ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
در 31 دسامبر 2019 انتقال ذات‌الریه مرتبط با کووید-19 در ووهان چین آغاز و به سرعت گسترش یافت (1). گسترش سریع ویروس و جدی بودن این بیماری جدید، سازمان بهداشت جهانی را بر آن داشت نگرش خود را به عنوان یک نگرانی بین‌المللی سلامت عمومی در ۳۰ ژانویه، به یک بیماری همه‌گیر در ۱۱ مارس تغییر دهد (2). بیماری کووید-19 تهدیدی عمده برای سلامت جسمانی و روحی- روانی مردم است و باعث ترس و وحشت مردم در جامعه شده است . بیشتر مردم بعد از شنیدن نام کووید-19 احساسات منفی که بیشتر شامل استرس، اضطراب و عصبانیت می شود نشان می‌دهند (3). سرطان نیز از عوامل اصلی مرگ و میر در جهان می¬باشد. علاوه بر جراحی، شیمی‌درمانی و هورمون‌درمانی یکی از مهم‌ترین و رایج‌ترین روش‌های درمان سرطان پرتودرمانی است که تقریباً 52 درصد از بیماران مبتلا به سرطان در طول دوره درمان خود تحت پرتودرمانی قرار می‌گیرند (4). از وظایف اصلی مراکز پرتودرمانی حفاظت سلامت و تندرستی بیماران، مراقبین بیمار و پرسنل رادیوانکولوژی در مراکز پرتودرمانی می‌باشد (5) . آنکولوژیست‌های پرتوی به اهمیت آموزش بیمار و کارکنان برای جلوگیری از شیوع عفونت در محیط رادیوتراپی در طی همه‌گیری کووید-19 تاکید دارند (4). بیماران سرطانی به دلیل اینکه چندین روز در هفته و به مدت چند هفته پرتودرمانی دریافت می‌کنند از این رو شانس بیشتری برای مبتلا شدن به سندرم حاد تنفسی کروناویروس (SARS-CoV-2) دارند و در صورت ابتلا باید چندین هفته درمان قطع شود که به‌طور بالقوه می‌تواند منجر به کاهش بازدهی پرتودرمانی شود (6). در عین حال ثابت شده است که انزوای اجتماعی به‌طور کلی بر بقای سرطان تاثیر بسزایی دارد (7) و شاید بتوان انتظار داشت که اختلالات روانشناسی ناشی از کوید-19 نیز قادر به تاثیر بر بازدهی و برنامه درمان بیماران کاندید رادیوتراپی شود. مدیریت سرطان در طول همه‌گیری کووید-19 مستلزم در نظر گرفتن خطرات و فواید هم برای بیماران و هم برای کارکنان است. مطالعه‌ای در کشور چین نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به بدخیمی به دلیل وضعیت سرکوب شده سیستم ایمنی ناشی از فرآیند سرطان و درمان آن مانند شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی، در معرض خطر قابل‌توجهی برای ابتلا به کووید-19 هستند. مهمتر از همه، خطر پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه، مرگ در بیماران سرطانی در مقایسه با بیماران بدون سرطان، 5 برابر بیشتر است (8). بنابراین با توجه به پیامدهای شیوع کووید-19 بر بیماران پرتودرمانی و هم‌چنین تأثیر بالقوه آن بر کیفیت خدمات کارکنان، به نظر می‌رسد اقدامات ایمنی در مراکز پرتودرمانی یکی از مهم‌ترین اقدامات برای مقابله با کووید-19 باشد. با توجه به آنچه بیان شد، در این پژوهش بررسی اقدامات ایمنی در بین کارکنان مراکز پرتودرمانی از طریق پرسش‌نامه اقدامات ایمنی مورد توجه قرار گرفت. این پرسش‌نامه توسط فدراسیون سازمان‌های فیزیک پزشکی آفریقا (FAMPO) در پنج حوزه اصلی شامل کارکنان، محیط مرکز پرتودرمانی، تجهیزات و پروتکل‌های درمانی، برنامه زمانی بیمار و آموزش تهیه شده است (9). این پرسش‌نامه ابزاری کارآمد برای سنجش ایمنی در مرکز پرتودرمانی است و مورد تایید FAMPO می‌باشد و به صورت پایلوت روایی و پایایی آن تأیید شد. بنابراین با توجه به تبعات اپیدمی کووید-19 بر بیماران و خدمات پرسنل و تأثیر بالقوه آن بر ادامه، رژیم و بازدهی درمان، توجه به رعایت اقدامات ایمنی حائز اهمیت به نظر می‌رسد و با توجه به خلا انجام تحقیقات در این زمینه، این مطالعه به بررسی میزان رعایت اقدامات ایمنی و عوامل مرتبط با آن در مرکز پرتودرمانی یزد در مواجهه با کووید-19 پرداخت.
