند بین میزان ماده بلع شده و شدت آسیب ارتباطی مشاهده نشد که با مطالعه حاضر همخوانی داشت. هم‌چنین بین علائم اولیه، شدت آسیب اولیه با بروز تنگی مری نیز ارتباط معنی‌داری مشاهده شد (11). در این مطالعه 47/2% میزان بروز تنگی (16مورد تنگی و 1 مورد GOO) گزارش شد که از سایر مطالعات بیشتر بود و این افزایش به دلیل جدا کردن افراد علامت‌دار از کودکان بدون علامت بوده است. در نهایت مطالعه آن‌ها پیشنهاد داد که آندوسکوپی تشخیصی در کودکان بدون علامتی که به‌طور تصافی مقدار کمی از یک ماده ضعیف را خورده اند، ضروری نمی‌باشد‌ (15). در همین راستا مطالعه صانعی و همکاران نیز نشان داد که آندوسکوپی زودرس (زیر 24 ساعت) و تاخیری (بالای 24 ساعت) از نظر وضعیت بیمارستان بیماران دچار سوختگی ناشی از بلع مواد سوزاننده تفاوت معنی‌داری ندارد البته این مطالعه در گروه سنی بزرگسال انجام شده بود (18). در مطالعه‌ای دیگر توسط شعاران و همکاران که در تبریز انجام گرفت 51 کودک که 43 نفر از آن‌ها مواد قلیایی مصرف کرده بودند ارزیابی شدند. در بررسی آندوسکوپی اولیه 37/2% آسیب درجه I و 62/8% موارد آسیب درجه IIa و بالاتر داشتند و هیچ موردی از آندوسکوپی نرمال مشاهده نشد که احتمال علت آن عدم رضایت والدین برای انجام آندوسکوپی در موارد بدون علامت بالینی بوده است. در این مطالعه مشابه با مطالعات دیگر بین شدت آسیب مری و نوع ماده سوزاننده ارتباط معنی‌داری وجود داشت. اما در موارد بلع اسید ضایعات مری شدیدتر از بلع قلیا بود که با مطالعات دیگر متفاوت است و احتمالاً به میزان قدرت اسید مصرف شده مرتبط می‌باشد. در مطالعه آن‌ها 9/8% دچار تنگی مری و 2% دچار انسداد خروجی معده شده بودند. (19)
نتیجه‌گیری
در نهایت نتایج حاصل از مطالعه حاضر، نشان داد که بروز تنگی مری در یکسال بعد از بلع مواد سوزاننده 16/4% و بروز تنگی مری به همراه GOO 7/3% می باشد و با توجه به اینکه بروز تنگی و GOO با قدرت و نوع ماده سوزاننده، علائم بالینی اولیه و میزان آسیب در آندوسکوپی اولیه مرتبط می‌باشد پیگیری این بیماران و ارزیابی مکرر آن‌ها می‌تواند در پیشگیری از بروز تنگی موثر باشد. با وجود اینکه بلع مواد سوزاننده به راحتی قابل پیش بینی است در صورت وقوع بلع، آندوسکوپی زودرس توصیه می‌شود و روشی مفید برای تخمین شدت و موربیدیتی در بیماران است اما با این وجود در صورت عدم وجود ضایعه یا ضایعه خفیف در آندوسکوپی اولیه عوارض وجود نداشته و نیاز به پیگیری بیشتر نمی‌باشد ولی در صورت سوختگی متوسط تا شدید، معاینات منظم و پیگیری دقیق لازم است. در نتیجه با انجام آندوسکوپی اولیه می‌توان از پیگیری‌های غیر ضروری و اتلاف هزینه‌ها جلوگیری کرد. البته انجام آندوسکوپی در کودکان بدون علامت که میزان کمی ماده سوزاننده ضعیف بلع کرده‌اند نیز مورد اختلاف‌نظر می‌باشد
سپاس‌گزاری
این مقاله حاصل پایان‌نامه دکتری تخصصی می‌باشد. پروپوزال این پایان‌نامه در شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد به تصویب رسیده است. نویسندگان این مقاله از همه بیماران شرکت‌کننده در این مطالعه برای همکاری و مشارکت آن‌ها تشکر و قدردانی می‌کنند.
