ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
مننژیوم مغزی، 36/6 درصد از کل تومورهای اولیه سیستم عصبی مرکزی و 52/2 درصد از تومورهای خوش‌خیم سیستم عصبی مرکزی را تشکیل می‌دهد (1). بیش از 90% از مننژیوم‌ها خوش‌خیم هستند (2,3). مننژیوم یکی از شایع‌ترین تومورهای خوش‌خیم مغزی است که به موجب محل قرارگیری تومور، می‌تواند اختلالات اعصاب مغزی را رقم بزند. هم‌چنین علائم مختلفی مانند اختلال در بینایی، حملات تشنج، ضعف و درد در اندام‌ها از دیگر علائم آن است. مننژیوم از جمله تومورهایی است که در طی دهه‌های اخیر موفقیت‌های زیادی در زمینه تشخیص و درمان آن به دست آمده ‌است (4). مننژیوم‌‌ها اکثراً رشد آهسته و حدود مشخصی دارند و حتی ممکن است به‌طور اتفاقی در بررسی‌های پرتونگاری کشف شوند. روش اصلی درمانی این تومورها جراحی است و باعث بهبود قطعی می‌شود ولی استفاده از تکنیک‌های جراحی میکروسکوپی و جراحی با اشعه با موفقیت‌های عمده‌ای همراه بوده ‌است (5,6). از نظر پاتولوژی، مننژیوم توسط سازمان بهداشت جهانی در سه درجه طبقه‌بندی می‌شود. تومور با گرید I، 80 تا 90 درصد از کل مننژیوم‌ها را با نرخ عود 7 تا 25 درصد تشکیل می‌دهد. میزان عود مجدد مننژیوم درجه II  و III  به ترتیب 29% تا 52% و 50% تا 94% است (2). در گروهی از بیماران عود تومور مننژیوم ماه‌ها یا سال‌ها بعد از عمل جراحی و برداشت آن رخ می‌دهد. در صورتی‌که جراح نتواند تومور را به‌طور کامل بردارد و یا گریدII  و III پاتولوژی باشد، تعداد تومور بیشتر از یک عدد باشد، وجود ادم اطراف تومور و یا اینکه بعد از جراحی تحت رادیوتراپی قرار نگیرد، از جمله عواملی هستند که می‌تواند باعث عود تومور شود (7). تلاش برای تشخیص به موقع بیماری و شناخت مارکرهای پیش‌بینی کننده در عود تومور و درمان مناسب به دلیل شیوع بیشتر مننژیوم در سنین میان‌سالی و دهه پنجم زندگی (60-50 سالگی) موجب کاهش میزان مرگ‌ومیر و ارتقاء سلامت می‌گردد (8). در بسیاری از موارد درمان‌های انجام شده در مننژیوم مؤثر واقع می‌شوند اما متأسفانه درمان قطعی برای بیماران مبتلا به مننژیوم در صورت بروز عود وجود ندارد. خطر ابتلا به مننژیوم در طول زندگی تقریباً 1% است و شیوع این بیماری در میان خانم‌ها نسبت به مردان بیشتر است (2،3). با توجه به نبود درمان قطعی درصورت عود تومور باید گفت پس از 5 سال از تشخیص مننژیوم، میزان بقا در بیماران 64% گزارش شده که در زنان 70% و در مردان 55% است (9). فرخی و همکاران در مطالعه‌ای اشاره می‌کنند که میزان عود مننژیوم در میان 644 بیمار، 9/6% بوده است و شانس عود در تومورهایی که ادم اطراف تومور و تغییرات استخوانی داشتند بیشتر بوده‌ است و انواع بدخیم و آتیپیک مننژیوم از نظر زمانی زودتر از انواع خوش‌خیم دچار عود شدند (10). در این مطالعه سعی شده به تعیین فراوانی نسبی و بررسی ارتباط ریسک فاکتورهای مؤثر بیماران در عود مننژیوم مغزی با اهمیت شناسایی فاکتورهای پیشگویی‌کننده مهم در عود مننژیم پرداخته‌ شود.