روش بررسی
این مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی-مقطعی می باشد که در مهر ماه 1400 در مرکز پرتودرمانی یزد انجام شد. نمونه‌گیری به روش سرشماری از کلیه پرسنل اعم از پرستار، پزشک، فیزیک‌دان پزشکی و فن‌آور انجام شد و در مجموع 20 نفر در مطالعه شرکت نمودند. پس از اخذ مجوزهای لازم از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد نمونه‌گیری آغاز گردید. معیار ورود در این مطالعه کلیه پرسنل مرکز پرتودرمانی یزد انتخاب گردیدند. معیار خروج به این مطالعه، پرسنلی (خدمات و پذیرش) در نظر گرفته شد که اطلاعاتی در مورد دستگاه و مفاهیم پرتودرمانی نداشتند. در ادامه مشخصات دموگرافیک کلیه شرکت‌کنندگان شامل جنسیت، سن، سابقه کار در مرکز، ابتلا به بیماری زمینه¬ای، وضعیت تاهل، سابقه ابتلا به کووید-19 در فرد، خانواده و دوستان، سابقه مرگ به‌علت کووید-19 در خانواده و دوستان، وضعیت اقتصادی، تعداد اعضای خانوار و موقعیت شغل جمع‌آوری و ثبت شد.
برای بررسی میزان رعایت اقدامات ایمنی، جمع‌آوری داده‌ها با تکمیل پرسش‌نامه اقدامات ایمنی پارامترهای ایمنی در مواجهه با کووید-19 انجام شد که توسط فدراسیون آفریقایی سازمان‌های فیزیک پزشکی (FAMPO)در 16 آیتم و پنج حوزه طراحی شده است. پنج حوزه پرسش‌نامه شامل کارکنان، محیط مرکز پرتودرمانی، تجهیزات و پروتکل¬های درمانی، وضعیت و زمانبندی بیمار و آموزش بودند که سوالات دارای دو گزینه بله یا خیر بودند (9). در ادامه برای هر کدام از گویه‌ها که شرکت‌کنندگان به آن پاسخ (بله) داده بودند، امتیاز یک و برای کسانی که پاسخ آن‌ها گزینه (نه) بود، امتیاز صفر در نظر گرفته شد. بنابراین امتیاز میانگین 16 برای هر آیتم و هم‌چنین برای کل پرسش‌نامه، مربوط به بالاترین امتیاز و به معنی این است که تمام اقدامات ایمنی در آیتم و یا کل پرسش‌نامه رعایت گردیده و امتیاز صفر مربوط به پایین ترین امتیاز و  به معنی نبود اقدامات ایمنی در آیتم و یا در مرکز می‌باشد.
تجزیه و تحلیل آماری
جهت توصیف از شاخص های میانگین، انحراف‌معیار، فراوانی و درصد فراوانی استفاده شد. پایایی درونی با کمک شاخص پایایی درونی آلفای کودرریچاردسون(Kuder RichardsonAlpha Test) تعیین شد. روش آلفای کودرریچاردسون یکی از روش‌های سنجش پایایی است که فقط به انجام یک بار آزمون نیاز دارد تا برآوردی از ضریب پایایی آزمون فراهم کند. ضریب آلفای کرونباخ آلفای کودرریچاردسون کمتر از 0/5 غیر قابل قبول، بین 0/5 تا 0/6 ضعیف، بین 0/6 تا 0/7 قابل بحث، بین  0/8  تا 0/9 خوب و بیشتر از 0/9 عالی درنظر گرفته شد (11،10). برای بررسی نرمال بودن توزیع خطا در متغیرهای کمی از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد. برای آمار استنباطی از آزمون t-test و آنالیز واریانس یک طرفه(ANOVA) استفاده گردید. تمامی تحلیل‌ها در نرم افزار SPSS version 16 با در نظر گرفتن سطح معنی‌داری 5 درصد انجام پذیرفت.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است (کد اخلاق IR.SSU.REC.1400.119).
