ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
سینوس‌های پارانازال: سینوس‌های پارانازال شامل :سینوس اتموئید، سینوس اسفنوئید، سینوس فرونتال و سینوس ماگزیلاری می‌باشند (1). همه سینوس‌های پارانازال به صورت بیرون زدگی‌هایی از حفره بینی ایجاد شده‌اند. به همین علت مخاط پوشاننده آن‌ها شبیه به مخاط حفره بینی است‌، که اپی تلیوم استوانه‌ای مژک‌دار مخطط کاذب است که هردو نوع غده سروزی و موسینی (گابلت سل) را دارد (2).
عملکرد سینوس‌های پارانازال: سینوس‌های پارانازال به رزونانس صدا، گرم و مرطوب کردن هوای استنشاقی‌، افزایش غشای بویایی، جذب و کاهش شوک وارد شده به سر و صورت‌، عایق بندی گرمایی برای مغز‌، کمک به رشد صورت و سبک کردن استخوان‌های صورت و جمجمه کمک می‌کنند (3,4). سینوس ماگزیلاری: سینوس ماگزیلاری از ساختارهای مزودرم ایجاد می شود که از قوس اول برانشیال منشا می‌گیرد (5). با گذشت زمان‌، سینوس ماگزیلاری به‌طور پیشرونده هوادهی شده و به صورت حفره هوایی داخل استخوان در جهت لترالی از زیر اربیت به سمت زائده زایگوماتیک و از پایین به سمت زائده آلوئولار گسترش می‌یابد (6).
کمپلکس استیومئاتال: کمپلکس استیومئاتال یا واحد استیومئاتال یک ساختار آناتومیک مجزا نیست، بلکه یک واحد عملکردی از ساختارهایی شامل مئاتوس میانی،uncinate process ، اینفاندیبولوم، اتموئید بولا، استیوم سینوس‌های ماگزیلاری و اتموئید قدامی و فرونتال رسس می‌باشد (2،7) (تصویر 1).
استیوم سینوس ماگزیلاری: استیوم سینوس ماگزیلاری در بالاترین قسمت دیواره مدیالی سینوس قرار گرفته است و می‌تواند تا ۴ میلی‌متر قطر داشته باشد (8). این قسمت به طور مستقیم به داخل مجرای بینی وارد نمی‌شود اما به داخل قسمت خلفی اینفاندیبولوم اتموئیدی از طریق هیاتوس سمینولاریس تخلیه و از آنجا به داخل مجرای بینی باز می‌شود (9). استیوم سینوس ماگزیلاری در موقعیت فوقانی دیواره داخلی و بالاتر از کف حفره قرار گرفته که در نتیجه این موقعیت آناتومیک‌، درناژ تنها با جاذبه انجام نشده و اساسا وابسته به عملکرد سیستم سیلیاری و فعالیت مژک‌های مخاط تنفسی پوشاننده سینوس که مایع را به سمت بالا هدایت می‌کنند، می‌باشد (10).(تصویر2).
اوستیوم فرعی سینوس ماگزیلاری: اکسسوری ماگزیلاری اوستیوم یا AMO یکی از تنوعات آناتومیکی در سینوس ماگزیلاست که معمولاً در فونتانل در غشا طرفی دیواره بینی در مِئاتوس میانی قرار گرفته است و به شکل گرد یا بیضی، و موازی با صفحه عمودی دیواره طرفی بینی دیده می‌شود (11) (تصویر‌3). در این تحقیق بر آن شدیم تا موقعیت و اندازه استیوم اولیه سینوس ماگزیلاری و ارتباط آن با سن و جنس و سایر متغیرها، هم‌چنین میزان فراوانی استیوم فرعی و ارتباط آن با افزایش ضخامت مخاط و وجود کیست احتباسی موکوسی را بررسی کنیم.
 


