ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

از نظر سیاست‌های بهداشت عمومی تعیین زمان شروع به‌فعالیت‌های ورزشی پس از ابتلا به‌کرونا و بهبودی از آن بسیار قابل اهمیت می‌باشد (1). در بیماران بستری مبتلا به‌کووید 19 عوارض قلبی قابل‌توجهی مشاهده شده است (2). تظاهرات بالینی کووید 19 شامل درگیری و عوارض قلبی از جمله میوکاریت، ورم مفاصل و نارسایی قلبی است. اولین مورد افزایش سطح نشانگرهای سرم قلبی در یوهان چین مشاهده شد (3). در مطالعه دیگری آریتمی حاد در 17 درصد و آسیب حاد میوکارد در 7درصد نشان داده شد (4). مکانیسم‌های احتمالی آسیب قلبی در COVID-19 و فنوتیپ‌های قلبی مرتبط با آن عبارت‌اند از: میوکاردیت ویروسی، ایسکمی عروق کرونر، کاردیومیوپاتی استرس و تاکی اریتمی به‌دلیل تحریک آدرنرژیک درون‌زا یا برون‌زا (5). میوکاردیت ناشی از تهاجم میوسیت توسط ویروس می‌تواند منجر به اختلال در عملکرد قلبی‌، آریتمی و مرگ شود. در 22 درصد افراد بستری در بیمارستان آسیب‌های حاد قلبی دیده شده است (6)، لذا انجام فعالیت‌های ورزشی در مرحله حاد می‌تواند منجر به تسریع در ثکثیر ویروس، افزایش التهاب‌، نکروز سلولی و بستر‌سازی جهت میوکاردیت شود. (6). مکانسیم‌های آسیب حاد میوکارد در بیماران با کووید‌-19 مشخص نیست. واکنش‌های التهابی با حمله سیتوکین‌، فاکتورهای ایمونولوژی‌، مسیرهای سیگنالی مرتبط با آنزیم ۲ مبدل آنژیوتانسین‌، (مسیرهای مشترک این گیرنده در ریه‌،کلیه و قلب و عروق منجر به همه‌گیری مولتی‌ارگان این ویروس شده است). هیپوکسی و آسیب قلبی از طریق تهاجم مستقیم ویروسی صورت می‌گیرد (4). تروپونینT  قلبی پروتئین تنظیمی است که بخشی از دستگاه انقباضی سلول‌هـای قلبـی را تشکیل می‌دهد (7)‌، نتایج تحقیقات صورت گرفته نشان می‌دهـد کـه فعالیـت ورزشـی مـی‌توانـد یـک عامـل مـؤثر بـر تغییرات سطوح این شاخص آسیب قلبی باشـد در زمینــه مشــاهده تغییرات سطوح تروپـونین قلبـی مطالعـات جدیـد زیادی انجام شده کـه افـزایش و یـا بـدون تغییـر ماندن این شاخص آسیب قلبی را پـس از فعالیـت ورزشی و هم‌چنین برگشت به‌‌سـطوح نرمـال ایـن فاکتور را در افراد مختلف گزارش کردند در مجموع از تحقیقـات انجـام شـده مشـخص مــی¬گــردد کــه رابطــه بــین فعالیــت ورزشــی و شاخص‌های آسـیب قلبـی از جملـه تروپـونین T از اهمیـت زیـادی برخـوردار اسـت (8)‌. عوارض قلبی – عروقی در جدول1 نشان داده شده است (9).
جدول 1: ملاحظات قلبی- عروقی در کووید 19

