ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
شِیگلا از جمله عوامل بیماری‌زای روده‌ای است (1).که یک باسیل‌های گرم منفی بوده که دارای چهار گونه دیسانتریه‌، بویدئی، فلکسنری و سونیی می‌باشد و همگی قادر به ایجاد بیماری در انسان ‌هستند (2،3). انسان تنها مخزن مهم این باکتری بوده که راه عمده انتقال آن مدفوعی- دهانی به‌صورت مستقیم و یا به‌صورت غیر مستقیم از طریق افراد بیمار یا ناقلین بدون علامت و همچنین انتقال از طریق مواد غذایی آلوده نیز صورت می‌گیرد (4). این عامل دارای قدرت بیماری‌زایی زیادی است و می‌تواند همه‌گیری های اسهال خونی در ابعاد وسیعی را ایجاد نماید، این بیماری در اکثر کشورهای در حال توسعه وجود داشته (5،6) و می‌تواند با مرگ و میر و عوارض فراوانی همراه گردد. همه‌گیری‌های اسهال خونی ناشی از شیگلا با مهاجرت و جابجایی جمعیت‌ها طی جنگ‌ها و خشکسالی‌ها بیشتر شده می‌تواند آسیب‌های ناشی از این دسته عوامل را تشدید نماید (7)‌. این بیماری هر ساله بالغ بر یک میلیون مورد مرگ در سراسر جهان را رقم می‌زند، و اغلب مرگ و میرهای حاصله در کودکان کمتر از ۱۰ سال رخ می دهد (8). بر اساس برآوردهای سازمان جهانی بهداشت همه‌ ساله تقریباً دو و نیم میلیارد مورد بیماری اسهالی در کودکان زیر پنج سال به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه بروز می‌کند (9،10). و بر اساس گزارش مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها در آمریکا در طی سال‌های ۱۹۸۹ تا ۲۰۰۲ میلادی بیماری شیگلوز، به عنوان سومین عامل مهم گاستروآنتریت باکتریایی پس از بیماریهای ناشی از سالمونلا ها و کامپیلوباکتر گزارش شده است (5). در این بیماری میزان مرگ و میر در صورتی که اقدامات درمانی به موقع صورت نگیرد یک تا ده درصد موارد را شامل می‌‌شود و حتی می‌تواند در همه گیریها تا یک سوم جامعه را در معرض خطر قرار دهد (10). از مهم‌‌ترین عوامل ایجاد شیگلوزیس‌، مصرف سبزیجات خام و یا آلودگی اجزای مواد غذایی منجمله کاهو و گوجه‌فرنگی در سالاد باشد (11،12) ،که در بررسی‌های انجام شده در ایران نشان می‌‌دهد عفونت ناشی از گونه شیگلا سونئی شایع‌ترین گونه است که بیشتر به دلیل مصرف سبزیجات آلوده، ایجاد شده و در طغیان‌ها می‌تواند با علائم تهوع سردرد ،کرامپ شکمی، اسهال، استفراغ، تب و اسهال خونی ظاهر گردد (15-13). مهمترین علت ایجاد آلودگی در سبزیجات به‌خصوص در ایجاد همه‌گیری‌های استان چهارمحال‌و‌بختیاری، عدم وجود سیستم دفع فاضلاب مناسب در مناطق روستایی و نفوذپذیری زمین و مخلوط شدن آن با آبهای جاری در سطح منطقه بوده است (5) .همچنین از طرفی دز آلودگی‌کنندگی بسیار پائین شیگلا که تنها با وجود 100 باکتری می‌تواند موجب بیماری‌زایی گردد. و راه‌های انتقال متعدد از جمله مصرف آب و مواد غذایی آلوده، ناقلین بی‌جان‌، حشرات، و حتی انتقال از طریق دست صورت گرفته و وجود مقاومتهای دارویی متعدد، نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها از جمله عوامل مورد توجه گروه‌ها و سازمان‌های بیوتروریستی است (11). که می‌توان از جمله این اقدامات به استفاده عمدی این عامل بر علیه پرسنل آزمایشگاهی در آمریکا در سال 1997 که باعث شد 27 درصد پرسنل آزمایشگاه 45 نفره به بیماری مبتلا گردند اشاره نمود (12). و با توجه به اهمیت شناسایی و کنترل سریع طغیان‌ها، مرکز مدیریت بیماری‌ها، تعریف طغیان را به‌صورت وقوع بیماریهای ناشی از آب و غذا  در دو نفر یا بیشتر که از یک ماده غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده و علائم بالینی مشترکی داشته باشند، تعیین نموده و گزارش ان بر اساس دستور‌العمل‌های کشوری بیماریهای واگیر در طبقه‌بندی بیماریهای مشمول گزارش تلفنی طبقه‌‌بندی شده است (13). و با توجه به سابقه استان اصفهان در وقوع طغیان‌های منتشره از طریق آب و غذا با منشاء شیگلوزیس‌،که بزرگترین طغیان اسهال خونی این استان در سال 1394 رخ داده و علاوه بر استان اصفهان، استان چهارمحال‌و‌بختیاری را نیز در همان برهه زمانی درگیر بیماری گردید (7). و با توجه به اینکه اکثر مطالعه طغیان‌ها اختصاص به یک طغیان داشته و روند و دوره زمانی طغیان ‌های مختلف بررسی نشده و در راستای ترسیم وضعیت کلی از بیماری‌های اسهالی با عامل شیگلا طی سال‌های 1399-1394 این مطالعه با بررسی 518 طغیان اسهال خونی طی سال‌های مورد مطالعه طراحی و مورد اجرا قرار گرفت.