نتایج
تعداد افراد پاسخ دهنده به این پرسش‌نامه 20 نفر بودند که از این تعداد 40 درصد مرد و 60 درصد زن بودند. بالاترین سن فرد شرکت‌کننده در این نظرسنجی پرستار خانم 45 ساله و کمترین آن خانم تکنولوژِیست 25 ساله بود و میانگین سنی افراد شرکت‌کننده 6/35± 32/45 سال بود. بیشترین سابقه کار در مرکز 13 سال و کمترین آن یک سال بود. بیشترین فراوانی مربوط به فیزیک‌دان پزشکی (40%، 8 نفر)، پرسنل با وضعیت اقتصادی متوسط (40%، 8 نفر) و متأهل (60%، 12‌نفر) بود 60 درصد از شرکت‌کنندگان (12 نفر) سابقه ابتلا به کووید-19 در خانواده و دوستان‌، 40 درصد شرکت‌کنندگان (8‌ نفر) سابقه مرگ و میر ناشی از کووید-19 در خانواده و دوستان و 20% شرکت‌کنندگان (4 نفر) سابقه بیماری زمینه داشتند (جدول 1). پایایی درونی پرسش‌نامه اقدامات ایمنی نیز با با استفاده از ضریب کودرریچاردسون-20(KR-20) محاسبه شد و مقدار آن برابر با 0/71 به‌دست آمد.
در جدول 2، فراوانی و درصد فراوانی پاسخ افراد شرکت‌کننده به گویه¬های مختلف پرسش‌نامه اقدامات ایمنی به همراه امتیاز میانگین هر گویه آمده است که در بین آن، گویه “استفاده از تجهیزات محافظت شخصی (PPE) توسط کارمندان پرتودرمانی” ،"در دسترس بودن امکانات شستشو و ضدعفونی دست" و گویه "دسترسی بیمار به مرکز پرتودرمانی تنها با قرار قبلی" با 100 درصد پاسخ بله بیشترین امتیاز را دارا بود. هم‌چنین گویه "در دسترس بودن واحد ایزوله برای نگهداری موارد مشکوک به کووید-19" با100 درصد پاسخ خیر دارای کمترین امتیاز بود. میانگین‌، 2/31 ± 11/30 به‌دست آمد (با کمترین مقدار 6 و بیشترین مقدار 14). این مقادیر در حد متوسط به بالا قرار دارد. نتایج آزمون کولموگروف اسمیرنوف نشان داد میانگین نمره اقدامات ایمنی از کووید 19از توزیع نرمال برخوردار بودند (P>0.05). در جدول 3، میانگین نمره اقدمات ایمنی در برابر ویروس کووید-19 در مرکز پرتودرمانی یزد در هر یک از متغیر‌های دموگرافیک به‌دست آمده است. همانطور که مشاهده می‌‌شود، نتایج آزمون‌های آماری t-test و آنالیز واریانس یک طرفه (ANOVA) نشان داد که در متغیرهای اختلاف معنی‌داری بین داده‌های درون گروهی وجود ندارد (P<0/05).
 


جدول 1: توزیع فراوانی متغیرهای دموگرافیک در افراد شرکت‌کننده در پرسش‌نامه اقدامات ایمنی در مواجهه با کووید-19 در مرکز پرتودرمانی یزد در پاییز‌1400







جدول 2: فراوانی پاسخ شرکت‌کنندگان به گویه‌های پرسش‌نامه اقدامات ایمنی در مواجهه با کووید-19 در مرکز پرتودرمانی یزد در پاییز 1400




جدول 3: مقایسه میانگین نمره اقدمات ایمنی در برابر ویروس کووید-19 در مرکز پرتودرمانی یزد بر حسب متغیرهای دموگرافیک در پاییز 1400

‌


            *سطح معنی‌داری نمره اضطراب  بر اساس آزمون t-test و آنالیز واریانس یک طرفه (P<0.05).