تصویر1: نمای شماتیک کمپلکس استیومئاتال



                       تصویر 2: استیوم اولیه سینوس ماگزیلاری       


                     تصویر 3: استیوم فرعی ماگزیلاری
 
روش بررسی
در این تحقیق توصیفی-مقطعی ما 130 تصویر CBCT (Cone-Beam Computed Tomography) از آرشیو تصاویر بیماران مراجعه‌کننده به بخش رادیولوژی دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی را بررسی کردیم. این تصاویر مجموعاً شامل 260 سینوس از 65 زن و 65 مرد با محدوده سنی 19 تا 72 سال (میانگین 3/7±44/13 سال) بود. تصاویر ماگزیلای تهیه شده از بیماران بالای 18 سال برای مطالعه انتخاب شدند. هم‌چنین تصاویر بیماران با شواهد جراحی یا تروما، آنومالی‌های مادرزادی صورت، آسیمتری اسکلتال، بدخیمی‌ها یا هر نوع تومور و ضایعات در ناحیه سینوس ماگزیلاری و حفره بینی و ساختارهای اطراف و بیماران دارای شواهدی از بیماری استخوانی از مطالعه خارج شدند. تمامی تصاویر با استفاده ازدستگاهGalileos (Sirona, Germany، Bensheim) با شرایط اکسپوژر ۸۵ kVp و 5/2 الی 7 میلی‌آمپر ثانیه) بسته به سن وجثه بیمار (تهیه شدند. اندازه‌گیری‌ها توسط نرم افزار On Demand 3D (Cybermed Inc, Korea) انجام شد. تمامی اندازه‌گیری‌ها توسط یک مشاهده‌گر و در مقاطع کرونال با ضخامت0" میلی‌متر و اینتروال 2 میلی‌متر صورت گرفت. اندازه گیری‌ها به صورت 2 طرفه انجام و ثبت گردید.
تجزیه و تحلیل آماری
تجزیه و تحلیل در دو سطح توصیفی و تحلیلی انجام شد. در سطح توصیفی شاخص‌های میانگین، انحراف معیار، جداول توزیع فراوانی توسط آزمون‌های Shapiro-Wilk و T-Test بررسی و در سطح تحلیلی از آزمون همبستگی Pearson rank و رگرسیون چند متغیره استفاده شد.
داده‌های به‌دست آمده از تحقیق با استفاده از آزمون‌های آماری و نرم‌افزار  SPSS version 16تحلیل شد. میزان خطای قابل قبول در مطالعه معادل 0/05 در نظرگرفته شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این مطالعه، توسط کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان شاخه خوراسگان با کد اخلاق IR.IAU.KHUISF.1400.219  مورد تایید قرار گرفته است.
نتایج
طبق نتایج به دست آمده از این مطالعه موقعیت PMO در تمامی نمونه‌های بررسی در یک سوم میانی توربینیت میانی بوده است، بنابراین رابطه‌ای بین موقعیت PMO با سایر متغیرها وجود ندارد. میانگین سایز PMO در سمت راست و چپ به ترتیب 0/45± 1/33 و 0/5± 1/33 میلی‌متر بود (جدول 3-1). اکسسوری استیوم (AMO) در 64% (83 مورد) از سینوس‌های سمت چپ و 38/5%(50 مورد) از سینوس‌های سمت راست مشاهده شد. افزایش ضخامت مخاط در 26% (34مورد) از سینوس‌های سمت راست و 28% (37 مورد) سینوس‌های سمت چپ دیده شد و نهایتاً موکوس ریتنشن سیست به ترتیب در 9% (12 مورد) سینوس‌های سمت راست و 8% (10 مورد) از سینوس‌های سمت چپ وجود داشت (جدول3-2). بررسی‌های انجام شده در مورد ارتباط سایز PMO (Primary Maxillary Ostium)با شیوع AMO، جنسیت و وجود MRC (Mucous Retention Cyst) توسط تست Shapiro-Wilk توزیع نرمال را نشان ندادند و در نتیجه با استفاده از T-Test رابطه معناداری بین‌ متغیرها یافت نشد. در مورد ارتباط سایز PMO با افزایش ضخامت مخاط سینوس، با استفاده از T-Test رابطه معنا‌داری (0/05>P) بین سایز PMO سمت راست و وجود یا عدم وجود افزایش ضخامت مخاط مشاهده شد، به طوریکه میانگین سایز PMO سمت راست در صورت وجود افزایش ضخامت مخاط سینوس کمتر از حالت عدم وجود آن است. اما در سمت چپ تفاوت معنادار نیست و وجود و یا عدم وجود افزایش ضخامت مخاط سینوس تاثیری در سایز PMO ندارد. در مورد ارتباط سایز PMO و سن، طبق آزمون همبستگی Spearman rank معنا‌دار نیست و رابطه‌ای بین سن و سایز PMO وجود ندارد. طبق جدول 3 و 4 نتایج زیر در مورد ارتباط شیوع AMO با افزایش ضخامت مخاط سینوس و شیوع MRC به دست آمد.
 