روش بررسی
این مطالعه که به‌صورت توصیفی – تحلیلی مقطعی بر روی280 بیمار دارای کشت مثبت شیگلا در بین 518 طغیان، گزارش شده طی سال‌های 1394 تا 1399 شهرستان‌های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بررسی و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است. دانشگاه علوم پزشکی اصفهان دارای جمعیت بالغ بر 5 میلیون نفر جمعیت 23 شهرستان می‌باشد. که کلیه طغیان‌های آب و غذایی که دارای بیمار دارای کشت مثبت شیگلا بودند مورد بررسی قرار گرفتند که نمونه‌گیری در این مطالعه به‌صورت کل‌شماری می‌باشد‌. بر اساس دستور‌العمل کشوری در صورت بروز بیماری ناشی از آب و غذا که در آن دو نفر یا بیشتر، دارای علایم بالینی یکسانی باشند و یا از یک محل آب و غذا تهیه کرده باشند مشمول تعریف طغیان قرار گرفته و بر اساس این دستور‌العمل کلیه مراکز بهداشتی و درمانی دولتی و خصوصی موظف به گزارش تلفنی به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه می‌باشند. که پس از گزارش، تیم بررسی طغیان متشکل از کارشناس بهداشت محیط ،کارشناس بیماریهای واگیر، پزشک اپیدمیولوژیست و در صورت نیاز متخصص عفونی اقدام در محل حاضر و به جمع‌آوری داده‌ها تهیه لیست‌های خطی بیماران همراه با بررسی‌های بهداشت محیطی، نمونه‌گیری از بیماران به صورت محیط‌های کری بلر و همچنین نمونه‌برداری از آب و مواد غذایی ،کلرسنجی آب شرب مصرفی می‌نمایند. و با طرح فرضیه بررسی‌های تکمیلی اپیدمیولوژی و آزمایشگاهی به‌منظور کشف عامل و منبع بیماری صورت می‌گیرد. نمونه‌های جمع‌آوری شده انسانی به‌صورت سوآپ مدفوعی در محیط انتقال کری‌بلر به آزمایشگاه آب و غذای هر شهرستان منتقل شده و یک نمونه نیز جهت تائید آزمایشگاهی در صورت مثبت شدن و کشف عامل به آزمایشگاه مرجع استانی جهت تائید مجدد ارسال می‌گردد. در روش کشت شیگلا که به‌صورت مستقیم روی محیط‌های کشت انتخابی انجام می‌شود، نمونه مدفوع باید بر روی یک محیط با خصوصیات مهارکنندگی پایین مثل مک‌کانکی یا EMB آگار و یک محیط انتخابی با قدرت مهارکنندگی زیاد مثل هکتون انتریک HE یا XLD آگار کشت داده شود. البته می‌توان از محیط‌های مغذی مایع مانند GN براث نیز استفاده نمود. بعد از یک شبانه روز اتوگذاری در دمای 37 درجه سانتی‌گراد، کلنی‌های لاکتوز منفی را برای انجام آزمایشات بیوشیمیایی انتخاب می‌کنند .کلنی‌های شیگلا روی محیط مک‌کانکی به‌صورت بی‌رنگ و روی محیط  XLD صورتی شفاف یا قرمز در آماده و روی محیط HE به‌صورت کلنی‌های سبز رنگ مشاهده می‌گردد. سپس تشخیص بیوشیمیایی با واکنش آگلوتیناسیون و با استفاده از آنتی‌سرم‌های اختصاصی شیگلا انجام می گیرد (19-16)، و در این مطالعه تعداد 280 مورد از بیماران دارای کشت مثبت با عامل شیگلا بودند، که این دسته از بیماران به عنوان موارد قطعی شیگلوزیس مورد بررسی قرار گرفتند.
تجزیه و تحلیل آماری
 اطلاعات دموگرافیک بیماران بر اساس سن ،جنسیت، شغل، تاریخ بروز بیماری، علائم و سرانجام بیماری و یافته‌های میکروسکوپی و کشت بیماران در اکسل و نرم‌افزار SPSS version 16  مورد تجزیه و تحلیل و آزمون های آماری قرار گرفت و یافته‌های توصیفی بر اساس فراوانی و ارتباط بین متغیرهای طغیان‌ها با استفاده از آزمون کای دو و تی تست صورت گرفت.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تایید شده است (کد اخلاق. IR.SBMU.PHNS.REC.1399.101). قبل از انجام مطالعه اخذ کد اخلاق در کمیته اخلاق دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی صورت گرفته و سایر ملاحضات اخلاقی در خصوص محرمانه بودن اطلاعات هویتی بیماران، رعایت اصول اخلاقی نشر و صداقت علمی در پژوهش رعایت گردید.