حامی مالی: ندارد
تعارض در منافع: وجود ندارد.

 
References:
 
1-    Huang YC, Ni YH, Lai HS, Chang MH. Corrosive Esophagitis in Children. Pediat Rsurg Int 2004; 20(3): 207-10.
2-    Urganci N, Usta M, Kalyoncu D, Demirel E. Corrosive Substance Ingestion in Children. Indian J Pediatr 2014; 81(7): 675-9.
3-    Temiz A, Oguzkurt P, Ezer SS, Ince E, Hicsonmez A. Predictability of Outcome of Caustic Ingestion by Esophagogastroduodenoscopy in Children. World J Gastroenterol 2012; 18(10): 1098-3.  
4-     Sabzevari A, Maamouri GH, Kiani MA, Saeidi M, Kianifar, H, Jafari SA, et al, Clinical and Endoscopic Findings of Children Hospitalized in Qa’em Hospital of Mashhad Due to Caustic Ingestion (2011–2013). Electron Physician 2017; 9(4): 4248-50.  
5-    Rafeey M,  Ghojazadeh M, Sheikhi M, Vahedi L. Caustic Ingestion in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Caring Sci 2016; 5(3): 251-65.
6-    Macdonald MR, Grace N. Caustic Esophageal Burns in Children. Canadian Family Physician 1994, 40: 559.‏
7-    Botwe BO, Anim-Sampong S, Sarkodie BD, Antwi WK, Obeng-Nkansah J, Ashong GGNA. Caustic Soda Ingestion in Children Under-5 Years Presenting for Fluoroscopic Examinations in An Academic Hospital in Ghana. BMC Res Notes 2015; 8: 684.
8-    Dehghani S M, Bahmanyar M, Javaherizadeh H. Caustic Ingestion in Children in South of Iran: a Two-Year Single Center Study. Middle East J Dig Dis 2018; 10(1): 31-4.
9-     Methasate A, Lohsiriwat V. Role of Endoscopy in Caustic Injury of the Esophagus. World J Gastrointest Endosc 2018; 10(10): 274-82.  
10-    Marchand P. Caustic Strictures of the Esophagus, Thorax 1955; 10(2): 171-81.
11-    Najafi M, Asgar-Shirazi M, Farahmand F, Khodadad A, Falahi GH. Accidental Caustic Ingestion in Children and its Sequalae in Esophagus; One Year Fallow Up. Iranian Journal of Pediatrics 2007; 17(S2): 205-10.
12-    Huang YC, Ni YH, Lai HS, Chang MH. Corrosive Esophagitis in Children. Pediatric Surg Int 2004; 20(3): 207-10.
13-    Uguralp S, Irsi C, Aksoy T, Karabulut AB, Kirimlioglu H, Mizrak B. Resveratrol Attenuates Inflammation and Stricture Formation in Experimental Caustic Esophageal Burns. Pediatr Surg Int 2008; 24(4): 425-30.
14-    Otçu S, Karnak I, Tanyel FC, Senocak ME, Buyukpamukcu N. Biochemical Indicators of Caustic Ingestion and/or Accompanying Esophageal Injury in Children. Turk J Pediatr 2003; 45(1): 21-5.
15-    Gupta SK, Croffie JM, Fitzgerald JF. Is Esophagogastroduodenoscopy Necessary in All Caustic Ingestions. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32(1): 50-3.
16-     Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus HW, et al. Ingestion of Acid and Alkaline Agents: Outcome and Prognostic Value of Early Upper Endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60(3): 372-7.
17-    Alipour Faz A, Arsan F, Peyvandi M, Oroei M, Shafagh O, Yousefi M, Peyvandi H. Epidemiologic Features and Outcomes of Caustic Ingestions; A 10-Year Cross-Sectional Study. Emerg 2017; 5(1): E56.
18-    Kakai F, Somi M, Sanei B, Montazer H. Survey of Early and Late Gastrointestinal Endoscopy in the Treatment of Burns Caused by Caustic Ingestion. Mashhad Univ Medic Sci 2010; 53(1): 37-42
19-    Rafeei M, Shoarian M, Eghbali E. Examining the Clinical Symptoms and Consequences of Swallowing Caustic Substances in Children. Medical Science Studies Journal 2009; 20(2): 132-6.