ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
خستگی یکی از عمده‌ترین و آزاردهنده‌ترین شکایت‌های گزارش شده در افراد تحت درمان با همودیالیز مزمن است (1). انجمن تشخیص پرستاری آمریکا، خستگی را بهصورت احساس ضعف و کاهش ظرفیت جهت انجام فعالیت‌های فکری و فیزیکی تعریف نموده است (2). شواهد بیانگر آنست که 94 درصد بیماران تحت درمان با همودیالیز از خستگی مداوم در تمامی اوقات شکایت دارند (3). فاضل و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که اغلب بیماران دیالیزی از خستگی متوسط رنج می‌برند و1/24 درصد خستگی شدید را گزارش می‌کنند (4). خستگی از احساس خوب بودن بیماران کاسته و در صورت عدم درمان منجر به محدودیت فعالیت فیزیکی (5)، افسردگی و ضعف بیش از حد در قوای ذهنی و جسمی (6)، از دست دادن شغل (7) و تحمیل هزینه‌های گزاف بر اشخاص، جامعه و خدمات مراقبت بهداشتی می‌گردد (8). علی‌رغم عوارضی که خستگی بر زندگی بیماران دیالیزی می‌گذارد، فراهم‌کنندگان مراقبت بهداشتی به‌طور گسترده‌ای از وجود و شدت آن در میان این بیماران غافل می‌باشند (9)، و در سیستم بهداشتی درمانی، برنامه‌ریزی مدونی برای کنترل و کاهش آن وجود ندارد؛ این درحالی است که مدیریت خستگی برای بهبود نتایج بالینی و کاهش عوارض آن روی زندگی بیماران گامی موثر می‌باشد (10). پایین بودن آگاهی پرستاران از مداخلات مبتنی بر شواهد و از طرفی در دسترس نبودن اطلاعات به‌صورت منسجم در این زمینه یک مانع مهم در جهت انجام اقدامات موثر می‌باشد (11). پرستاری مبتنی بر شواهد، به عنوان شیوه‌ای برای مراقبت‌های بهداشتی و درمانی بر اساس جدیدترین یافته‌ها و شواهد مطرح شده است (12). ارایه مراقبت‌ها بر اساس رویکرد مبتنی بر شواهد پایه و اساس مراقبت‌های پرستاری مترقی است، و موجب پیش بینی بهتر وضعیت بیمار، مراقبت با بصیرت کامل و خلاقیت بیشتر می‌شود (13). انجمن پرستاری آمریکا (2004) استانداردهای حرفه‌ای برای پرستاران را عملکرد مبتنی بر شواهد در دسترس معرفی کرد. در داخل کشور شواهد و مطالعات متعددی در زمینه کنترل خستگی بیماران همودیالیزی وجود دارد که می‌تواند به‌عنوان راهنمایی در بالین مورد استفاده قرار بگیرد. از این رو با توجه به شیوع بالای خستگی، توجه بیشتر پرستاران به انجام مراقبت‌ها به شیوه سنتی و عدم توجه به رویکرد مبتنی بر شواهد (11) علی رغم اهمیت توسعه آن، و نبود مطالعاتی که به مرور شواهد موجود در ایران در جهت کاهش خستگی بیماران همودیالیزی پرداخته باشد، پژوهشگر را بر آن داشت تا مطالعه‌ای مروری نظاممند با هدف بررسی مداخلات پرستاری مبتنی بر شواهد بر خستگی بیماران همودیالیزی در ایران انجام دهد.