نتایج
در این مطالعه تعداد 518 طغیان کوچک و بزرگ استان اصفهان طی سال‌های 1394-1399 گه با تعداد 15055 نفر افراد بیماران مشکوک بررسی شد که تعداد 280 نفر دارای کشت مثبت مدفوع از نظر شیگلا بودند و به عنوان بیمار قطعی طبقه‌بندی شدند، و در این گروه 51/1 درصد مبتلایان در طی سال‌های مورد بررسی را مردان به خود اختصاص داده بودند. در این مطالعه مشخص شد که 27/1 درصد افراد را زنان خانه‌دار، 25 درصد را کودکان و 18/2 درصد را دانش‌آموزان به خود اختصاص داده بودند، گروه سنی قالب در مبتلایان 24/3 درصد در گروه سنی 30تا 60 سال و 26 درصد در گروه سنی 6 تا 18 سال و 19/6 درصد در گروه سنی زیر 6 سال بودند 82/1 درصد از بیماران شیگلوز قطعی مورد مطالعه در همه‌گیری‌های سال‌های 1394 تا 1399 ساکن مناطق شهری بودند. 94/3 درصد مبتلایان در این دسته از همه‌گیری‌ها دارای ملیت ایرانی بوده و 5/7درصد از آن‌ها دارای ملیت افغانستانی بودند. در بررسی فصل بروز همه‌گیری 66/1 درصد از مبتلایان در این مطالعه در فصل بهار به بیماری مبتلا شده و 15/4 درصد آن‌ها در فصل تابستان به شیگلوز مبتلا شده بودند و 12/9 درصد در فصل پاییز و 5/7 درصد افراد در فصل زمستان دچار همه‌گیری شده بودند (جدول 1). در بررسی وضعیت بالینی مبتلایان دارای کشت مثبت شیگلا که طی همه‌گیری‌های سال‌های 1394 تا 1399 بررسی شد مشخص شد که 57/5 درصد آن‌ها به‌صورت سرپایی و 42/5 درصد آن‌ها به‌صورت بستری مورد درمان قرار گرفته و کلیه بیماران بهبود یافته و مورد مرگی گزارش نشد. بیماران مورد مطالعه بیشتر دارای علایم تب (23/21 درصد)، تهوع (20 درصد)، اسهال خونی (17/ 14‌درصد)، استفراغ (16/07 درصد‌) و اسهال آبکی (16/07 درصد) بودند. در بررسی وضعیت موارد غذایی مورد مصرف در این بیماران نشان داد که 88/26 درصد آن‌ها دارای سابقه مصرف سبزی، 22/86 درصد سابقه مصرف میوه،21/61 درصد سابقه مصرف غذای اصلی قبل از ابتلا به علایم بیماری بودند (جدول 2). در مقایسه میانگین و انحراف معیار سنی افراد مبتلا به شیگلا طی سالهای 1394 تا 1399 بین سال بروز بیماری و میانگین سنی مبتلایان ارتباط معنی داری مشاهده شد (0/0001> p)‌. در بررسی ارتباط بین جنسیت مبتلایان طی سال‌های مورد مطالعه ارتباط معنی‌داری بین جنسیت طی سال‌های مورد مطالعه وجود نداشت (0/844= p). و در بررسی وضعیت ارتباط بیان منطقه محل سکونت بیماران، شغل، ملیت‌،گروه سنی افراد مبتلا و همچنین فصل شیوع بیماری با سال بروز همه‌گیری ارتباط معنی‌داری وجود داشت (0/0001>‌p). (جدول 3). در بررسی وضعیت بیماری در شهرستان‌های مختلف استان اصفهان ارتباط معنی‌داری بین شهرستان محل وقوع همه‌گیری و سال بروز طغیان مشاهده شد (0/0001>‌p). که شهرستان‌های سمیرم (25/7 درصد‌)‌، دهاقان (19/4 درصد)، اصفهان (16/6 درصد) و فریدونشهر (12/6) درصد از بیماران دارای کشت مثبت شیگلا را در سال 1394 به خود اختصاص داده بودند که مربوط به وقوع بزرگترین طغیان اسهال خونی استان اصفهان بوده که طی آن تعداد قابل‌توجهی از جمعیت 14 شهرستان استان اصفهان به اسهال خونی مبتلا شده و در بررسی‌های بالینی و آزمایشگاهی عامل شیگلا استخراج و منبع اصلی انتشار بیماری سبزیجات آبیاری شده توسط فاضلاب گزارش گردید در این همه‌گیری حتی مواردی از بیماری در استان چهارمحال‌و‌بختیاری نیز در فاصله زمانی مشابه (اواخر اردیبهشت ماه 1394) مشاهده شده است (جدول 4).