 
بحث
این مطالعه، یک مطالعه تحلیلی مقطعی می‌باشد که در مرکز پرتودرمانی یزد در پاییز1400 و در مقطع زمانی موج پنجم صورت گرفت. بیماران سرطانی که به مراکز پرتودرمانی مراجعه می‌کنند افراد آسیب‌پذیری هستند که عملکرد سیستم ایمنی بدنشان تضعیف می‌شود. هم‌چنین بیشتر بیماران سرطانی افراد مسن با بیماری‌های زمینه‌ای هستند. به همین دلیل، اطمینان از حداکثر اقدامات ایمنی در برابر کووید-19 برای بیمارانی که از خدمات پرتودرمانی دریافت می‌کنند حائز اهمیت است(7,12). با توجه به اینکه بیماران سرطانی در مقایسه با بیماران غیر سرطانی در معرض خطر عواقب شدید مرتبط با ویروس کرونا قرار دارند و در صورت مبتلا شدن علاوه بر خطرات احتمالی منجر به قطع درمان به مدت چند هفته خواهد شود، این مطالعه برای نخستین بار در ایران به بررسی میزان رعایت اقدامات ایمنی و عوامل مرتبط با آن در مرکز پرتودرمانی یزد در مواجهه با کووید-19 پرداخت. مراکز رادیوانکولوژی در چندین کشور در حال انجام اقدامات جدی پیشگیرانه و مهارکننده هستند تا اطمینان حاصل شود که خدمات بهداشتی به‌طور مداوم ارائه می¬شود بدون اینکه ایمنی بیماران، سلامتی پرسنل و متخصصان در مرکز پرتودرمانی و برنامه ریزی بیماران سرطانی تحت تاثیر قرار بگیرد. در مراکز پرتودرمانی، کاهش نیروی کار در هر شیفت و ضد عفونی مکرر مراکز به عنوان نکته کلیدی جهت کاهش مواجه با کووید-19 در نظر گرفته شده است (13). در سال 2020 آندر لانسیا در مطالعه‌ای با نام "پرتودرمانی در عصر کووید-19"، به درمان سرطان با استفاده از رادیوتراپی در زمان ویروس کرونا پرداخته است و به عنوان نتیجه‌گیری به این نکته اشاره می‌کند که خطرات و مزایای پرتودرمانی بیماران سرطانی در طی همه‌گیر جهانی کووید-19 باید با دقت توسط رادیوانکولوژیست ارزیابی شود و هم‌چنین با خود بیماران مورد مشورت قرار گیرند تا تصمیم‌گیری مشترک آسان شود (14). در بخش رادیوانکولوژی در جنوب ایتالیا نیز به منظور ایمنی بیماران و کارکنان و برای به حداقل رساندن خطر عفونت بین اپراتورهایی که نبود آنها انجام درمان‌های رادیوتراپی را غیر ممکن می کند، طی مطالعه‌ای توصیه شد که هر مرکز رادیوانکولوژی مدل سازمانی خود را برای مدیریت کووید-19 بر اساس مشخصات و دستورالعمل‌های مورد استفاده و ویژگی‌های خاص مرکز از نظر تجهیزات، کارکنان و محیط بیمارستان تنظیم کند (15). در ووهان چین نیز رادیوانکولوژیست‌ها به اهمیت آموزش بیمار و کارکنان برای جلوگیری از عفونت در محیط پرتودرمانی در طی بیماری همه-گیر کووید-19 اشاره کرده‌اند و بر رعایت پروتکل‌های بهداشتی و درمانی در مراکز پرتودرمانی تاکید نموده‌اند (16). در مطالعه که به‌صورت پرسش‌نامه در ترکیه با هدف ارزیابی دانش، نگرش، عملکرد و نگرانی‌های عاطفی و روانی مرتبط با همه‌گیری کووید-19 در میان تکنسین‌های رادیولوژی شاغل انجام شد به‌طور کلی، 21 تکنسین رادیولوژی (9/2%) سابقه ابتلا به