از آنجا که میوکاردیت عامل تمام مرگ‌های ناگهانی در ورزشکاران جوان است (10)، در صورت عملکرد مناسب بطن‌، عدم وجود التهاب و آریتمی فرد می‌تواند به فعالیت ورزشی بپردازد. با توجه به شدت بیمای فرد بین 3 تا 6 ماه دچار محدودیت فعالیت‌های ورزشی می‌شود که نیاز به اتجام اکوکاردیوگرافی‌، تست ورزش و مانیتورینگ قلب است (11). شواهد و اطلاعات در خصوص دستورالعمل‌های بازگشت به‌فعالیت‌های ورزشی محدود هستند و با توجه به موارد بهبود یافته در معرض تغییر هستند. با توجه به این محدودیت‌ها پیشنهادهای مختلف در مورد از سرگیری ورزش بعد از COVID-19 وجود دارد، ملاحظات قلبی - ریوی مستلزم توجه می‌باشد. انجمن کاردیولوژی ورزشی امریکا دستورالعملی را جهت بازگشت به بازی در نظر گرفت (1). بیماران مبتلا به کووید 19‌، در طول مدت دوره بالینی بعد از هفته اول با افزایش خطر و وخامت بالینی مواجه هستند. به‌همین دلیل به پیشرفت زمانی عفونت تاکید شده است و معیار‌ها بر اساس زمان توصیه شده است. ورزشکارانی که تست کرونا آن‌ها منفی و بدون علامت هستند بازگشت به‌فعالیت ورزشی برای آن‌ها مجاز است. ورزشکارانی که بدون علامت هستند اما تست آن‌ها مثبت است باید حداقل به‌مدت 2 هفته از انجام فعالیت ورزشی از زمان انجام تست اجتناب کنند و دستورالعمل‌های قرنطینه را رعایت کنند. اگر ورزشکار بدون علامت باقی بماند به‌صورت کنترل شده و تدریجی تحت نظر متخصص پزشک ورزشی می‌تواند فعالیت ورزشی خود را شروع کند. برای ورزشکارانی که بدون علامت و تست کرونا آن‌ها مثبت است توصیه می‌شود آزمایشات قلبی انجام شود تا در صورت درگیری قلبی تشخیص داده شود (12). برای ورزشکارانی که تست کووید آن‌ها مثبت است و علایم خفیف یا متوسط دارند، حداقل باید به‌مدت 2 هفته تا از بین رفتن تمام علایم از انجام هر‌گونه فعالیت ورزشی اجتناب کنند (13). با توجه به انجام مطالعات محدود در این خصوص در افرادی که بستری نمی‌شوند ارزیابی قلبی، تست ورزش، مانیتورینگ و تصویربرداری توصیه می‌شود. در افرادی که بدون علایم هستند و درگیری قلبی در آن‌ها دیده نشده است، بازگشت به‌ورزش با ارزیابی‌های بالینی منطقی است. در صورتی‌که فرد دچار درگیری قلبی شده باشد، ارزیابی‌های جامع باید صورت گیرد بازگشت به فعالیت ورزشی بر اساس دستورالعمل میوکاردیت (محدودیت ورزشی 6-3 ماه) است (14, 11). از نظر بالینی، قبل از کنترل این بیماری، از سرگیری فعالیت‌های ورزشی منطقی نمی‌باشد. روشن شدن سیر بیماری و عوارض جانبی طولانی مدت قلبی – عروقی لازم است. لذا توصیه می‌شود در ورزشکارانی که از نظر بالینی کوید 19 اثبات شده، حتی مبتلایان به بیماری خفیف، که بدون علایم قلبی بهبود می‌یابند، ممکن است یک آسیب قلبی تحت بالینی وجود داشته باشد. بنابراین توصیه می‌شود قبل از شروع تمرینات ورزشی، یک ارزیابی پزشکی اکوکاردیوگرام، تست ورزش و نظارت 24 ساعته هولتر برای کنترل بیماری تحت بالینی انجام شود. توصیه‌های مربوط به از سرگیری تمرینات ورزشی شدید و رقابت نیازمند توجه دقیق به شدت عفونت قبلی و احتمال درگیری قلبی عروقی است. برای افرادی که بستری شدهاند اما ارزیابی قلبی آن‌ها طبیعی بوده، حداقل 2 هفته استراحت توصیه می‌شود؛ هم‌چنین باید ارزیابی دقیق قلبی – عروقی و تست‌های بالینی صورت گیرد و فرد پس از آن می‌تواند فعالیت ورزشی خود را شروع کند.

References:
1-Phelan D, Kim JH, Chung EH. A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise after Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. JAMA Cardiol 2020; 5(10): 1085-86.
2-Gupta AK, Jneid H, Addison D, Ardehali H, Boehme AK, Borgaonkar S, et al. Current Perspectives on Coronavirus 2019 (COVID‐19) and Cardiovascular Disease: A white Paper by the JAHA Editors. J American Heart Association 2020; 9: E017013.
3-Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol 2020; 5(7): 831-40.
4-Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323(11): 1061-9.
5-Thiele H. Cardiovascular Emergencies in the COVID-19 Pandemic. Herz 2020; 4: 327-28.
6-Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, And Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020; 75(18): 2352-71.
7-Middleton N, Shave R. Is Exercise-Induced Cardiac Fatigue Caused by Damage to the Heart Muscle. Peak Performance Newsletter, the Number one Source of Sports Science, Training and Research Exerc 2007; 34: 785-92.
8-Legaz-Arrese A, George K, Carranza-García LE, Munguía-Izquierdo D, Moros-García T, Serrano-Ostáriz E. The Impact of Exercise Intensity on the Release of Cardiac Biomarkers in Marathon Runners. Eur  J Applied Physiology 2011; 111(12): 2961-7.
9-Alexander Y, Osto E, Schmidt-Trucksäss A, Shechter M, Trifunovic D, Duncker DJ, et al. Endothelial Function in Cardiovascular Precision Medicine: A Position Paper on Behalf of the European Society of Cardiology. Cardiovascular Res 2020 cvaa085.
10-Harmon KG, Wilson MG. Sudden Cardiac Death in Athletes: Incidence, Causes and Prevention Strategies.  Textbook Sports Exercise Cardiology: Springer 2020; 73-94 In: Pressler A., Niebauer J. (eds) Textbook of Sports and Exercise Cardiology.
11-Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, Nishimura RA, Ackerman MJ, Estes III NM, et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic Cardiomyopathy, Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy and Other Cardiomyopathies, And Myocarditis: A Scientific Statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation 2015; 132(22): E273-E80.
12-Thornton J. Covid-19: The Challenge of Patient Rehabilitation after Intensive Care. BMJ 2020; 369: m1787
13-Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities: Task Force 10: The Cardiac Channelopathies: A Scientific Statement from the American Heart Association and American College Of Cardiology. Circulation 2015; 132(22): E326-E9.
14-Pelliccia A, Solberg EE, Papadakis M, Adami PE, Biffi A, Caselli S, et al. Recommendations for Participation in Competitive and Leisure Time Sport in Athletes with Cardiomyopathies, Myocarditis, And Pericarditis: Position Statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J 2019; 40(1): 19-33.