ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
به‌دنبال گذار اپیدمیولوژیک بیماری‌ها و تغییر سیمای سلامت جوامع، زنگ خطر شیوع بی سروصدای بسیاری از بیماری‌های غیرواگیر از جمله نارسایی‌های کلیوی به‌ صدا در آمده است (1). بر اساس آنالیز انجام شده بر روی مطالعات شیوع در سال 2016، بار نارسایی‌های کلیوی از 11 تا 13 درصد تخمین زده شده است (2). بر اساس آمار منتشر شده از سوی مرکز مدیریت پیوند و بیماری‌های خاص در سال 2007، شیوع این بیماری در ایران 32686 نفر بوده و در طی سال‌های 2014-2005، سالیانه به طور متوسط حدود پنج درصد رشد داشته است (3). نارسایی مزمن کلیه در مراحل انتهایی شدت بیشتری گرفته و موجب کاهش شدید عملکرد کلیه در طول یک دوره زمانی چند ماهه یا چند ساله می‌گردد. عموماً درمان‌های جایگزین این بیماری شامل سه روش پیوند، همودیالیز و دیالیز صفاقی می‌باشد (4). با توجه به اینکه امکان استفاده از روش پیوند کلیه برای همه بیماران وجود ندارد؛ اکثر بیماران مجبور به انتخاب یکی از دو روش دیالیز صفاقی یا همودیالیز می‌باشند (5). دیالیز صفاقی به دلیل مزایایی که نسبت به همودیالیز دارد به عنوان مثال هزینه‌های پایین (6) و افزایش انعطاف‌پذیری در شیوه زندگی (7)، به‌عنوان یک جایگزین عملی و گسترده برای نارسایی مزمن کلیوی مورد استفاده قرار گرفته است. دیالیز صفاقی معمولاً به یکی از دو روش سرپایی مداوم و خودکار انجام می‌شود که البته مقایسه این دو روش همواره موضوعی بحث‌ برانگیز بوده است. نتایج برخی از مطالعات نشان می‌دهد که روش‌ دیالیز صفاقی خودکار برای افراد مبتلا به نارسایی کلیه در مرحله پایانی، در سراسر جهان، بهویژه در کشورهای توسعه یافته، محبوبیت زیادی به دست آورده است (8). از طرفی مطالعات متعددی که در اواخر دهه 1990 انتشار یافته‌اند (10, 9)، کاهش سریع نرخ فیلتراسیون گلومرولی را در بیماران تحت درمان دیالیز صفاقی خودکار نشان دادند. نتایج پژوهش فونتان و همکاران گواه این مطلب است که شروع استفاده بیماران از روش خودکار، کاهش سریع عمکلرد کلیه را به دنبال دارد و خطر ابتلا به آنوریسم در این روش بیشتر از انجام دیالیز صفاقی سرپایی مداوم است (11). استفاده از دیالیز صفاقی که در بسیاری از کشورهای جهان به‌عنوان روش اصلی درمان (ESRD)End Stage Renal Disease به‌حساب می‌آید، در ایران پیشرفت چندانی نداشته است. از مهم‌ترین علل این عدم پیشرفت می‌توان اشاره کرد به دسترسی نسبتاً آسان بیماران در تمام نقاط کشور به همودیالیز، هم‌چنین پیوند کلیه در ایران به دلیل شیوع نسبی دهنده زنده کلیه و وجود جراحان ورزیده و تکنیک‌های مطلوب جراحی، پیشرفت قابل‌توجهی داشته است و در مجموع تمایل بیماران، بیشتر به سمت همودیالیز و پیوند کلیه بوده است. اما با توجه به افزایش میزان بروز نارسایی کلیوی و هزینه‌های سنگین تجهیز و نگهداری بخش‌های همودیالیز، در حال حاضر گسترش دیالیز صفاقی به یکی از مهم‌ترین اهداف مرکز دیالیز ایران تبدیل شده است (12). از طرفی انجام فرایند همودیالیز برای بیماران تحت پوشش بیمه هیچ هزینه‌ای ندارد، اما این فرآیند هزینه‌های بالایی را به بیمارستان‌ها و در نهایت سیستم بهداشت و درمان کشور تحمیل می‌کند. بیشترین بخش هزینه‌ها مربوط به هزینه اقامت است که شامل