کووید-19 در خانواده و دوستان داشتند و علاوه بر این، 142 شرکت‌کننده (63/4%) آموزش کافی در مورد اقدامات ایمنی کووید- 19ارائه شده توسط کمیته کنترل عفونت داشتند و اکثریت گزارش کردند که از تمام تجهیزات حفاظتی در واحد رادیولوژی استفاده می‌کنند. در این مطالعه ضریب آلفاکرونباخ 84/0 محاسبه گردید (17). در مطالعه‌ای دیگر با هدف ارزیابی پاسخ رفتاری و عملکرد بیماران سرطانی به همه‌گیری ویروس کرونا در خاورمیانه و شمال آفریقا انجام گردید که از مهم‌ترین نتایج آن می توان به پایبند نبودن 10 تا 30 درصد از شرکت‌کنندگان به اقدامات پیشگیرانه مانند شستن دست‌ها، پوشیدن ماسک در اماکن عمومی یا حفظ فاصله اجتماعی اشاره کرد در این مطالعه نیز ضریب آلفاکرونباخ 0/78 محاسبه گردید (18). در نپال نیز در مطالعه‌ای با هدف بررسی پایبندی بیماران به اقدامات کنترلی تحت تأثیر دانش، نگرش و عملکرد آنها نسبت به کووید 19 نتایج نشان داد که بیش از 98 درصد بیماران با رفتارهای پیشگیرانه توصیه شده مانند استفاده از ماسک صورت، اجتناب از دست زدن به چشم‌ها، بینی و دهان، شستن دست‌ها بیش از حد معمول و اجتناب از تماس نزدیک با سایر بیماران یا مراقبانی که از ماسک استفاده نمی‌کنند پایبند به اقدامات ایمنی می‌باشند. در این مطالعه ضریب آلفاکرونباخ 0/85 محاسبه گردید (19). در مطالعه هاسفورد و همکاران که به منظور اقدامات ایمنی در مراکز رادیوتراپی منتخب در آفریقا در مواجهه با کووید-19 صورت پذیرفت نتایج نشان داد که در استفاده از تجهیزات محافظت شخصی (PPE) توسط کارمندان پرتودرمانی، در دسترس بودن امکانات شستشو و ضدعفونی دست، اجرای پروتکلهای فاصله اجتماعی/ فیزیکی، محدود کردن همراهان بیمار، در دسترس بودن واحد ایزوله برای نگهداری موارد مشکوک به کووید-19، در دسترس بودن دستورالعمل‌های پیشرفته و/ یا مصوب برای هدایت برنامه‌های کاری، آموزش کافی کارمندان در مورد اقدامات ایمنی کووید-19 در مراکز پرتودرمانی به صورت 100  درصدی وجود داشت (9). در پژوهش حاضر ضریب کودرریچاردسون-20 برای سنجش پایایی درونی پرسش‌نامه اقدامات پیشگیرانه 71/0 به‌دست آمد که در مقایسه با سایر مطالعات نشان دهنده پایایی درونی قابل قبول می¬باشد. هم‌چنین در این مطالعه هیچیک از متغیرهای دموگرافیک جمع‌آوری شده، با نمره اقدامات ایمنی ارتباط معنی‌داری نشان نداد (0/05>‌P). در مواردی چون استفاده از تجهیزات محافظت شخصی (PPE) توسط کارمندان پرتودرمانی، در دسترس بودن امکانات شستشو و ضدعفونی دست و دسترسی بیمار به مرکز پرتودرمانی تنها با قرار قبلی میزان رعایت 100 درصدی مشاهده شد. با توجه به جدول 2 گویه‌های "در دسترس بودن واحد ایزوله برای نگهداری موارد مشکوک به کووید-19" و در دسترس بودن تجهیزات برای موارد مشکوک یا تأیید شده کووید-19 به ترتیب با 100 و 95 درصد با پاسخ خیر کمترین میزان اقدامات ایمنی می‌باشد که باید برای این عوامل مکانی مناسب و تجهیزات مورد