            تصویر4: استیوم فرعی در سینوس سمت راست                



            تصویر5: اندازه گیری سایز استیوم اولیه



تصویر6: موکوس ریتنشن سیست در سینوس سمت چپ            




تصویر7: افزایش ضخامت مخاط در سینوس سمت راست و وجود موکوس ریتنشن سیست در سینوس سمت چپ



              تصویر8: وجود استیوم فرعی و افزایش ضخامت مخاط  


                           تصویر9: وجود استیوم فرعی و موکوس ریتنشن سیست
جدول 1: آمار توصیفی متغیرهای کمی


                                        PMO=Primary Maxillary Ostium
جدول 2: آمار توصیفی متغیرهای کیفی

 
                                   AMO=Accessory Maxillary Ostium       MRC=Mucous Retention Cyst     Shapiro-Wilk test

جدول 3: ارتباط شیوع استیوم فرعی ماگزیلاری(AMO) با افزایش ضخامت مخاط


 

جدول4: ارتباط شیوع استیوم فرعی ماگزیلاری  (AMO)با شیوع کیست احتباسی موکوسی(MRC)



 
با توجه به این جداول و طبق آزمون Exact Fisher رابطه‌ای بین شیوع  AMO(استیوم فرعی ماگزیلاری) و افزایش ضخامت مخاط سینوس و شیوع  MRC(کیست احتباسی موکوسی) وجود ندارد.
 