حقوق و دستمزد پرسنل، شستشوی لباس و ملحفه‌ها، آب و برق، غذای بیماران و فعالیت‌هایی از این قبیل است. این درحالی است که با جایگزینی همودیالیز با دیالیز صفاقی، هم اسباب آسایش بیماران تامین می‌گردد و هم در بخش زیادی از این هزینه‌ها صرفه‌جویی می‌شود (13). یکی دیگر از مزایای دیالیز صفاقی این است که این روش درمانی در منزل قابل انجام است. بیمار می‌تواند دیالیز صفاقی را روزانه به صورت دستی یا در طول شب با استفاده از دستگاه دیالیز صفاقی به‌صورت اتوماتیک انجام دهد. لذا با عنایت به اهمیت موضوع، پژوهش حاضر به بررسی اثربخشی دیالیز صفاقی خودکار در مقایسه با روش سرپایی مداوم در بیماران نارسایی کلیوی پرداخته است.
روش بررسی
در این پژوهش، کلیه مطالعات مرتبط با روش های انجام دیالیز صفاقی سرپایی مداوم و خودکار در بیماران نارسایی مزمن کلیوی استخراج گردیدند. جست‌وجوی مناسب‌ترین و مهم‌ترین منابع و پایگاه‌های الکترونیکی پزشکی به شکل مرور نظام‌مند در پایگاه‌های داده‌ای شامل‌PubMed, Cochrane Library, Scopus, NHS EEDs, Science Direct, TRIP انجام شد. برای هر بانک اطلاعاتی از استراتژی جست‌‌و‌جوی مخصوص و مناسب آن استفاده شد (جدول1). در جست‌وجوی الکترونیکی بانک‌های اطلاعاتی ازMESH  و Free Text کلیدواژه‌ها استفاده شد. هم‌چنین با مراجعه به مقالات یافت شده در مرحله اول و بررسی منابع آن‌ها، مقالات مناسب و مفید جست‌‌و‌جو شدند. در ادامه به‌منظور یافتن منابع خاکستری یا Gray Literature، جست‌وجوی دستی مقالات در  Google Scholarو هم‌چنین وب‌سایت سازمان‌های تولیدکننده تجهیزات دیالیز صفاقی صورت گرفت. به منظور ارزیابی شواهد، ابتدا با مطالعه عناوین مقالات، یک سری از مقالات نامرتبط حذف شدند و بعد از آن چکیده مقالات مورد بررسی قرار گرفته و در این مرحله نیز تعداد دیگری از مقالات حذف شدند. مقالات باقی مانده براساس معیارهای ورود، به پژوهش وارد شده و مورد بررسی نهائی قرار گرفتند.
انتخاب مطالعات: دو پژوهشگر مستقل با توجه به معیارهای ورود و خروج، مطالعات را مورد ارزیابی قرار داده و مواردی که واجد شرایط ورود به مطالعه بودند را انتخاب نمودند. در مواردی که اختلاف نظر وجود داشت، با بحث و تبادل نظر توافق حاصل شد.
معیارهای ورود: مطالعات واجد این شرایط به پژوهش وارد شدند؛ جمعیت: تمامی افراد مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که دیالیز صفاقی انجام می دادند، گروه مداخله: روش دیالیز صفاقی خودکار‌، گروه مقایسه: روش دیالیز صفاقی سرپایی مداوم، پیامدها: مرگ و میر، پریتونیت، عفونت اگزیت سایت، عفونت تونل، kt/v، کراتینین کلیرنس و نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی. معیارهای خروج: مطالعات انجام شده بر روی سایر روش‌های جایگزین نارسایی کلیه مانند همودیالیز و پیوند کلیه از پژوهش خارج شدند. هم‌چنین با عنایت به محدودیت منابع مالی و عدم توان ترجمه مطالعات غیرانگلیسی، اینگونه موارد نیز وارد پژوهش نشدند.