روش بررسی
این مقاله نوعی مطالعه مروری سیستماتیک است که بر اساس چک‌لیست پریسما طراحی شده است. کلیه مطالعات کاملاً مرتبط که دارای متن کامل مقاله بوده و طرح مطالعات از نوع کارآزمایی بالینی با گروه کنترل بود وارد مطالعه شدند. جمع‌آوری اطلاعات از طریق جستجو درپایگاه‌های اطلاعاتی ایرانداک، بانک مقالات پزشکی ایران, elmnet, SID, magiran, PubMed ,Library Cochrane ,CINAHL، Scopus ، Google scholar بدون محدوده زمانی صورت گرفت. در این مقاله جستجو توسط محقق باکلید واژه‌های ترکیبی"همودیالیز و خستگی"، "نارسایی کلیه و خستگی" و معادل انگلیسی آن‌ها "Fatigue & Hemodialysis" و "Fatigue & Renal Failure"  انجام شد. جستجوها در بازه زمانی 15 تا 18 بهمن ماه 1398صورت گرفت. تعداد مقالاتی که در جستجوی اولیه در پایگاه‌های مختلف انجام شده است 3264 مقاله می‌باشد (جدول1). در غربالگری اولیه در پایگاه‌های داخلی کشور کلیه عناوین مرتبط انتخاب و در پایگاه‌های خارجی کلیه عناوین مرتبطی که دارای نویسندگان ایرانی بودند انتخاب شدند. در این مرحله در مجموع 119 مقاله مرتبط مشاهده گردید. در مرحله دوم غربالگری مطالعات، کلیه مقالات که در پایگاه‌های مختلف تکرار شده بودند نیز از مطالعه حذف گردیدند. در مرحله سوم مقالاتی که علی‌رغم جستجوی پژوهشگر فاقد متن کامل بوده و فقط خلاصه آن‌ها موجود بود نیز از مطالعه حذف شدند. در مرحله چهارم مقالات کارآزمایی بالینی یک گروهه و کلیه مقالاتی که بعد از بررسی محتوی، کیفیت لازم را نداشتند نیز از مطالعه حذف گردید. کلیه مراحل غربالگری در نمودار 1 توضیح داده شده است. لازم به ذکر می‌باشد که تعداد مقالات و روش انجام جستجوی محقق، توسط نویسنده دوم نیز کنترل گردید. به عبارتی دو محقق به‌طور همزمان به جستجوی کلید واژه‌ها در بانک‌های اطلاعاتی نامبرده پرداختند. جهت بررسی کیفیت مقالات باقی مانده، از چک‌لیست ارزیابی تقادانه مقالات کمی استفاده گردید. این چک‌لیست توسط لاو و همکاران از دانشگاه مک ماستر کانادا طراحی شده است (14). چک‌ لیست ترجمه گردید. بعد از مرور متون، منابع متعدد آموزشی و پرسش‌نامه‌های استاندارد ارزیابی مقالات علوم پزشکی تغییرات لازم در چک‌لیست اعمال گردید. جهت تعیین روایی محتوی، پرسش‌نامه در اختیار 5 نفر از اساتید صاحب نظر دانشکده پرستاری و مامایی قرار گرفت و روایی آن مورد تایید می باشد. جهت تعیین پایایی، از روش توافق ارزیابان استفاده گردید. اسامی نویسندگان و مجلات حذف گردید و مقالات در اختیار دو مرورگر قرار گرفت. سپس ضریب کاپا محاسبه گردید که 83/0 می‌باشد. کلیه مقالات وارد مطالعه شده توسط یک فرد صاحب‌نظر در حیطه همودیالیز و خستگی کنترل و تایید شد و در نهایت 25 مقاله باقی ماند که ویژگی‌ها و یافته‌های آن‌ها در فرم ورود اطلاعات به عنوان ابزار جمع‌آوری اطلاعات وارد و سپس داده‌ها مورد بررسی قرار گرفتند.
ملاحظات اخلاقی
این پژوهش برگرفته از طرح پژوهشی با همین عنوان، مصوب معاونت پژوهش دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی بوده که در کمیته اخلاق 25/8/1398 با شناسه اخلاق" IR.NKUMS.REC.1398.09" تایید شده است.