 





جدول 1 :توزیع فراوانی اطلاعات دموگرافیک مطالعه بررسی بیماران کشت مثبت در طغیان‌های اسهال خونی استان اصفهان در فاصله سال‌های 1394تا 1399





جدول 2: توزیع فراوانی اطلاعات مصرف مواد غذایی و علائم بالینی بیماران کشت مثبت در طغیان‌های اسهال خونی استان اصفهان طی سال‌های 1394 تا 1399





جدول 3: وضعیت ارتباط عوامل دموگرافیک نسبت به سال بروز در طغیان‌های کشت مثبت شیگلا استان اصفهان طی سال‌های 1394 تا 1399سال بروز
    



آزمون کای دو به منظور آنالیز آماری استفاده و مقدارP  کمتر از 0/05 به عنوان معناداری در نظر گرفته شده است.
•    آزمون تی تست به منظور آنالیز آماری استفاده و مقدارP  کمتر از 0/05 به عنوان معناداری در نظر گرفته شده است.



جدول 4: بررسی وضعیت موارد شیگلا مثبت طغیان‌های استان اصفهان طی سال‌های 1394 تا 1399 بر اساس شهرستان
  

•    آزمون کای دو به منظور آنالیز آماری استفاده و مقدار P  کمتر از 0/05 به عنوان معناداری در نظر گرفته شده است.

بحث
این مطالعه نشان داد که طی سالهای 1394 تا 1399 همه‌گیری‌های مختلفی با منبع شیگلا در استان اصفهان رخ داده است‌. میانگین سنی مبتلایان (21/34) ± 25/53 سال بوده  و در مقایسه میانگین‌های سنی طی سال‌های مختلف ارتباط معنی‌داری مشاهده شد (0/0001> p) و در مطالعه معصومی اصل و همکاران در بررسی همه‌گیری بیماری اسهال در روستای ده‌چشمه استان چهارمحال‌و‌بختیاری در سال 83 میانگین سنی 86 /19 سال و در بررسی خورشیدی و همکاران در بررسی شیگلوزیس کاشان در سال 80-79 میانگین سنی مبتلایان (21/1) ± /22/5 سال بوده است (5،20). در این بررسی 51/1 درصد مبتلایان کشت مثبت را زنان تشکیل می‌دهند ولی در مطالعه خورشیدی و همکاران در بررسی شیگلوزیس کاشان 58/9 درصد موارد را مردان به خود اختصاص داده بودند (20). در این بررسی بزرگترین همه‌گیری در سال 1394 رخ داده که بیشتر بیماران مربوط به اردیبهشت ماه همان سال بوده و وضعیت نمودار منحنی طغیان به صورت نمودار طغیان‌های تک منبعی با انتقال پیشرونده شخص به شخص می‌باشد. که بر اساس متون علمی از مشخصه‌های طغیان‌های ناشی از آب و مواد غذایی است. و منحنی این طغیان با منحنی مطالعه مجیبور رحمان و همکاران در مطالعه اسهال خونی ناشی از شیگلا در خلیج بنگال مطابقت دارد و مطالعه معصومی اصل در روستای ده چشمه فارسان و مطالعه هدبرگ و همکاران در بررسی طغیان ناشی از شیگلا در مسافران شرکت هواپیمایی  همخوانی دارد (5،21،22) و هم‌چنین منحنی این طغیان با منحنی طغیان ناشی از شیگلا در روستای آلئوسا در شمال غربی یونان در سال 2000 مطابقت دارد (23). فصل بروز طغیان شیگلا در استان اصفهان در فصل بهار بوده که بر اساس مطالعه سلطان دلال و همکاران جهت بررسی طغیان های بیماریهای منتقله از طریق غذا با عامل شیگلا در سال‌های 1395-1394 در ایران و مطالعه یحوی و همکاران در استان یزد در سال 1394-1393 عنوان شده احتمال بروز بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا در فصل بهار بیشتر از سایر فصول می‌باشد و در مطالعه کازاک و همکاران در بررسی طغیان های بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا طی سال‌های 2001 تا 2009 در کانادا  54 درصد طغیان‌ها در فصل بهار رخ داده است (15،24،25). در بررسی سن مبتلایان دارای کشت مثبت مشخص شد که گروه‌های سنی میانسالان‌، جوانان و نوجوانان به ترتیب دارای بیشترین مبتلایان بودند‌، در صورتی‌که در مطالعه معصومی اصل و همکاران در شهرستان فارسان عمده مبتلایان در گروه سنی 4-2 سال قرار داشتند و به‌نظر می‌رسد در بیماری‌های منتقله از طریق آب بیشتر مبتلایان در گروه سنی کمتری قرار دارند (5)، در بررسی مواد غذایی مورد بررسی مشخص شد که بیشتر مبتلایان سبزی و میوه قبل از ابتلا مصرف داشتند که در مطالعه ترابی و همکارانش بر روی شیگلا در طغیان سال 1394 در شهر اصفهان براساس بررسی‌ها و نمونه‌گیری‌های مواد غذایی صورت گرفته عامل بیماری از طریق مصرف سبزیجات آلوده اعلام شده است (7). در بررسی منطقه محل سکونت بیماران کشت مثبت 86/3 درصد در مناطق شهری زندگی می‌کردند