استخراج داده‌ها: داده‌های پژوهش با استفاده از یک فرم استخراج داده استاندارد (جدول2)، به‌صورت جداگانه توسط دو پژوهشگر استخراج شده و نهایتاً مورد جمع‌بندی قرار گرفت. لازم به ذکر است، در مواردی که اختلاف نظر به‌وجود آمده بود، مسئله با نظر پژوهشگر سوم تعیین تکلیف می‌گردید. اطلاعات استخراج شده شامل این عناوین بود: روش کار(نوع مطالعه، کشور، موقعیت یا Setting، معیارهای ورود و خروج)، جمعیت تحت مطالعه: (تعداد هریک از گروه‌های مداخله و کنترل، سایر ویژگی‌ها ماننده ترکیب سنی، جنسی و دوره پیگیری)، مداخله: (گروه مداخله و کنترل، پیامدها) و نتایج.
ارزیابی کیفیت مطالعات: ارزیابی کیفیت مقالات، با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت کاکرین صورت گرفت (جدول3). با استفاده از این چک لیست، شش مورد از مهم‌ترین سوگیری‌های رایج مطالعات کارآزمایی بالینی بدین شرح مورد ارزیابی قرار گرفت: تخصیص تصادفی (جهت اطمینان از قابلیت تعمیم نتایج به جامعه هدف)، مخفی‌سازی تخصیص (برای از بین بردن سوگیری انتخاب)، کورسازی مشارکت‌کنندگان و ارائه دهندگان خدمات (برای جلوگیری از سوگیری عملکرد)، کورسازی ارزیابی‌کنندگان پیامدها (جهت جلوگیری از سوگیری تشخیص)، نقص داده‌های پیامدی (جهت جلوگیری از سوگیری ریزش نمونه‌ها)، گزارش انتخابی پیامدها (به‌منظور کنترل سوگیری گزارش‌دهی). هر یک از سوالات این چک‌لیست شامل سه گزینه بلی (کم خطر)، نامشخص و خیر (پرخطر) بود. بر همین اساس مطالعات ارزیابی شده بر اساس شاخص‌های فوق‌الذکر، در یکی از سطوح قوی (بیش از 75% نمره را کسب کرده)، متوسط (بیش از 50% نمره را کسب کرده) و ضعیف (کمتر از 50% نمره را کسب کرده) تقسیم‌بندی شدند.
تجزیه و تحلیل آماری
برای متغیرهای کمی گسسته مانند میزان مرگ و میر، میزان بروز پریتونیت، اگزیت سایت و تونل نتایج بر اساس شاخص نسبت خطر (Risk Ratio) با دامنه اطمینان 95% محاسبه گردید. هم‌چنین به‌منظور بررسی متغیرهای کمی پیوسته مانند کراتینین کلیرنس و kt/v، شاخص اختلاف میانگین (Mean‌Difference) به‌کار برده شد. داده‌های جمع‌آوری شده جهت متاآنالیز، با استفاده از مدل رندم افکت مورد آزمون قرار گرفتند. برای اطمینان یافتن از استحکام مدل انتخابی و بررسی حساست نتایج نسبت به متغیرهای خارجی، در کنار مدل متغیر از مدل ثابت نیز استفاده شد. نهایتاً جهت بررسی تاثیر ناهمگونی‌هایی چون وضعیت دیابت و تراوایی صفاق، بر روی پیامدهای انتخابی نیاز به انجام تحلیل زیرگروه‌ها بود که متاسفانه اطلاعات کافی در مطالعات انتخابی موجود نبود.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی ایران تایید شده است (کد اخلاق. (IR.IUMS.REC.1398.220
نتایج
انتخاب مطالعات
جست‌وجوی پیشرفته در پایگاه‌های مورد اشاره، 2719 عنوان را شناسایی کرد. پس از حذف موارد تکراری، کلیه 2047 عنوان باقی‌مانده مطالعه شده و 699 عنوان مرتبط شناسایی گردید. نهایتاً پس از مطالعه تمام متن 102 پژوهش باقی‌مانده و بررسی آن‌ها با توجه به معیارهای ورود و خروج مطالعات، 5 پژوهش واجد شرایط ورود به مطالعه شد که شامل سه کارآزمایی بالینی تصادفی و دو مطالعه متقاطع بود (شکل1). لازم به ذکر است که بسیاری از مطالعات یافت شده کارآزمایی بالینی نبوده و از پژوهش خارج گردید (جدول4). با استفاده از چک لیست استاندارد، کلیه اطلاعات مورد نیاز جهت بررسی کیفیت مطالعات استخراج گردید (جدول5). در ادامه مطالعات وارده شده به پژوهش توسط چک لیست ارزیابی کیفیت بررسی شد که با توجه به (جدول 6)، کیفیت کلیه مطالعات قوی برآورد شده است.
 