نتایج
بعد از غربالگری‌های انجام شده، تعداد 25 مقاله یافت شد که مرتبط با پژوهش حاضر بوده و توسط پژوهشگر مورد بررسی قرار گرفت. این مطالعات در محدوده سال‌های 1391 تا 1398 انجام شده است. یافته‌های این پژوهش در سه بخش طب مکمل (76‌درصد مطالعات)، برنامه‌های مراقبتی- آموزشی (16 درصد) و ورزش (8 درصد) تقسیم‌بندی می‌گردد. در خصوص مطالعات مرتبط با طب مکمل 24 درصد به ماساژ درمانی و 20 درصد به آروماتراپی پرداخته است. سایر مطالعات به خنده‌درمانی، تکنیک آرام‌سازی و تصویر‌‌سازی ذهنی اشاره نموده است. از آنجایی‌که شیوه بررسی خستگی، نحوه گزارش آن در مطالعات بررسی شده و مداخلات مبتنی بر شواهد جهت کاهش آن، متفاوت و ناهمگون می باشد، انجام متاآنالیز برای محقق مقدور نبود. مطالعات به ترتیب سال در جدول 2 آورده شده است
 

جدول 1: نتایج جستجوی اولیه در بانک‌های اطلاعاتی و موتورهای جستجوگر




نمودار 1: دیاگرام مراحل غربالگری مقالات جستجو شده در پایگاه‌های مختلف
جدول 2: مطالعات انجام شده در زمینه کاهش خستگی در ایران








 
بحث
بررسی مداخلات مبتنی بر شواهد بیانگر اینست که بیشترین مداخلات انجام شده در جهت کنترل خستگی، استفاده از انواع طب مکمل می‌باشد. امروزه مقبولیت استفاده از درمان‌های تکمیلی در سیستم بهداشتی افزایش یافته و استفاده از مداخلات غیردارویی برای تکمیل طب پیشرفته در بین پرستاران در تجارب بالینی در حال گسترش است. روش‌های طب مکمل اکثرا عوارض و خطرات کمی دارند و به تنهایی یا همراه با سایر روش‌های دیگر قابل استفاده هستند (15). بررسی‌های انجام شده در این پژوهش گزارش می‌کند که در زمینه مداخلات غیردارویی و پرستاری بیشترین مداخله‌ای که در این رابطه انجام شده، ماساژ می‌باشد. شیوه انجام ماساژ، تعداد دفعات و مدت زمان آن از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر متفاوت می‌باشد. که بیانگر تنوع بالای انواع ماساژ می‌باشد. بر اساس تعریف کتابخانه ملی پزشکی آمریکا، حتی طب فشاری نیز نوعی ماساژ محسوب می‌شود (16). ماساژ درمانی یکی از شایع‌ترین و بی‌خطر‌ترین درمان‌های مکمل و جایگزین در سراسر دنیا می‌باشد (17). مطالعات حاضر نشان داد که انجام انواع ماساژ بازتابی کف پا (19،18) و کف دست (20) در مدت زمان 10 تا 30 دقیقه در هفته، به‌صورت متناوب خستگی بیماران دیالیزی را کاهش می‌دهد. متخصصین ماساژ بازتابی اعتقاد دارند، دست‌ها و پاها آیینه بدن هستند و نقشه بدن در دست‌ها و پاها تظاهر می‌یابد، بنابراین تحریک رفلکسی خاص آنها، ارگان و سیستم‌های مرتبط را تحت تاثیر قرار می‌دهد (21). در مقایسه ماساژ دست و ماساژ سطحی پشت، پاده بان (1397) نشان داد که ماساژ پشت تاثیر بیشتری بر کاهش خستگی بیماران نسبت به ماساژ کف دست داشته است (22). در توصیف این وضعیت شاید بتوان گفت که در ماساژ استروک منطقه وسیع‌تری از بدن بیمار درگیر ماساژ می‌گردد. این در حالی است که در رفلکسولوژی فقط کف دست‌ها مورد ماساژ قرار گرفتند. ماساژ استروک در حقیقت حرکت ملایم دست روی پوست می‌باشد به شکلی که دست روی پوست می‌لغزد و عضلات عمقی را به حرکت در نمی‌آورد (23). این نوع ماساژ اثر کاملاً حسی دارد و در آرام‌سازی بیماران بسیار مفید است (24). مطالعات فوق نشان دادند که تنها ماساژ به شکل هدفمند است که می‌تواند در کاهش خستگی بیماران موثر باشد. یافته‌ها