نیاز فراهم گردد تا بیماران و پرسنل دارای کووید-19 از سایر پرسنل و بیماران سالم جدا گردند و باعث سرایت این بیماری نشوند. به‌طور کلی نمره اقدامات ایمنی در مواجهه با کووید- 19در حد متوسط به بالا (11/3 از 16 نمره) قرار داشت که در مردان از نمره ایمنی اندکی بالاتر نسبت به خانم¬ها (11/62 نسبت به‌11/08) برخوردار بود. بیشترین نمره اقدامات ایمنی در مرکز پرتودرمانی یزد مربوط به متغیر موقعیت شغلی مربوط به پرستاران با نمره 13 و هم‌چنین کمترین نمره اقدامات ایمنی مربوط به شغل پزشک با نمره 9 می‌باشد. یکی از عوامل دموگرافیک در پرسش‌نامه، سابقه ابتلا به کووید-19 در خانواده و دوستان می باشد که 12 نفر (60%) سابقه ابتلا به کووید-19 را دارا می‌باشند و نمره اقدامات ایمنی این افراد 11/33 گزارش گردید که در حد متوسط به بالا قرار داشت. نتایج این مطالعه ما را به اهمیت رعایت اقدامات مناسب ایمنی در برابر ویروس کرونا در مراکز پرتودرمانی برای کاهش ابتلا به ویروس کرونا و هم‌چنین استرس و اضطراب بیماران و پرسنل رهنمون می‌سازد. از جمله این اقدامات می‌توان به استفاده از تجهیزات محافظت شخصی، تأمین امکانات شستشو و ضدعفونی کردن دست، رعایت فاصله اجتماعی، وجود پروتکل‌های کاری و ایمنی کووید-19 و میزان آموزش کارکنان و بیماران نام برد. هم‌چنین کلیپ‌های کوتاه ویدئویی که آموزش نکات ایمنی کووید-19 را گوشزد می‌کنند و استفاده از بروشور نیز توصیه می‌شود. محدودیت‌هایی در این مسیر وجود داشت که از جمله می‌توان به عدم همکاری برخی از شرکت‌کنندگان، عدم اطلاعات کافی برخی از پرسنل از مرکز و امکانات آن و ابتلا به ویروس کرونا چندی از پرسنل در زمان داده‌گیری اشاره کرد که باعث طولانی شدن فرآیند داده‌گیری گردید. برای احتراز از خطر سوگیری تا جای ممکن تلاش شد پرسش‌نامه ها در شرایط "استاندارد پاسخ به پرسش‌نامه" پاسخ داده شوند و هم‌چنین اصل محرمانه بودن پاسخ‌ها و توجیه قبلی رعایت شود ، اما به هر حال سوگیری را شاید بتوان در هر صورت جزء محدودیت‌های این مطالعه در نظر گرفت. متاسفانه اکثر مطالعات در زمینه بررسی مسائل ایمنی مربوط به کووید 19 در مراکز رادیوانکولوژی به‌صورت کیفی هستند و این مسأله امکان مقایسه نتایج کمی مطالعه حاضر با مطالعات دیگر را با مشکل روبرو نمود. همچنین با توجه به وجود یک مرکز پرتودرمانی در استان یزد مجبور به داده‌گیری از یک مرکز گردیدیم که می‌توان این مطالعه را در مراکز و استان‌های دیگر انجام پذیرد و مقایسه بین آن‌ها صورت گیرد.
نتیجه‌گیری
میانگین نمره اقدامات ایمنی در مواجهه با کووید-19،در این مطالعه2/31± 11/3 (2/31) بود که در حد متوسط به بالا قرار داشت. این مطالعه انطباق خوب اقدامات ایمنی مربوطه به کووید ۱۹ و اقدامات انجام‌ شده در مرکز پرتودرمانی منتخب در استان یزد را شناسایی کرده ‌است که با رعایت و اجرای بیشتر پروتکل‌های بهداشتی می‌توان به حالت مطلوب و بهتری دست یافت.