روش بررسی
این مطالعه یک مطالعه توصیفی – تحلیلی بود که به‌صورت مقطعی و گذشته‌نگر در 10 سال (1387 تا 1397) انجام گرفت. جامعه پژوهش و معیار ورود شامل 300 بیماری بود که با تشخیص پاتولوژی مننژیوم مغزی که در طی 10 سال گذشته (1387-1397) در بیمارستان‌های شهید رهنمون و مرتاض یزد تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند. حجم نمونه شامل تمام بیماران مبتلا به مننژیوم بوده که به روش سرشماری مورد بررسی قرار گرفتند. به طوری‌که با رجوع به اسناد ثبت شده در بخش پاتولوژی و مغز و اعصاب بیمارستان، بیمارانی که در پرونده آن‌ها مننژیوم مغزی ثبت شده بود به عنوان جامعه مورد بررسی انتخاب شدند. بیمارانی که پرونده پزشکی آن‌ها ناکامل بوده یا در طی تماس تلفنی پاسخگو نبودند از مطالعه خارج شدند. برای دسترسی به اطلاعات کامل بیماران از پرونده‌های موجود در بایگانی و اطلاعات ثبت شده در بخش جراحی مغز و اعصاب و پاتولوژی بیمارستان‌های شهید رهنمون و مرتاض یزد، استفاده شد. برای پیگیری در مورد سرانجام بیمارانی که اطلاعاتی از آن‌ها در پرونده‌ها یافت نشد، با تماس تلفنی ضمن حفظ اصول اخلاق پزشکی و ملاحظات اخلاقی با توجه به دریافت کد اخلاق از وضعیت عود یا عدم عود بیماری، اطلاع حاصل شد. جهت جمع‌آوری اطلاعات مورد نیاز شامل: سن، جنس، بیماری‌های زمینه‌ای، تغییرات استخوانی، سایز مننژیوم (کمتر از 30 میلی‌لیتر/ بیشتر از 30 میلی‌لیتر)، انجام یا عدم انجام رادیوتراپی، گرید مننژیوم (I/II/III) و عود آن که به عنوان متغیر وارد پژوهش شده بودند از یک پرسش‌نامه محقق ساخته استفاده شد.
تجزیه و تحلیل آماری
داده‌ها توسط نرم‌افزارversion 16  SPSS و با استفاده از آزمون‌های کای‌اسکوار، T-Test و Anova مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه آزاد اسلامی واحد یزد تأیید شده است (کد اخلاق IR.IAU.YAZD.REC.1399.032).
نتایج
جامعه مورد بررسی شامل 300 بیمار با تشخیص پاتولوژی مننژیوم مغزی بود. از این تعداد، 50 نفر (16/7%) دچار عود بیماری شدند. میانگین سن بیماران 55/36 سال با انحراف معیار 14/08 سال و دامنه تغییرات 6 تا 84 سال بود. پراکندگی و توزیع فراوانی عود در گروه‌های سنی بیماران در جدول 1 آورده شده است. بیشترین فراوانی مننژیوم در گروه سنی 70-61 (دهه هفتم) و 60-51 (دهه ششم) بوده است. میزان عود مننژیوم ارتباط معنی‌داری با سن دارد (0/001 =‌P). هم‌چنین در این مطالعه میزان عود مننژیوم در سن زیر٥٠ سال بیشتر از بالای ٥٠ سال بوده است و معمولاً عود مننژیوم بین سال یک تا پنج بعد از جراحی اتفاق می‌افتد و در بیماران مورد مطالعه ما بیمار دارای سن بالای ٦٠ سال بسیار کم بوده و همه در قید حیات هستند. دیده شد ‌که با افزایش سن، میزان عود کاهش داشته است. فراوانی و معنی‌داری متغیرهای دموگرافیک جنس، گرید بیماری، سایز تومور، رادیوتراپی، تغییرات استخوانی و بیماری‌های زمینه‌ای (دیابت، فشارخون و هیپرلیپدمی) نسبت به عود یا عدم عود مننژیوم در جدول 2 آورده شده است. با توجه به جدول، ریسک عود مننژیوم در زنان 1/14 برابر مردان می‌باشد که با توجه به حدود اطمینان 95% تفاوت آن با معنی‌دار نبوده و ریسک عود مننژیوم در دو جنس یکسان است. میزان عود در سایز مننژیوم با توجه به 0/001= P