گزارش می‌کند بعد از ماساژ درمانی آروماتراپی بیشترین مداخله مورد استفاده در کاهش خستگی بیماران می‌باشد. دو عصاره‌ای که در مطالعات داخل کشور در جهت خستگی بیماران همودیالیزی مورد استفاده قرار گرفته است عصاره گیاه اسطوخودوس و عصاره پرتقال می‌باشد. مکانیسم دقیق نورولوژیکی این گیاهان چندان مشخص نیست. در رابطه با عصاره اسطوخودوس نتایج متناقضی مشاهده می‌شود که شاید بتوان متفاوت بودن دوز و دفعات استفاده را دلیل این تناقض دانست (26،25). اما تمامی مطالعات تاثیر مثبت استنشاق عصاره پرتقال را نشان می‌دهند (28،27،25). از طرفی در مقایسه تاثیر این دو عصاره مطالعات بیانگر تاثیر بیشتر عصاره پرتقال نسبت به اسطوخودوس می‌باشند (25). حسن‌زاده که به مقایسه آروماتراپی (استنشاق عصاره اسطوخودوس) با آرام‌سازی بنسون پرداخته بود نشان داد که آروماتراپی نسبت به آرام‌سازی تاثیر بیشتری در کاهش خستگی دارد (29). سایر مطالعات انجام شده در زمینه طب مکمل شامل تصویر‌سازی ذهنی، آرام‌سازی (30،15) و خنده ‌درمانی (31) می‌باشد. محققین نشان دادند که تصویر‌سازی ذهنی نیز جایگاهی در کاهش خستگی بیماران می‌تواند داشته باشد. بیضایی(1396) (32) و متدین (33) در مطالعه خود نشان دادند که تصویرسازی ذهنی می‌تواند خستگی بیماران دیالیزی را کاهش دهد. تصویر‌سازی ذهنی تخیلی برای خلق مناظر، صداها، بوها، مزه‌ها یا حس‌های دیگر است. به تصور درآوردن خود در حال داشتن یا انجام دادن چیزهایی که برای فرد مطلوب است. بر این اساس که ذهن می‌تواند ما را بیمار سازد و هم می‌تواند سلامتی ما را حفظ کند. در تجسم همان ناحیه مغز فعال شده که در زمان تجربه فعال می‌شود، یعنی فرد دقیقاً در خود یک جریان فکری ایجاد کند که در آن قادر به دیدن، شنیدن، احساس کردن یا بوییدن آن چیزی باشد که خود تمایل دارد در آن زمان احساس کند و بتواند آن را در تصور خود مجسم سازد. استفاده از این روش نیاز به تجهیزات خاص و آموزش گسترده ندارد، غیرتهاجمی، بی‌خطر، بدون عارضه، کم هزینه و مقرون به صرفه است. پذیرش آن از طرف بیمار به راحتی صورت می‌گیرد. به‌کارگیری آن کاهش هزینه‌های درمان و افزایش رضایت‌مندی بیماران را در پی داشته است. این روش، که توسط پرستاران نیز انجام می‌پذیرد، با بازگرداندن سلامتی و برقراری تعادل موجب افزایش خون‌رسانی به عضلات شده و در نهایت خستگی بیمار را کاهش می‌دهد (32). هیل پیشنهاد می‌کند که طب مکمل می‌تواند، از دو جنبه مورد توجه باشد اولاً می‌توان آن‌ها را به عنوان عامل بهبودی جسمی، روانی به منظور ایجاد درجاتی از آرامش و راحتی در موقعیت‌های پر تنش بکار برد و ثانیاً می‌توان برای تسهیل رابطه درمانی بین پرستار و بیمار از طریق ایجاد اعتماد و افزایش ارتباط از آنها استفاده کرد (34). مراقبت کل‌نگر، تئوری‌های پرستاری، اخلاق پرستاری و طبقه‌بندی‌های مطرح در علم پرستاری، همگی توجیه کننده لزوم استفاده از طب مکمل در عملکرد پرستاری هستند (35)، از این‌رو می‌توان آموزش آن را برای پرستاران ضروری دانست چرا که استفاده از آن علاوه بر اینکه باعث بهبود وضعیت بیماران می گردد، کم هزینه بوده، قابل اجرا در منزل می‌باشد و عوارض چندانی ندارند. از طرفی به کار‌گیری این حوزه از مداخلات، فرصتی طلایی در حرفه‌ای شدن پرستاران به معنای واقعی و نیز جایگاه خاصی برای کسب قدرت و اختیار در پرستاران باشد.