بحث
این مطالعه موقعیت و سایز PMO و شیوع AMO را توسط CBCT بررسی کرد. AMO در 133 مورد از مجموع 260 سینوس بررسی شده (51%) مشاهده شد. PMO در تمامی نمونه‌ها در 1/3 میانی توربینیت تحتانی دیده شد. جنسیت و سن هیچ تاثیری روی سایز PMO و شیوع AMO نداشت. در مطالعه Kuofeng Hung  و همکاران بر روی موقعیت و شکل اوستیوم فرعی که توسطCBCT انجام شد، در مجموع با بررسی 320 سینوس به این نتیجه رسیدند که اوستیوم فرعی در 47/2 درصد افراد آن جمعیت دیده شد و شکل آن در 48 درصد افراد به صورت بیضی و با طول متوسط 3 میلی‌متر به دست آمد (12). در مطالعه  Andy Wai Kan Yeungو همکاران بر روی CBCT سینوس‌های ماگزیلاری 184 نفر و در مجموع 368 سینوس به این نتیجه رسیدند که PMO در 94% نمونه ها دیده شد و مکان آن در یک سوم میانی توربینیت تحتانی قرار دارد  و AMO  در 45% موارد دیده شد و در 17% موارد چندین اوستیوم  فرعی دیده شد(13). در مطالعه Mohammad Waheed El-Anwar  و همکاران با هدف ارزیابی استیوم سینوس فک بالاCT ۸۶ نفر و در مجموع 172 سینوس بررسی شد و به این نتیجه رسیدند که عرض استیوم حدود 1 تا 11 میلی‌متر است و فاصله استئوم تا دیواره ی فک بالا از 7 تا 25 میلی‌متر متغیر میباشد و فاصله آن تا دیواره خلفی ماگزیلا از 2 تا 18 میلی‌متر می‌تواند متغیر باشد (14) در حالیکه در مطالعه حاضر به ترتیب بیشترین و کمترین عرض استیوم 2/93 و 0/08 میلی‌متر گزارش شده است. این تفاوت در نتیجه‌ها می‌تواند به علت استفاده از CT به‌جای CBCT و هم‌چنین تفاوت در تعداد نمونه‌ها و نژاد جمعیت مورد بررسی باشد. ارتباط AMO با سینوزیت حاد در مطالعات حیوانی قبلی و تشکیل استیوم فرعی را بعد از القای سینوزیت در خرگوش ها نشان داده است (15). هم‌چنین مطالعات بالینی هم حضور AMO را در بیماران با سینوزیت مزمن به صورت شایع‌تری گزارش کرده‌اند. شیوع بالاتر استیوم فرعی ماگزیلاری در بیماران با سابقه دوره‌های مکرر سینوزیت ماگزیلاری، پیشنهاد کننده این است که استیوم فرعی ممکن است متعاقب پاتولوژی ایجاد شود. یک مکانیسم محتمل برای تشکیل استیوم فرعی، مسدود شدن یا تنگ شدن استیوم اصلی توسط ادم مخاطی در نتیجه سینوزیت مزمن یا سایر فاکتورهای آناتومیک یا پاتولوژیک در مئاتوس میانی است که منجر به پارگی بخش غشایی دیواره لترال بینی می‌شود. تقایص فونتانل و شکل‌گیری استیوم فرعی، می‌تواند باعث باقی‌ماندن التهاب مزمن سینوس ماگزیلاری توسط محدود‌کردن گردش موکوس بین مدخل‌های مجاور شود (16).Capelli  و همکاران به این نتیجه رسیدند که در صورتی که ضخامت مخاط سینوس ماگزیلاری بیشتر یا مساوی 2 میلی‌متر و استیوم طبیعی ماگزیلاری بسته باشد، این وضعیت به صورت معنا داری با رینوسینوزیت مزمن مرتبط است، در حالیکه واریاسیون‌های آناتومیک معمول از جمله کونکا بولوزا، سلول‌های هالر و استیوم فرعی ارتباطی با رینوسینوزیت نداشتند (17). Yenigun و همکاران هم گزارش کردند که وجود استیوم فرعی حدوداً با افزایش بروز 3 برابری موکوس ریتنشن سیست و افزایش بروز 2 برابری افزایش ضخامت مخاط سینوس و سینوزیت ماگزیلاری در ارتباط است، این در حالی است که در مطالعه ما ارتباطی بین وجود استیوم فرعی و افزایش ضخامت مخاط و بروز موکوس ریتنشن سیست مشاهده نشد که علت آن می‌تواند تفاوت در تعداد نمونه‌ها، ابزار اندازه‌گیری CT بجای CBCT و تفاوت نژادی جمعیت مورد بررسی باشد. آن‌ها هم‌چنین شیوع استیوم فرعی را 19/1% گزارش کردند (18). مطالعه حاضر به واسطه طبیعت گذشته‌نگر بودن خود و استفاده از داده‌های رادیوگرافیک محدودیت دارد و طراحی آن نمی‌تواند رابطه دقیق علت-معلولی بین متغیرها را بررسی کند. پیشنهاد می‌شود مطالعات آینده رابطه علت-معلولی بین استیوم فرعی ماگزیلاری و سینوزیت حاد و راجعه را مورد بررسی قرار دهند.
نتیجه‌گیری
طبق مطالعه حاضر، از آنجایی‌که PMO در تمامی نمونه‌ها در 1/3 میانی توربینیت میانی قرار گرفته بود، لذا با سایر متغیرها ارتباطی نداشت. هم‌چنین سایز PMO با متغیرهای سن، جنس و وجود AMO از لحاظ آماری ارتباط معناداری نداشت، اما در سمت راست میانگین سایز PMO در صورت وجود افزایش ضخامت مخاط سینوس کمتر از وقتی است که افزایش ضخامت وجود نداشته باشد. همچنین بین شیوع AMO در هر دو سمت با سن و وجود موکوس ریتنشن سیست ارتباط معناداری یافت نشد.
سپاس‌گزاری
این مقاله منتج از پایان‌نامه با همین موضوع می‌باشد.
حامی مالی: ندارد
تعارض در منافع: ندارد.
 