معنی‌دار بود. مطابق جدول که میزان عود را بر حسب گرید بیماری نشان می‌دهد با توجه به 0/017 =P، این تفاوت رابطه معنی‌دار مشاهده‌شده است و با افزایش گرید مننژیوم میزان عود بیماری افزایش می‌یابد. نتیجه آزمون رگرسیون لجستیک برای بررسی ضریب خطر (Odds Ratio) نشان داد که میزان عود در گرید دو 1/9 برابر گرید یک (0/04‌=‌P) و در گرید 3، 3/32 برابر گرید یک می‌باشد (0/01=P). ریسک عود مننژیوم در مواردی که رادیوتراپی انجام شده بوده 29/4 برابر مواردی است که رادیوتراپی انجام نشده بوده است. اما میزان عود در مواردی که تغییرات استخوانی وجود داشته است با توجه به (0/87=‌P) به‌دست‌آمده معنی‌دار نبود. ارتباط بیماری‌های زمینه‌ای با مننژیوم نشان داد که میزان عود در بیماران دیابتی کمتر می‌باشد (0/001=‌P). اما در خصوص بیماری فشارخون (0/87=P) و هیپرلیپیدمی (0/6=‌P) در بیماران با عود مننژیوم رابطه معناداری مشاهده نشد و ریسک عود در این بیماران با سایر افراد یکسان است. ضمناً میزان عود مننژیوم در این مطالعه در بیماران غیردیابتی نسبت به بیماران دیابتی بیشتر بوده است لذا نمی‌توان عود بیماری را از عوارض واسکولار دیابت دانست.
 




جدول1: تعیین و مقایسه میزان پراکندگی و توزیع فراوانی عود مننژیوم مغزی در بیماران بستری در بیمارستان‌های منتخب یزد برحسب گروه سنی

    


جدول 2: تعیین فراوانی و معنی‌داری متغیرهای دموگرافیک نسبت به عود یا عدم عود مننژیوم در بیماران بستری در بیمارستان‌های منتخب یزد در این مطالعه

 
                    Chi-Square test*
 
بحث
مننژیوم‌ها علیرغم داشتن شهرت به عنوان یک بیماری خوش خیم، می‌توانند منجر به عوارض شوند و با علائم غیر اختصاصی و وابسته به مکان بروز کنند (11). بر اساس گزارش ثبت تومور مغزی مرکزی در ایالات‌متحده، بروز مننژیوم با افزایش سن افزایش می‌یابد و سن متوسط در تشخیص 65 سال است (12). از شایع‌ترین تومورهای سیستم عصبی مننژیوم است که در ایران به وفور رویت می‌شود. طبق مطالعات 93% موارد از گرید  I(خوش‌خیم)، 5% گرید II (آتیپیک)، و 2% گرید III (آناپلاستیک) می‌باشند (6). هرچند که این تومور در اکثر موارد از نوع خوش‌خیم است و با جراحی درمان می‌شود اما مسئله عود آن نکته‌ای قابل توجه است و نیاز به تحقیقات وسیع‌تری دارد. مطالعات نشان داده‌اند علارغم خوش‌خیم بودن تومور، بقا در بیماران، کوتاه‌تر از گروه شاهد است (13). میزان عود بیماری در مطالعات مختلف از 10/5% تا 32% گزارش شده است (7,14). در مطالعه‌ای توسط فرخی و همکاران که در دانشگاه شیراز انجام گرفت میزان عود مننژیوم 9/6% بود که از مطالعه حاضر کمتر بود (10). در مطالعه آن‌ها شانس عود در تومورهایی که ادم اطراف تومور و تغییرات استخوانی داشتند بیشتر بود در حالیکه‌ در مطالعه حاضر تغییرات استخوانی ارتباطی با میزان عود بیماری نداشت. فرخی و همکاران نشان دادند که داشتن شکل قارچی، اندازه بزرگ و نوع بافت‌شناسی غیر خوش‌خیم نیز با افزایش شانس عود همراه بودند. هم‌چنین برخلاف مطالعه حاضر افرادی که تحت رادیوتراپی قرار گرفته بودند دچار عود کمتری بودند (10). رادیوتراپی در درمان مننژیوم نقش مهمی دارد و در بسیاری از موارد که تومور به دلیل محل قرارگیری به طور کامل برداشته نشود و یا