مدلها، برنامه های مراقبتی و آموزشی
در بررسی مطالعات انجام شده در این رابطه، برنامه مراقبتی مبتنی بر الگوی روی در مطالعه فاضل (1391) (36)، مدل مراقبت مشارکتی در مطالعه لشگری (1395) (37)، برنامه توانبخشی در مطالعه شایانی (1397) (38)، تله نرسینگ در مطالعه فلاحپور (1397) (39)، برنامه آموزشی تغذیه محور (1395) (40) و برنامه آموزش مدیریت استرس به شیوه شناختی– رفتاری (41) در کاهش خستگی بیماران همودیالیزی موثر بوده است. در رابطه با خستگی بیماران، مطلبی که حائز اهمیت است ماهیت برنامه ها بوده که هرچقدر برگرفته از نیازهای بیماران باشد، انگیزه و شور اشتیاق را در بیمار، افزایش و آن‌ها را توانمندتر می‌سازد. پژوهش‌های حاضر از آنجایی‌که برگرفته از نیاز آموزشی و مشارکت بین اعضای درمان و بیماران بوده بر خستگی آن‌ها به‌طور معنی‌داری مؤثر بوده است (37).
ورزش
در رابطه با مطالعه حاضر تعدادی از مقالات تایید کننده تاثیر ورزش بر کاهش خستگی می‌باشند. در این مرور دو نوع ورزش مورد بررسی قرار گرفتند. مطالعه ریاحی و زارعی که ورزش با استفاده از دوچرخه در حین دیالیز را مورد بررسی قرار دادند (43، 42) و مطالعه هادیان که برنامه پیاده‌روی بلافاصله بعد از همودیالیز برای بیماران طراحی نمودند (44). این مطالعه با دو مطالعه قبلی از نظر زمان انجام ورزش و ماهیت ورزش با یکدیگر کاملاً متفاوت می‌باشد. هر سه مطالعه تاثیر مثبت ورزش در کاهش خستگی را گزارش نمودند. اما با توجه به اینکه ورزش پیاده‌روی به علت سهولت کاربرد، نداشتن عارضه، پایین بودن هزینه، قابل اجرا بودن آن در هر زمان و مکان و عدم نیاز به تجهیزات خاص بیشتر مورد تایید می باشد. از طرفی افت فشار خون از عوارض شایع حین دیالیز می‌باشد، از این رو استفاده از دوچرخه بدون در نظر گرفتن فردی که در کنار بیمار نقش محافظتی داشته باشد غیر معقولانه می‌باشد و می‌تواند تهدید کننده سلامتی بیمار باشد.
نتیجه‌گیری
با نگاهی به نتایج ارائه شده در پژوهش حاضر و مداخلات مبتنی بر شواهد می‌توان متوجه شد که مطالعات مختلف افزایش تمایل به کنترل خستگی بیماران همودیالیزی با استفاده از طب مکمل را نشان می‌دهند و این بیانگر اهمیت تلفیق طب مکمل و بالین می‌باشد. تاثیر مثبت مداخلات پیشنهاد شده بر خستگی بیماران همودیالیزی نشان می‌دهد که تغییر در الگوی کنونی پرستاری از تصمیم‌گیری بر پایه تجربیات و عقاید شخصی به سمت استفاده بیشتر از رویکردهای علمی و تحقیقات، اثر به سزایی در مراقبت از بیمار و پیشبرد کیفیت آن ایفا می‌نماید. مسئولیت قانونی و اخلاقی پرستاران به عنوان بزرگترین گروه ارائه دهنده مراقبت در بخش‌های بیمارستانی دولتی و خصوصی، حمایت از بیماران در قبال انجام اعمال غیر علمی است که این مهم جز با نهادینه نمودن رویکرد مبتنی بر شواهد معتبر امکان‌پذیر نخواهد بود. در این پژوهش محقق کلیه مطالعاتی که در داخل کشور انجام شده است را مورد بررسی قرار داده است. پیشنهاد می‌گردد در پژوهش‌های بعدی، مداخلات به صورت مجزا در داخل و خارج کشور جهت انجام مقایسه بیشتر مورد بررسی و جستجو قرار گیرد.
سپاس‌گزاری
این مقاله برگرفته از طرح پژوهشی با همین عنوان و با کد پژوهشی 1289پ98 مصوب شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی می باشد. بدین‌وسیله از کلیه همکاران و اساتید ارجمندی که در آماده‌سازی این پژوهش با ما همکاری نمودند و هم‌چنین معاونت پژوهش دانشگاه جهت حمایت مالی این پژوهش تشکر و قدردانی می‌گردد.