سپاس‌گزاری
از کادر مرکز پرتودرمانی استان یزد که صبورانه در این مطالعه همکاری نمودند تشکر و قدردانی می‌شود. این طرح تحقیقاتی با مجوز و حمایت دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، انجام شد.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 
 

References:
 
1-    Zhan C, Tse CK, Fu Y, Lai Z, Zhang H. Modeling and Prediction of the 2019 Coronavirus Disease Spreading in China Incorporating Human Migration Data. Plos one 2020; 15(10): e0241171.
2-    Harapan H, Itoh N, Yufika A, Winardi W, Keam S, Te H, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): A literature review. Journal of infection and public health 2020; 13(5): 667-673.‏
3-    Ghebreyesus TA. Addressing Mental Health Needs: an Integral Part of COVID‐19 Response. World Psychiatry 2020; 19(2): 129.
4-    Delaney GP, Barton MB. Evidence-Based Estimates of the Demand for Radiotherapy. Clinical Oncology 2015; 27(2): 70-6.
5-    Chen HH, Kuo MT. Improving Radiotherapy in Cancer Treatment: Promises and Challenges. Oncotarget 2017; 8(37): 62742-58.
6-    Bese NS, Hendry J, Jeremic B. Effects of Prolongation of Overall Treatment Time Due to Unplanned Interruptions During Radiotherapy of Different Tumor Sites and Practical Methods for Compensation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68(3): 654-61.
7-    Kotronoulas G, Papadopoulou C, Burns-Cunningham K, Simpson M, Maguire R. A Systematic Review of the Supportive Care Needs of People Living with and Beyond Cancer of the Colon and/or Rectum. European Journal of Oncology Nursing 2017; 29: 60-70.
8-    Mummudi N, Tibdewal A, Ghosh-Laskar S, Agarwal JP. COVID-19 Pandemic: Radiotherapy Precautions and Preparedness. J Cancer Res Ther 2020; 16(3): 634-7.
9-    Hasford F, Ige TA, Trauernicht C. Safety Measures in Selected Radiotherapy Centres within Africa in the Face of Covid-19. Health Technol 2020; 10(6): 1391-6.
10-    Cortina JM. What is Coefficient Alpha? an Examination of Theory and Applications. J applied psychology 1993; 78(1): 98-104.
11-    Feldt LS. The approximate sampling distribution of Kuder-Richardson reliability coefficient twenty. Psychometrika 1965; 30(3): 357-70.
12-    Saber K, Hamzian N, Madadizadeh F. COVID-19 Anxiety And Related Factors In Cancer Patients Undergoing External Radiation Therapy. Asian Pacific Journal of Cancer Care 2022; 7(3): 451-8.
13-    Simcock R, Thomas TV, Estes C, Filippi AR, Katz MS, Pereira IJ, et al. COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response For Pandemic Preparedness. Clinical and Translational Radiation Oncology 2020; 22: 55-68.
14-    Lancia A, Bonzano E, Bottero M, Camici M, Catellani F, Ingrosso G. Radiotherapy in the era of COVID-19. Expert Review of Anticancer Therapy 2020; 20(8): 625-7.
15-    Pezzulla D, Macchia G, Taccair F, Sticca G, Deodati F. Radiotherapy in Southern Italy at the time of COVID-19: options for radiation oncology units. International Journal of Gynecologic Cancer 2020; 30(7): 917-9.‏
16-    Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiation Therapy Care During a Major Outbreak of COVID-19 in Wuhan. Advances in Radiation Oncology 2020; 5(4): 531-3.
17-    Akyurt N. Knowledge, Practice and Emotional Status Related to COVID-19 Pandemic among Radiology Technicians Working at Pandemic Hospitals. Eur J Radiol 2021; 134: 109431.
18-    Jazieh AR, Bensalem AA, Bounedjar A, Benbrahim Z, Alorabi MO, Abusanad AM, et al. Predictors of Poor Precautionary Practices Towards COVID-19 among Cancer Patients. Future Oncol 2021; 17(35): 4871-82.
19-    Sah GS, Shrestha G, Dhakal A, Mulmi R, Sapkota A, Poudel S. Knowledge, Attitudes, and Practices of Cancer Patients Towards COVID-19: a Cross-Sectional Study in Central Nepal. Cancer Manag and Res 2020; 12: 10173-80.