بدخیم باشد می‌توان از رادیوتراپی به عنوان روش درمانی استفاده کرد. اندیکاسیون انجام رادیوتراپی در بیماران با تشخیص مننژیوم به گرید بیماری وابسته است. بیماران گرید I مننژیوم تحت رادیوتراپی قرار نمی‌گیرند ولی در گرید II و III بعد از جراحی رادیوتراپی برای بیماران تجویز خواهد شد و به همین دلیل رادیوتراپی در گرید II و III که شانس عود بالاتری دارند صورت می‌گیرد. گرید II و III اغلب به ترکیبی از دو روش جراحی و پرتو درمانی نیاز دارد. هم‌چنین پرتودرمانی به عنوان درمان کمکی برای تومورهای برداشت نشده و یا عود‌کننده استفاده می‌شود (15،16). با توجه به اینکه جامعه مورد بررسی شامل بیمارانی هست که تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند، اندیکاسیون رادیوتراپی برای همه توصیه نشده چرا که درصد بالایی (71/3 درصد) از افراد دارای گرید I بیماری بوده‌اند. بنابراین قابل انتظار است که میزان عود در بیماران رادیوتراپی شده نسبت به غیر رادیوتراپی‌ها (گرید I) بیشتر باشد. در این مطالعه نیز رادیوتراپی در زمان عود مننژیوم مؤثر بوده است و به نظر می‌رسد که رادیوتراپی بیشتر در افرادی که دچار عود می‌شوند انجام می‌گردد. بنابراین در مطالعه حاضر میزان عود در افرادی که تحت رادیوتراپی قرار گرفته بودند بیشتر بود. مشابه با مطالعه حاضر، رابطه معنی‌داری بین جنس و شانس عود در مطالعه فرخی و همکاران مشاهده نشد (P=0/76). در مطالعه فرخی نیز با افزایش سن بیماران میزان عود بیماری کاهش می‌یافت ولی این تفاوت معنی‌دار نبود (P=0/15). به علاوه میزان عود در گرید بالای بیماری نیز بیشتر بود. در مطالعه یاماساکی، میزان عود در گرید یک 9%، در گرید دو 16% و در گرید سه 29% به ‌دست آمد. در این مطالعه در گرید I، II و III به ترتیب میزان عود مننژیوم 13/1%، 23/1% و 33/3% بوده است (7). در پژوهشی توسط Klinger و همکاران در یک بررسی 10 ساله نشان دادند که میزان عود 44% بوده است. در این مطالعه میزان عود بیماری با گرید بیماری و سن بیماران ارتباط معنی‌داری داشت. البته در مطالعاتی که میزان عود بالاتر بوده است مانند مطالعه Klinger و همکاران مننژیوم‌های آتیپیک مورد بررسی قرار گرفته بود و میزان عود در تومورهای خوش‌خیم کمتر بوده است (17). Cheung و همکاران در یک بررسی سیستماتیک نشان دادند که میزان عود بیماری در گرید II در مقایسه با گرید I بیشتر می‌باشد. هم‌چنین مشابه با مطالعه حاضر میزان عود بیماری با سن و سایز تومور نیز رابطه معنی‌داری داشت (P=0/001). در این مطالعه میزان عود تومور در 13 مطالعه بررسی شده و در بین 1539 بیمار برای گرید یک بیماری 2/36 و برای گرید دو بیماری بین 7/35 تا 11/46 درصد بود (18). Hammouche و همکاران نشان دادند که تنها گرید بیماری از فاکتورهای پیش‌بینی‌کننده عود مننژیوم بوده است. در مطالعه حاضر نیز میزان عود در گرید دو 1/9 برابر گرید یک و در گرید 3، 3/32 برابر گرید یک بود. در مطالعه آن‌ها برخلاف سایر مطالعات انجام رادیوتراپی تأثیری بر عود بیماری نداشت (19). طبق یافته‌های Cahill و همکاران سن کمتر و جنسیت زن با کاهش نسبت خطر مرگ در این بیماری همراه بودند (20). Spille و همکاران در بررسی 939 بیمار بعد از جراحی اولیه مننژیوما نشان دادند که میزان عود