حامی مالی: دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
 
1-    Hadadian F, Fayazi S, Ghorbani A, Falah H, Latifi SM. The Effect of Trancscutaneus Electrical Acupoint Stimulation (TEAS) on Fatigue Reduction in Hemodialysis Patients. J Kermanshah Univ Med Sci 2011; 15(3): 165-72. [Persian]
2-    Ackley BJ, Ladwig GB, Flynn Makic MB. Nursing Diagnosis Handbook Evidence- Based Guide to Planning. 11 st ed. Louis Missouri: Elsevier; 2017: 372.
3-    Tsay SH. Acupressure and Fatigue in Patients with End-Stage Renal Disease–A Randomized Controlled Trial. Int J Nurs Stud 2004; 41(1): 99-106.
4-    Fazel Asgarpoor A, Amini Z, Zeraati A, Esmaeli H. The Effect of a Care Plan Based on the Roy Adaptation Model on Level of Fatigue in Hemodialysis Patients. Evidence Based Care J 2011; 1(1): 77-90. [Persian]
5-    Sajadi A, Farmahini B, Esmaeilpoor Zanjani S, Durmanesh B, Zare M. Effective Factors on Fatigue in Patients with Chronic Renal Failure Undergoing Hemodialysis. Journal of Critical Care Nursing 2010; 3(1): 33-8.
6-    Tanaka M, Mizuno K, Yamaguti K, Kuratsune H, Fujii A, Baba H, et al. Autonomic Nervous Alterations Associated with Daily Level of Fatigue. Behav Brain Funct 2011; 7: 46.
7-    Asadi N, Royani Z, Abbaszadeh A. A Study of Some Fatigue-Related Factors Based on Unpleasant Symptoms Theory in Kerman-Resident Hemodialysis Patients. Mod Care J 2014; 11(2): 119-26.
8-    Aliasgharpour M. Nejati S, Hasani SA, Saatchi K, Kazemnejad A. Comparison of Foot and Hand Reflexology on Fatigue in Patients Undergoing Hemodialysis. Journal of Health Breeze 2014; 3(2): 9-15. [Persian]
9-    Jhamb M, Weisbord SD, Steel JL, Unruh M. Fatigue in Patients Receving Maintenance Dialysis: A Review of Definitions, Measures, and Contributing Factors. Am J Kidney Dis 2008; 52(2): 353-65.
10-    Madadkar Dehkordi SH, Basiri Moghadam M. Fatigue and Factors Affecting it in Patients with Chronic Renal Failure Undergoing Hemodialysis in Two Hemodialysis Centers in Gonabad and Yazd, In 2013. NJV 2017; 4(10): 35-43. [Persian]
11-    Safavi Bayat Z, Najafi K. Evidence-Based Nursing with a Clinical. 1st ed. Tehran: Mirmah; 1393: 13.[Persian]
12-    Spector N, Li S, Kenward K. Evidence-Based Nursing in Nursing Regulation. Journal of Nursing Regulation 2006; 8(3): 84-6.
13-    Madarshhian F, Hassanabadi M, Khazayi S. Effect of Evidence-Based Method Clinical Education on Patients Care Quality and their Satisfaction. Iranian Quarterly of Education Strategies 2012; 4(4): 189-93. [Persian]
14-    aw M, Stewart D, Pollicj N, Letts L, Bosch J, Westmorland M. Critical Review form – Quantitative Studies; and Guidelines for Critical Review form – Quantitative Studies. Hamilton, Ontario: McMaster University 1998.
15-    Letts L, Wilkins S, Law M, Stewart D, Bosch J, Westmorland M. Guidelines for Critical Review form Qualitative Studies (Version 2.0). Mcmaster University Occupational Therapy Evidence-Based Practice Research Group 2007.
16-    Koushan M, Rakhshani MH, Mohsenpour M, Heshmatifar N. The Effect of Benson Relaxation Response on Hemodialysis Patients’Fatigue. Quarterly Journal of Sabzevar University of Medical Sciences 2014; 20(5): 9-15. [Persian]
17-    Janszky I, Lekander M, Blom M, Georgiades A, Ahnve S. Self-Rated Health and Vital Exhaustion, but Not Depression, is Related to Inflammation in Women with Coronary Heart Disease. Brain Behav Immun 2005; 19(6): 555-63.