جدول1: نمونه استراتژی جست‌و‌جو در پایگاه‌های داده




جدول2: فرم استخراج داده‌ها



جدول3: چک لیست ارزیابی کیفیت کاکرین

     

جدول4: مطالعات خارج شده از پژوهش و علل خارج شدن آن‌ها


جدول5: اطلاعات استخراج شده از مطالعات وارد شده به پژوهش و نتایج ارزیابی کیفیت آن‌ها




جدول6: مشخصات کلی مطالعات وارد شده به پژوهش

 
بررسی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده
تخصیص تصادفی: در کلیه مطالعات وارد شده، بیماران به صورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل تقسیم‌بندی شده‌اند. در دو مطالعه (29,13) از پاکت‌های مهر و موم شده برای تخصیص تصادفی استفاده شده است. در مطالعه برو Bro (30) طبقه‌بندی بصورت متمرکز و به روش تصادفی‌سازی بلوکی، با توجه به وضعیت دیابت، سن و مرکز درمانی صورت گرفته است. ایلوتEloot (31) با استفاده از یک برنامه تصادفی آنلاین(www.randomisation.com)  تخصیص تصادفی را انجام داده و در مطالعه لوسوLosso (32) نوع روش مورد استفاده برای تصادفی ذکر نشده و فقط بیان شده که بیماران به‌صورت تصادفی در دو گروه تقسیم شده‌اند.
کورسازی: ماهیت مطالعات در خصوص دیالیز صفاقی به گونه‌ای است که امکان کورسازی مشارکت‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات وجود ندارد. لذا در هیچ‌یک از مطالعات پیرامون کورسازی ارزیابی کنندگان مطلبی گزارش نشده است. پیگیری: از مجموع 320 نفر مورد مطالعه، 37 نفر به علل مختلف از جمله پیوند کلیه، برگشت عملکرد کلیه، شکست روش مورد استفاده (پریتونیت، فیلتراسیون ضعیف، وضعیت عمومی نامناسب) از مطالعه خارج شدند.
بررسی تاثیر مداخلات
میزان مرگ و میر: نتایج آزمون متاآنالیز(شکل2) بر روی 122 بیمار از دو مطالعه کارآزمایی بالینی(جدول7)، تفاوت معنی‌داری را در میزان مرگ و میر در دو گروه دیالیز صفاقی سرپایی مداوم و خودکار نشان نداد. (RR 1.43, 95% CI 0.48, 4.22) با توجه به اینکه فقط یک بیمار در طول دوره پیگیری مرده است، لزومی به بررسی همگونی دادهها نبود.
پریتونیت: سه مورد از مطالعات کارآزمایی بالینی با 115 بیمار، پریتونیت را در دو روش دیالیز صفاقی گزارش کرده‌اند(جدول8). با توجه به نمودار(شکل3)، تفاوت معنی‌داری بین خطر ایجاد پریتونیت در دو روش دیالیز صفاقی خودکار و سرپایی مداوم مشاهده نمی‌شود  .(RR: 0.80, 95% CI 0.50 ,1.29)هم‌چنین با توجه به نتایج آزمون هتروژنینتی، می‌توان نتیجه گرفت که داده‌ها ناهمگونی ندارند  (x²=0.15,P=0.92;I²=0%)
عفونت اگزیت سایت: دو مورد از مطالعات کارآزمایی بالینی با مجموع 107 بیمار مورد آنالیز قرار گرفت(جدول9) و تفاوت معنی‌داری در خطر ایجاد عفونت اگزیت سایت در دو روش درمانی مشاهده نگردید(شکل4). (RR:1.07,95% CI 0.53 ,2.15) نتیجه آزمون ناهمگونی منفی بود (x²=0.00, P=1.00; I²=0%) به عبارتی نمی‌توان ادعا کرد که داده‌ها ناهمگون هستند.
عفونت تونل: پس از بررسی 107 بیمار در دو کارآزمایی بالینی(جدول10)، تفاوت معنی‌داری بین بروز عفونت تونل در دو گروه مورد آزمایش مشاهده نگردید(شکل5).(RR 1.01,95%CI 0.18 , 5.67). نتیجه آزمون ناهمگونی منفی بود (x¬²=0.79,P=0.38;I²=0%)
شاخص Kt/V: با بررسی نتایج سه مطالعه شامل دو کارآزمایی بالینی و یک مطالعه کراس اور(جدول11)، نمودار فارست پلات زیر به‌دست آمد(شکل6) که همانگونه که مشاهده می‌گردد نشانگر آزمون، خط بی‌تفاوتی را قطع نکرده است و این بیانگر معنادار بودن نتایج آزمون می‌باشد. در واقع نتایج نشاندهنده تاثیر بهتر روش خودکار نسبت به سرپایی مداوم می‌باشد.(SMD 0.37,95%CI 0.01 ,0.73) هم‌چنین نتیجه آزمون ناهمگونی نشان از همگن بودن داده‌ها دارد (x²=1.11,P=0.57;I²=0%).
کراتینین کلیرنس: همانگونه که در نمودار فارست پلات مشاهده می‌گردد(شکل7)، نشانگر آزمون، خط بی‌تفاوتی را قطع نکرده است لذا می‌توان گفت که اختلاف میانگین مشاهده شده در دو روش(جدول12) معنی‌دار می‌باشد. نشانگر آزمون در سمت چپ می‌باشد که یعنی روش سرپایی توانسته بهتر از روش خودکار کراتینین کلیرنس را انجام دهد. (SMD -0.40,95%CI 0.78 , 0.02) نتایج آزمون کای اسکوئر فرض ناهمگن بودن داده‌ها را رد می‌کند. به عبارتی داده‌های پژوهش همگن می‌باشند. (x²=0.47,P=0.49;I²=0%)
 