مننژیوم با گرید بیماری و سایز تومور مرتبط است که با مطالعه حاضر همخوانی داشت. میزان عود بیماری در مطالعه آن‌ها 8% گزارش شد (21). در مطالعه‌ای مشابه با پژوهش حاضر به ارتباط معنی‌دار بین محل قرارگیری تومور، سن و گرید بیماری با عود بیماری اشاره کرده است (12). در نهایت به نظر می‌رسد که در بین مطالعات در بررسی فاکتورهای مؤثر بر عود بیماری اختلاف نظر وجود داشته و تنها سایز تومور و گرید بیماری مهم‌ترین فاکتورهای پیش‌گویی کننده عود مننژیوم هستند. اما در مطالعه حاضر عوامل سن، رادیوتراپی و بیماری دیابت در پیش‌بینی عود، مؤثر دیده شده‌اند. لذا با توجه به محدود بودن مطالعات در این زمینه در ایران انجام مطالعات گستردهتر توصیه می‌شود. از محدودیت‌هایی موجود در این مطالعه عدم دسترسی به داده‌های زمانی در خصوص مدت ابتلای فرد به بیماری دیابت و زمان عود مننژیوم پس از جراحی بود که مراجعه به آن در پرونده بیماران امکان‌پذیر نبود. به همین جهت پیشنهاد می‌گردد در مطالعات آینده به این موضوع توجه و پرداخته شود.
نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان داد که عوامل از جمله سن، گرید بیماری، سایز تومور و بیماری دیابت از عوامل مؤثر در عود بیماری بوده و بنابراین با شناخت بیماران پرخطر از نظر عود می‌توان با مدیریت مناسب میزان شانس عود بیماری را در آن‌ها کاهش داد. میزان عود بیماری در این مطالعه با افزایش سن بیماران کاهش داشت به‌طوری که ریسک عود مننژیوم در سنین کمتر از 50 سال 4/78 برابر افراد با سن بیشتر از 50 سال بود. هم‌چنین ریسک عود مننژیوم در سایز بیشتر از 30 میلی‌متر 2/37 برابر سایز کمتر 30 میلی‌متر بود. با افزایش گرید بیماری نیز میزان عود بیماری افزایش داشت به طوری که ضریب خطر برای گرید II و III به ترتیب 1/9 و 3/32 بود. برخلاف فشارخون، هیپرلیپیدمی که ارتباطی با عود بیماری نداشتند، عود مننژیوم در بیماران غیر دیابتی بیشتر از بیماران دیابتی بود. اکثر تومورها در گرید I بود و بیشترین فراوانی تشخیص مننژیوم در دهه ششم و هفتم زندگی بودند. به همین دلیل با توجه به مشاهده و وجود مارکر‌های پیش‌بینی کننده، می‌توان جهت جلوگیری از عود و ارتقای سلامت، اقدام به انجام خدمات غربالگری مناسب پیش از عود بیماری کرد.
سپاس‌گزاری
از همکاری صمیمانه اساتید گروه پاتولوژی و مغز و اعصاب بیمارستان‌های شهید رهنمون و مرتاض یزد، و دیگر اساتید راهنما تشکر و قدردانی می‌شود که در راه تکمیل این مطالعه که از پایان‌نامه‌ای با همین موضوع برداشت شده، همراه بودند.
حامی مالی: دانشگاه آزاد اسلامی واحد یزد.
تعارض در منافع: ندارد.
 

References:

 
1-    Walker EV, Davis FG, CBTR founding affiliates. Malignant Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in Canada from 2009 to 2013. Neuro-oncology 2019; 21(3): 360-9.
2-    Louis DN, Perry A, Reifenberger G, Von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: A Summary. Acta Neuropathol 2016; 131(6): 803-20.
3-    Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, Liu M, Blanda R, Kromer C, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2008-2012. Neuro oncol 2015; 17(suppl_4): iv1-iv62.