References:
 
1-    Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal Sinus Bony Anatomic Variations and Mucosal Abnormalities: CT Analysis for Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope 1991; 101(1): 56-64.
2-    Kennedy DW, Zinreich SJ. The Functional Endoscopic Approach to Inflammatory Sinus Disease: Current Perspectives and Technique Modifications. American J Rhinology 1988; 2(3): 89-96.
3-    Shankar L, Evans K, Marotta TR, Yu E, Hawke M, Stammberger H. An atlas of imaging of the paranasal sinuses. 2nd ed. London: CRC Press; 2021: 12-3.
4-    Mendiratta V, Baisakhiya N, Singh D, Datta G, Mittal A, Mendiratta P. Sinonasal Anatomical Variants: CT and Endoscopy Study and Its Correlation with Extent of Disease. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 68(3): 352-8.
5-    Harris AM, Wood RE, Nortjé CJ, Thomas CJ. The Frontal Sinus: Forensic Fingerprint?-A Pilot Study. J Forensic Odontostomatol 1987; 5(1): 9-15.
6-    Bandyopadhyay R, Biswas R, Bhattacherjee S, Pandit N, Ghosh S. Osteomeatal Complex: A Study of Its Anatomical Variation among Patients Attending North Bengal Medical College and Hospital. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 67(3): 281-6.
7-    Mosher HP. LXXII. Symposium on the Ethmoid: The Surgical Anatomy of the Ethmoidal Labyrinth. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 1929; 38(4): 869-901.
8-    Tardy M, Brown R. Topographic Anatomy and Landmarks.  Surgical Anatomy of the Nose. 1st ed. New York: Raven Press; 1990: 54-6.
9-    Pandolfo I, Gaeta M, Blandino A, Longo M. The Radiology of the Pterygoid Canal: Normal and Pathologic Findings. AJNR Am J Neuroradiol 1987; 8(3): 479-83.
10-    Hasan OA, Hassan MA, Fawzy EK, Maarouf AM. Anatomical Variations of Nasal Structures in Chronic Rhinosinusitis as Detected by Computed Tomography Scan. The Egyptian J Hospital Medicine 2017; 68(3): 1390-4.
11-    AlQabbani A, Aldhahri R, Alhumaizi A. Rare Variation of Accessory Maxillary Ostium. Cureus2020; 12(12): e11921.
12-    Hung K, Montalvao C, Yeung AW, Li G, Bornstein MM. Frequency, Location, and Morphology of Accessory Maxillary Sinus Ostia: A Retrospective Study Using Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Surg and Radiol Anat 2020; 42(2): 219-28.
13-    Yeung AW, Colsoul N, Montalvao C, Hung K, Jacobs R, Bornstein MM. Visibility, Location, and  Morphology of the Primary Maxillary Sinus Ostium and Presence of Accessory Ostia: A Retrospective Analysis Using Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Clin Oral Investigat 2019; 23(11): 3977-86.
14-    El-Anwar MW, Raafat A, Almolla RM, Alsowey AM, Elzayat S. Maxillary Sinus Ostium Assessment: A CT Study. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 2018; 49(4): 1009-13.
15-    Genc S, Ozcan M, Titiz A, Unal A. Development of Maxillary Accessory Ostium Following Sinusitis in Rabbits. Rhinology 2008; 46(2): 121-4.
16-    Bani-Ata M, Aleshawi A, Khatatbeh A, Al-Domaidat D, Alnussair B, Al-Shawaqfeh R, et al. Accessory Maxillary Ostia: Prevalence of an Anatomical Variant and Association with Chronic Sinusitis. Int J Gen Med 2020; 13: 163-8.
17-    Capelli M, Gatti P. Radiological Study of Maxillary Sinus Using CBCT: Relationship between Mucosal Thickening and Common Anatomic Variants in Chronic Rhinosinusitis. J Clin Diagn Res 2016; 10(11): MC07-10.
18-    Yenigun A, Fazliogullari Z, Gun C, Uysal II, Nayman A, Karabulut AK. The Effect of the Presence of the Accessory Maxillary Ostium on the Maxillary Sinus. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology 2016; 273(12): 4315-9.