18-    Mackey BT. Massage Therapy and Reflexology Awareness. Nurs Clin North Am 2001; 36(1): 159-70.
19-    Roshanravan M, Jouybari L, Taghanaki H, Vakili M, Sanagoo A, Amini Z. Effect of Foot Reflexology on Fatigue in Patients Undergoing Hemodialysis: A Sham-Controlled Randomized Trial. J Mazandaran Univ Med Sci 2016; 26(137): 32-41. [Persian]
20-    Izadpanah A, Hadavi M, Bahrami Taghanaki HR. The Effect of Foot Reflexology on Severity of Fatigue in Haemodialysis Patients. Quarterly Journal of Sabzevar Univ Med Sci 2018; 25(4): 582-90. [Persian]
21-    ShaerMoghadam S, Shahdadi H, Mohammad Pour Hodki R, ShamsizadehM S, Sharafi E. The Effect of Hand Reflexology on Fatigue in Patients Undergoing Hemodialysis. Journal of Zabol University of Medical Sciences and Health Services 2016; 8(1): 1-10. [Persian]
22-     Amini Z, Roshanravan M, Bahrami H, Sanagoo A, Jouybari L, Kamali A. The Effects of Foot Reflexology on the Level of Depression in Patients Under Hemodialysis. Journal of Nursing Education 2017; 5(6): 33-9. [Persian]
23-    Padehban V, Mohammadpourhodki R, Bazghale M,  Moghadasi A, Sargolzaei MS. Comparing palm Reflexology and Slow-stroke Massage on Fatigue in Hemodialysis Patients. Prensa Med Argent 2018; 104(5): 1-4. [Persian]
24-    Nahavandy Nejad S. Scientific Method in Massge Therapy Education. 1st ed. Esfahan, Iran: University of Medical Sciences Publication; 2007  
25-    Esther Mok, Chin Pang Woo. The Effects of Slowstroke Back Massage on Anxiety and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Complementary Therapies in Nursing & Midwifery 2004; 10(4): 209-16.
26-    Balouchi A, Masinaeinezhad N, Abdallahimohammad A, Firouzkouhi MR, Sepehri Z. Comparison of Effects of Orange and Lavender Extract on Fatigue in Hemodialysis Patients. Der Pharmacia Lettre 2016; 8(8): 50-4. [Persian]
27-    Bagheri-Nesami M, Shorofi SA, Nikkhah A, Espahbodi F, Ghaderi Koolaee FS. The Effects of Aromatherapy with Lavender Essential Oil on Fatigue Levels in Haemodialysis Patients: A Randomized Clinical Trial. Complement Ther Clin Pract 2016; 22: 33-7. [Persian]
28-    Jalalian Z, Varayi Sh, Nejad MS. Effects of Aromatherapy on Fatigue and Quality of Life in Patients Undergoing Hemodialysis. The International Congress on Complementary and Alternative Medicine; Oct 2015, Mashhad University of Medical Sciences. Avicenna Journal of Phytomedicine 2015: 5: 66-7.
29-    Ahmady SH, Rezaei M, Khatony A. Comparing Effects of Aromatherapy with Lavender Essential Oil and Orange Essential Oil on Fatigue of Hemodialysis Patients: A Randomized Trial. Complementary Therapies in Clinical Practice 2019; 36: 64-8.
30-    Hassanzadeh M, Kiani F, Bouya S, Zarei M. Comparing the Effects of Relaxation Technique and Inhalation Aromatherapy on Fatigue in Patients Undergoing Hemodialysis. Complement Ther Clin Pract 2018; 31: 210-4.