4-    Zouaoui S, Darlix A, Rigau V, Mathieu-Daudé H, Bauchet F, Bessaoud F, Fabbro-Peray P, Trétarre B, Figarella-Branger D, Taillandier L, Loiseau H. Descriptive Epidemiology of 13,038 Newly Diagnosed and Histologically Confirmed Meningiomas in France: 2006–2010. Neurochirurgie 2018; 64(1): 15-21.
5-    Kondziolka D, Levy EI, Niranjan A, Flickinger JC, Lunsford LD. Long-Term outcomes after Meningioma Radiosurgery: Physician and Patient Perspectives. J Neurosurg 1999; 91(1): 44-50.
6-    Robinson JC, Challa VR, Jones DS, Kelly Jr DL. Pericytosis and Edema Generation: A Unique Clinicopathological Variant of Meningioma. Neurosurgery 1996; 39(4): 700-6.
7-    Yamasaki F, Yoshioka H, Hama S, Sugiyama K, Arita K, Kurisu K. Recurrence of Meningiomas: Influence of Vascular Endothelial Growth Factor Expression. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society 2000; 89(5): 1102-10.
8-    Sudha Menon SO, Anand D, Menon G. Spheno-Orbital Meningiomas: Optimizing Visual outcome. J Neurosci Rural Pract 2020; 11(3): 385-94.
9-    Kreßner M, Arlt F, Riepl W, Meixensberger J. Prognostic Factors of Microsurgical Treatment of Intracranial Meningiomas–A Multivariate Analysis. PloS one 2018; 13(10): e0202520.
10-    Farokhi M, Ansari Z. Recurrence of Intracranial Meningioma and Its Contributive Factors; A 20-Year Study. TUMJ 2007; 65(12): 91-6.[Persian]
11-    Ogasawara C, Philbrick BD, Adamson DC. Meningioma: A Review of Epidemiology, Pathology, Diagnosis, Treatment, and Future Directions. Biomedicines 2021; 9(3): 319.
12-    Raman SG, Prakash P, Sumit J, Bikram SD, Prasanna K. Clinical Outcome and Recurrence after Meningioma Surgery: An Experience from a Developing Country, Nepal. World Neurosurgery 2021; 148: e138-e44.
13-    Talbäck M, Stenbeck M, Rosén M. Up-To-Date Long-Term Survival of Cancer Patients: An Evaluation of Period Analysis on Swedish Cancer Registry Data. Eur J Cancer 2004; 40(9): 1361-72.
14-    Adegbite AB, Khan MI, Paine KW, Tan LK. The Recurrence of Intracranial Meningiomas after Surgical Treatment. J Neurosurg 1983; 58(1): 51-6.
15-    Day SE, Halasz LM. Radiation Therapy for WHO Grade I Meningioma. Chin Clin Oncol 2017; 6(Suppl 1): S4.
16-    Walcott BP, Nahed BV, Brastianos PK, Loeffler JS. Radiation Treatment for WHO Grade II and III Meningiomas. Front Oncol 2013; 3: 227.
17-    Klinger DR, Flores BC, Lewis JJ, Hatanpaa K, Choe K, Mickey B, et al. Atypical Meningiomas: Recurrence, Reoperation, and Radiotherapy. World Neurosurg 2015; 84(3): 839-45.
18-    Cheung VLS, Kim A, Sahgal A, Das S. Meningioma Recurrence Rates Following Treatment: A Systematic Analysis. J Neuroncol 2018; 136(2): 351-61.
19-    Hammouche S, Clark S, Wong AHL, Eldridge P, Farah JO. Long-Term Survival Analysis of Atypical Meningiomas: Survival Rates, Prognostic Factors, Operative and Radiotherapy Treatment. Acta Neurochir 2014; 156(8): 475-81.
20-    Cahill KS, Claus EB. Treatment and Survival of Patients with Nonmalignant Intracranial Meningioma: Results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program of the National Cancer Institute. J Neurosur 2011; 115(2): 259-67.
21-    Spille DC, Hess K, Bormann E, Sauerland C, Brokinkel C, Warneke N, et al. Risk of Tumor Recurrence in Intracranial Meningiomas: Comparative Analyses of the Predictive Value of the Postoperative Tumor Volume and the Simpson Classification. J Neurosurg 2020; 134(6): 1764-71.