که به‌نظر می‌رسد دسترسی به امکانات درمانی و آزمایشگاهی از طرفی و هم‌چنین لزوم تهیه سبزیجات مورد استفاده در قالب خرید بر خلاف اکثر مناطق روستایی که به صورت کشت بومی صورت می‌گیرد در این تفاوت نقش داشته باشد‌، همچنین در مطالعه سلطان دلال و همکاران در بررسی بیماری‌های ناشی از آب و مواد غذایی مشخص شد که 78/08 درصد در مناطق شهری زندگی می‌کردند (15)، اما در مطالعه صادقی و همکاران در استان کردستان به منظور بررسی اپیدمیولوژی طغیان بیماری‌های منتقله از آب و غذا مشخص شد 56/32 درصد بیماران در مناطق روستایی زندگی می‌کردند (8)، بیشتر از یک سوم مبتلایان دارای کشت مثبت را افراد خانه‌دار به خود اختصاص داده بودند که به‌نظر می‌رسد با توجه به اینکه افراد خانه‌دار در تهیه و فراوری مواد غذایی دخالت داشته و در تماس بیشتر با فراورده‌های خام آلوده به میکروب شیگلا هستند بیشتر با حجم بیشتری از میکروب روبرو و مبتلا می شوند. که این یافته با مطالعه سلطان دلال و همکاران در بررسی همه‌گیری‌های بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا درایران، 14/6 درصد از موارد خانه‌دار بودند (10) بیماران مبتلای دارای کشت مثبت در این مطالعه دارای علائمی از قبیل 23/21 درصد تب، 20 درصد تهوع ،17/14 درصد اسهال خونی که با علائم بیماران عنوان شده در مطالعه سلطان دلال در طغیان‌های شیگلا در ایران (15) و مطالعه هونگوی شن و همکاران بر روی کودکان مبتلا به شیگلا در یک مرکز نگهداری کودکان مطابقت دارد (26). و دستورالعمل کشوری نظام مراقبت بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا مطابقت دارد (27). 26/88 درصد بیماران دارای سابقه مصرف سبزی بودند که نسبت به سایر مواد غذایی مورد بررسی در رتبه نخست قرار را به خود اختصاص داده بود که به نظر می رسد با توجه به مشکلات کمبود آب در حوزه کشاورزی و استفاده از فاضلاب در حاشیه شهرهای بزرگ جهت کشاورزی و سابقه برداشت غیر مجاز از خطوط لوله فاضلاب جهت آبیاری سبزیجات در سال‌های گذشته و با توجه به نمونه‌های مثبت شیگلا از سبزیجات نمونه‌برداری شده مورد مصرف بیماران و همچنین تامین سبزیجات شهرستانهای در‌گیر بیماری به‌صورت خودروهای دوره‌گرد بارگیری شده از میدان میوه و تره‌بار مرکزی استان علت ایجاد طغیان گسترده در سال 1394 بوده است و در مطالعه ترابی و همکاران در شهر اصفهان در همه‌گیری شیگلوزیس نیز بر آن تاکید شده است (7)، و در مطالعه دیدار در مورد تاثیر شستشوی سبزیجات در کنترل شیگلا و هم‌چنین در دستورالعمل‌های کنترل و پیشگیری از بیماریها نیز بر سالم سازی سبزیجات قبل از مصرف جهت پیشگیری از انتقال بیماری شیگلوزیس تاکید شده است (30-28)‌. در بررسی وضعیت بیماران مشخص شد که 57/5 درصد بیماران به‌صورت سرپایی و 42/5 درصد به صورت بستری خدمات درمانی را دریافت نمودند و هیچ‌یک از بیماران جان خود را از دست ندادند و این در صورتی است که در مطالعه آهنگرزاده رضایی و همکاران در کودکان مبتلا به اسهال خونی در بیمارستان کودکان مشخص شد که 0/6 درصد بیماران جان خود را از دست داده‌اند (31). ولی در مطالعه ملکوتیان و همکاران در شهرستان ایرانشهر در سال‌های 91-88 موردی از مرگ ناشی از بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا گزارش نشده است (32). در این بررسی بین تعداد افراد مبتلا بر اساس جنسیت طی سال‌های مختلف مورد مطالعه (1399-1394) ارتباط معنی‌داری وجود نداشت که می‌توان نتیجه گرفت که هر دو جنس نسبت به ابتلا به شیگلا حساس بوده و این یافته با مطالعه جمشیدی و همکاران در بررسی فراوانی شیگلا در بیماران مراجعه‌کننده به مرکز آموزشی درمانی شهید بهشتی زنجان همخوانی دارد (33). کلیه همه‌گیری‌ها رخ داده در طی سال‌های 1399-1394 در این مطالعه نشان داد که بیشتر آن‌ها در مناطق شهری به وقوع پیوسته و ارتباط معنی‌داری بین منطقه وقوع در سال‌های مختلف مورد مطالعه وجود دارد (0/0001> p)که در مطالعه ابراهیمی و همکاران در بررسی اپیدمیولوژی طغیان‌های ناشی از بیماریهای منتقله از طریق آب و غذا در کردستان و مطالعه سلطان دلال و همکاران به منظور