31-    Basiri Moghadam M, Madadkar Dehkordi S, Mohammadpour A, Vaezi AA. Effect of Progressive Muscle Relaxation Technique on Fatigue in Patients Undergoing Hemodialysis. Preventive Care in Nursing & Midwifery Journal 2013; 3(2): 24-32. [Persian]
32-    Sharifi L, Fallahi Khoshknab M, Rahgoi A, Kavehei B. Impact of laughter therapy on fatigue and depression in patients undergoing hemodialysis in Sowmehsara and Fouman in 2017. Community Health Journal 2019; 13(2): 65-73. [Persian]
33-    Beizaee Y, Rejeh N, Karimooi MH, Tadrisi SD, Bahrami T. The Effect of Mind-guided Imagery on Decreasing Fatigue in Patients Undergoing Hemodialysis 2017; 12(1): 16-22. [Persian]
34-    Motedayen Z, Nehrir B, Tayebi A, Ebadi A, Einollahi B. The Effect of the Physical and Mental Exercises during Hemodialysis on Fatigue: A Controlled Clinical Trial.  Nephro Urol Mon 2014; 6(4): 1-6.  [Persian]
35-    Nguyen LT, Davis RB, Kaptchuk TJ, Phillips RS. Use of Complementary and Alternative Medicine and Self-Rated Health Status: Results from a National Survey. J Gen Intern Med 2011; 26(4): 399-404.
36-    Afroozeh F, Askarizadeh G, Towhidi A. The Effectiveness of Cognitive-Behavioral Stress Management Training on Chronic Fatigue and Death Anxiety in Women Undergoing Hemodialysis. Iranian Journal of Psychiatric Nursing (IJPN) 2019; 7(4): 57-63. [Persian]
37-    Amini Z, Fazel A, Zeraati A, Esmaeili H. The Effect of Care Plan Based on the Roy Adaptation Model on Activities of Daily Living of Hemodialysis Patients. Journal of North Khorasan University of Medical Sciences 2012; 4(2): 145-54. [Persian]
38-    Lashkari F, Brazparandjani SH, Latifi SM, Chahkhoei M, Khalili A, Paymard A, et al. The Effect of Collaborative Care Model on the Fatigue in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial. Qom Univ Med Sci J 2016; 10(8): 71-9. [Persian]
39-    Shayani Momtaz M, Arsalani N, Mohammadi Shahbolaghi F, Biglarian A. The Effectiveness of Rehabilitation Program on Fatigue in Hemodialysis Patients.  Iranian Journal of Rehabilitation Research in Nursing (IJRN) 2019; 5(3): 23-30. [Persian]
40-    Fallahpour S, Nasiri M, Fotokian Z, Alipour ZJ, Haji Ahmadi M. The Effect of Telephone Follow up (Tele-nursing) on Fatigue in the Elderly Undergoing Hemodialysis. J Crit Care Nurs 2018; 11(4): 1-10. [Persian]
41-    Tavakoli M, Roshandel M, Zareiyan A, Pishgooie A, Moghaddam AD. The Effect of Nutrition-Based Education Program on Fatigue in Patients on Hemodialysis. MCS 2016; 3(2): 80-9. [Persian]
42-    Mostafazadeh A, Nozad I, Khalkhali Hr. The Effect of Foot Massage Almond Oil on the Severity of Fatigue of Hemodialysis Patients Who Referred to Teaching Hospital in Urmia-2016. Nurs Midwifery J 2019; 17(5): 346-54. [Persian]
43-    Zarei T, Parvan K, Jabbar Zadeh F, Sarbakhsh P, Akhtari Shojayi E. The Effect of Exercise During Hemodialysis on Fatigue and Self-Efficacy in Patients: A Blind Randomized Clinical Trial [Dissertation] Tabriz University of Medical Sciences: Faculty of Nursing & Midwifery; 2016[Persian]
44-    Riahi Z, Esfarjani F, Marandi Sm, Kalani N. The Effect of Intradialytic Exercise Training on the Quality of Life and Fatigue in Hemodialysis Patients. Bimonthly Journal of Research in Rehabilitation Sciences 2012; 8(2): 219-27. [Persian]
45-    Hadian-Jazi Z, Aliasgharpour M. Evaluating the Effects of Designed Exercise Program on Mean of Activity Tolerance in Hemodialysis Patients. J Shahrekord Univ Med Sci 2012; 14(5): 83-91. [Persian]
46-    Sabouhi F, Kalani L, Valiani M, Mortazavi M,  Bemanian M. Effect of Acupressure on Fatigue in Patients on Hemodialysis. Iran J Nurs Midwifery Res 2013;18(6): 429-34. [Persian]