تجزیه و تحلیل داده های اپیدمیولوژی بیماری‌های ناشی از مواد غذایی در ایران نیز نشان داد رخداد همه‌گیری‌ها در مناطق شهری بیشتر بوده است (8،15). در بررسی ارتباط شغل بیماران طی سال‌های 1394- 1399 ارتباط معنی‌داری نشان داد که می‌تواند به دلیل ماهیت شغل و میزان مواجهه با عامل بیماری در تماس مستقیم و یا غیر مستقیم و همچنین محیط کاری‌، تعداد افراد در تماس باشد که با یافته مطالعه ترابی و همکاران در بررسی همه‌گیری شهر اصفهان در سال 1394 همخوانی دارد (7). در مقایسه ارتباط بین ملیت بیماران در همه گیری های کشت مثبت شیگلا در طی سال های مورد مطالعه ارتباط معنی‌داری (0/0001> p) بین ملیت نشان داد و اکثر طغیان‌ها در جمعیت ایرانی رخ داده بود که با توجه به تعداد کم جمعیت اتباع خارجی در مقایسه با ملیت ایرانی می‌تواند باشد اگر چه امکان دارد موارد اولیه دارای منشا تماس با اتباع خارجی داشته باشد که این یافته با مطالعه محمد صالحی در بررسی روند 50 ساله بیماری وبا مطابقت دارد (34). در برسی ارتباط بین بروز بیماری در گروه‌های سنی بیماران کشت مثبت شیگلا در همه‌گیری‌های سال‌های1394-1399 ارتباط معنی‌داری (0/0001> p) مشاهده شد و گروه سنی غالب افراد میانسال بودند که این یافته در مطالعه سلطان دلال و همکاران در بررسی طغیان‌های بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا گروه سنی غالب در اغلب همه‌گیری‌ها کودکان زیر 6 سال بودند (15). در بررسی ارتباط بین سال‌های وقوع همه‌گیری‌ها و ارتباط آن با فصول سال بیشتر وقوع آنها در فصل بهار بود که ارتباط معنی‌داری (0/0001> p) نشان داد که با مطالعه یحیوی فیروز‌آبادی و همکاران در بررسی طغیان‌های بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا در سالمونلا کشت مثبت در استان یزد همخوانی دارد (24). در مقایسه وضعیت بروز همه‌گیری‌های شیگلا کشت مثبت در شهرستان‌های استان بر اساس سال‌های مورد مطالعه ارتباط معنی‌داری نشان داد که به‌نظر می‌رسد عوامل متعددی در هر شهرستان با توجه به وضعیت نوع جمعیت، نوع و گستره سیستم گزارش‌دهی‌، امکانات درمانی و تشخیصی و برخورداری و یا عدم برخورداری از سیستم فاضلاب مناسب و همچنین وضعیت شغل ساکنان و نحوه کاشت و برداشت محصولات سبزی تاثیر‌گزار خواهد بود و در مطالعه سلطان دلال و همکاران در بررسی همه‌گیری‌های ناشی از شیگلا در کشور طی سال‌های 94 و 95 استان‌های اصفهان، سمنان و کردستان را از لحاظ شیوع بالای بیماری‌های اسهالی با عامل شیگلا طبقه‌بندی کرده است (15). لذا با توجه به اهمیت بیماری شیگلا و استفاده از عامل آن به‌عنوان یک عامل بیولوژیک در بیوتروریسم و اینکه استان اصفهان از دیرباز شاهد طغیان‌های اسهالی با عامل شیگلا بوده جهت روشن نمودن زوایای مختلف همه‌گیری‌های شیگلوزیس قطعی این مطالعه صورت گرفت. از محدودیت‌های این مطالعه مانند سایر مطالعات بررسی بیماری‌ها احتمال کم گزارش‌دهی و همچنین استفاده از اطلاعات لیست خطی و خلاصه اطلاعات بیماران شناسایی شده قبلی اشاره نمود، که به دلیل فرمت خاص و یکسان امکان استفاده از اطلاعات وسیع‌تر را از پژوهشگر سلب می‌نماید.
نتیجه‌گیری
با توجه به یافته‌های بررسی طغیان‌های اسهال خونی ناشی از شیگلا در شهرستان‌های استان اصفهان طی سالهای 1394 تا 1399 به‌نظر می‌رسد مصرف سبزیجات خام آلوده به شیگلا در طغیان‌های بزرگ مثل طغیان بهار 1394‌، باعث گسترش و بروز این بیماری شده است که لازم است در خصوص افزایش آگاهی افراد جامعه در خصوص لزوم گند‌زدایی سبزیجات قبل از مصرف مداخله صورت گیرد و از طرفی با وجود دستورالعمل‌های موجود مبنی بر لزوم گزارش فوری طغیان‌های بیماری‌های منتقله از طریق آب و غذا  منجر به تشخیص به موقع طغیان و اتخاذ تدابیر پیشگیرانه، ارائه خدمات درمانی به بیماران و مداخلات پیشگیرانه و اعلام هشدارهای لازم برای سایر افراد جامعه شده است. همچنین اطلاع از نوع عمل و راه انتقال بیماری در طغیان‌های یک منطقه ،می تواند موجب تمرکز نیروها و اقدامات کنترلی بر روی عامل دارای سابقه انتشار شده و کنترل بیماری را در سال های سریع و هدفمند‌تر نماید.
سپاس‌گزاری
نویسندگان از زحمات همکاران محترم گروه پیشگیری و مبارزه با بیماری‌های معاونت بهداشت استان اصفهان و همچنین شبکه‌های بهداشت تابعه و کلیه عزیزانی که ما را در انجام این پژوهش یاری نمودند، تقدیر و تشکر می‌گردد. این مطالعه حاصل پایان‌نامه دوره MPH  به شماره25000 مصوب دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی می‌باشد.
حامی مالی: دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

 

References:
 
1-    Dolatshahi Z, Amini K. Survey of Tetracycline Resistance Genes in Shigella Sonnei Isolated From Acute Pediatric with Bacterial Diarrhea Using Multiplex PCR Method and their Antibiotic Resistance Patterns. J Med Sci 2016; 17(52): 35-44.
2-    Martyn JE, Pilla G, Hollingshead S, Winther KS, Lea S, McVicker G, et al. Maintenance of the Shigella Sonnei Virulence Plasmid is Dependent on its Repertoire and Amino Acid Sequence of Toxin: Antitoxin Systems. J Bacteriol 2022; 204(3): e0051921.
3-    Wei B, Miao EA. Shigella Handcuffs Caspases. Nature microbiology 2022; 7(1): 20-1.
4-    Singh PK, Singh RP, Singh P, Singh RL. Food Hazards: Physical, Chemical, and Biological. Food Safety and Human Health: Elsevier; 2019: 15-65. Available at: https:// www.sciencedirect.com/ science/article/pii/B9780128163337000023. Accessed Oct 19, 2022.
5-    Masoumi Asl H, Eshrati B, Hosseini SMK, Soroush M, Khadivi R, Taghi Borjian M, et al. Diarrhea Epidemic in Deh Cheshmeh Village of Farsan City, Chaharmahal and Bakhtiari Province in July and August 2004. Iranian Journal of Infectious Diseases and Tropical Medicine 2004; 10(28): 11-4. [Persian]
6-    Abbasi E, Javaheri J, Momeni H, Ghaznavi-Rad E. High Prevalence of Extended Spectrum Beta-Lactamase Resistance of Shigella Species in Diarrhea Samples in Khomein, Iran. Arak Medical University Journal 2019; 22(2): 75-83. [Persian]
7-    Torabi Z, Nematollahi S, Ahmadnezhad E, Holakoie Naieni K. An Epidemic of Shigella Flexneri and its Related Factors in Isfahan in spring 2015: A Case–Control Study. IRJE 2018; 14(2): 177-86.
8-    Ebrahimi J, Sadeghi Sh, Saghi MH, Faghih Solaimani P, Mostafavi F, Ebrahimzadeh L. Epidemiological Study of the Outbreak of Waterborne and Foodborne Diseases in Kurdistan Province. Iranian Journal of Research in Environmental Health. Fall 2019; 5 (3): 239-48.
9-    Saadati M, setayesh Ma, Hosini seyed M, Akbari M, Hosini M, Tat M, et al. Prevalence and Pattern of Antibiotic Resistance of Shigella Species Isolated from Patients with Acute Dysentery in Two Hospitals of Kerman in 2014. Iranian Journal of Infectious Diseases and Tropical Medicine 2014; 20(70): 71-6.[Persian]
10-    Sultan dalal MM, Rahimi foroshani A, Amin Herati F, Ohedian moghadam S, Nick Mann B, Restegar lari A. Investigation the Shigella Serotypes Invasive Cells Isolated from Patients with Diarrhea in Hep-2 Cell Culture. J Shahrekord Univ Med Sci 2014, 15(6): 100-8.
11-    Ranjbar R. Note (Shigella and Its Potential for Use as a Biological Weapon). Journal of Military Medicine 2004; 6(2-20): 142. [Persian]
12-    Kolavic SA, Kimura A, Simons SL, Slutsker L, Barth S, Haley CE. An Outbreak of Shigella Dysenteriae Type 2 among Laboratory Workers Due to Intentional Food Contamination. Jama1997; 278(5): 396-8.
13-    Gould LH, Mungai EA, Johnson SD, Richardson LC, Williams IT, Griffin PM, et al. Surveillance for Foodborne Disease Outbreaks—United States, 2009–2010. Mmwr Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62(3): 41-7.
14-    Gaynor K, Park S, Kanenaka R, Colindres R, Mintz E, Ram P, et al. International Foodborne Outbreak of Shigella Sonnei Infection in Airline Passengers. Epidemiol Infect 2009; 137(3): 335-41.
15-    Soltan Dallal MM, Motalebi SM, Masoumi Asl H, Rahimi Forushani A, Sharifi Yazdi MK, R3ajabi Z, et al. Analysis of Epidemiological Data of Foodborne Outbreak Reported in Iran. Tehran Univ Med J 2015; 72(11): 780-8.
16-    Instructions for Sampling, Transfer and Culture of Fecal Samples for Isolation and Laboratory Diagnosis of Salmonella and Shigella Bacteria. Protocol 2010; 1: 26-1. Available at: Oct 19, 2022.
17-    Soltan Dallal MM, Nikmanesh B, Haghi-Ashtiani MT, Okazi A, Sharifi Yazdi MK. Serotyping and Multiple Antibiotic Resistance Patterns of Shigella Sonnei Isolated from Diarrhea in Children’s Medical Center of Tehran. J Payavard 2018; 11(5): 560-6.[Persian]
18-    Ziyaei M, Azarkar G, Saadatjou S, Namaei M. Study of Shigella Genera and their Drug Resistance in Dysenteric Patients Referring to Nehbandan Health-Care Centers and Health Houses. J Birjand University of Medical Sciences 2007; 14(2): 30-5. [Persian]
19-    Saadati M, Setayesh MA, Hosseini SM, Akbari MR, Hosseini M, Tat M, et al. Prevalence and Pattern of Antibiotic Resistance of Shigella Species Isolated from Patients with Acute Dysentery in Two Hospitals in Kerman in 2014. Infectious and tropical diseases of Iran 2018; 20(70): 71-6. [Persian]
20-    Khorshidi A, Akbari H, Salehi A. Frequency of Shigellosis and Serotype Type and Antibiotic Resistance Pattern in Diarrheal Patients Referred to Kashan Central Laboratory in 2000-2001. Feyz 2006; 4(10): 70.[Persian]
21-    Mujibur Rahaman M, Moslemuddin Khan M, Aziz K, Shafiqul Islam M, Golam Kibriya A. An Outbreak of Dysentery Caused by Shigella Dysenteriae Type 1 on a Coral Island in the Bay of Bengal. J Infect Dis 1975; 132(1): 15-9.
22-    Hedberg CW, Levine WC, White KE, Carlson RH, Winsor DK, Cameron DN, et al. An International Foodborne Outbreak of Shigellosis Associated with a Commercial Airline. JAMA 1992; 268(22): 3208-12.
23-    Alamanos Y, Maipa V, Levidiotou S, Gessouli E. A Community Waterborne Outbreak of Gastro-Enteritis Attributed to Shigella Sonnei. Epidemiol Infect 2000; 125(3): 499-503.
24-    Yahyavi FA, Sedighi KS, Soltan Dalal MM. Molecular Epidemiology of Salmonella Food Outbreaks Using Culture and PCR in Yazd. Journal of Iran University of Medical Sciences 2016; 23(144): 1-8. [Persian]
25-    Kozak G, MacDonald D, Landry L, Farber J. Foodborne Outbreaks in Canada Linked to Produce: 2001 through 2009. Journal of Food Protection 2013; 76(1): 173-83.
26-    Shen H, Chen J, Xu Y, Lai Z, Zhang J, Yang H, et al. An Outbreak of Shigellosis in a Children Welfare Institute Caused by a Multiple-Antibiotic-Resistant Strain of Shigella Flexneri 2a. J Infect Public Health 2017; 10(6): 814-8.
27-    National Guideline of Foodborne Diseases Surveillance. Tehran: Ministry of Health and Medical Education Publication of Iran 2006: 1-5. Available at: https://www.iacld.com/UpFiles/Documents/d91eb992-a06a-4d36-ad48-59a4771c87b7.pdf. Accessed Oct 19, 2022.
28-    Meet V. Investigating the Use of Different Methods of Lettuce Washing in Reducing the Bacillus Cereus Microbial Load. Journal of Innovation in Food Science and Technology 2019; 11(3): 1-10.
29-    World Health Organization. Guidelines for Strengthening a National Food Safety Programme. World Health Organization; 1996.
30-    Chen X, Lyu H, Zhang J, Bai L, Wang J. National Food Safety Standards Related to Microbiological Contaminants in China: Recent Progress and Challenges. Foodborne Pathogens and Disease 2021; 18(8): 528-37.
31-    Ahngarzadeh Rezaee M, Farshidi A, Abdinia B. Etiology, Clinical Signs, Paraclinical Findings and Prognosis of Bloody Diarrhea in Children Admitted to Children Referral Hospital: A Retrospective Five-Year Experience. Studies in Medical Sciences 2018; 29(6): 444-9. [Persian]
32-    Malakootian M, Yaghmaeian K, Jafari Mh, Jafari Mm. Survey of Prevalence and Mortality from Drinking Water and Foodstuffs Diseases: Case Study in Iranshahr City from 2010 to 2013. Improving the Safety and Future of the Environment 2015; 3(1): 15-24. [Persian]
33-    Jamshidi Khourneh AA, Matboei A. Shigella spp Frequency, Serotyping and Antibiotic Resistance Pattern in Acute Diarrheic Patients in Zanjan Shahid Beheshti Hospital, During 2003-2007. J Adv Med Biomed Res 2008; 16(62): 77-84 .[Persian]
34-    Holakouie Naieni K, Eshrati B, Mohammadbeigi A, Ahmadnezhad E, Arsangjang SH. Trend of Cholera in the Last 50 Years and Modeling the Effect of Annual Temperature and Rainfall on Incidence of New Outbreaks in Iran (2005-2014). IRJE 2018; 14(1): 1-8 .[Persian