شکل1: فلوچارت مراحل انتخاب مطالعات (PRISMA)

جدول7: مشخصات مطالعات وارد شده به متاآنالیز مرگ و میر




شکل 2: نتایج متاآنالیز شاخص مرگ و میر

جدول8: مشخصات مطالعات وارد شده به متاآنالیز پریتونیت


شکل 3: نتایج متاآنالیز پریتونیت

جدول9: مشخصات مطالعات وارد شده به متاآنالیز اگزیت سایت



شکل 4: نتایج متاآنالیز عفونت اگزیت سایت

جدول10: مشخصات مطالعات وارد شده به متاآنالیز عفونت تونل



شکل 5: نتایج متاآنالیز عفونت تونل

جدول11: مشخصات مطالعات وارد شده به متاآنالیز شاخص kt/v



شکل 6: نتایج متاآنالیز شاخص kt/v

جدول12: مشخصات مطالعات وارد شده به متاآنالیز شاخص کراتینین کلیرنس


شکل 7: نتایج متاآنالیز شاخص کراتینین کلیرنس
 
بحث
تفاوت معنی‌داری در شاخص‌های میزان مرگ و میر و میزان بروز پریتونیت، اگزیت سایت و تونل در دو روش دیالیز صفاقی سرپایی مداوم و خودکار مشاهده نشد. اما شاخص‌های کفایت دیالیز تاثیرات معنی‌دار و متفاوتی را نشان دادند. تاثیر دو روش درمانی بر روی بروز پریتونیت در مطالعات مختلف، متفاوت گزارش شده است. بعضی از مطالعات تاثیر روش خودکار را مثبت بیان کرده (33)، برخی دیگر تاثیر روش سرپایی مداوم را برجسته نموده (34) و تعدادی نیز تاثیر دو روش را یکسان گزارش نموده‌اند (35). با این وجود، متاآنالیز انجام شده بر روی بیماران مبتلا شده به پریتونیت در طول انجام مطالعه، تفاوت معناداری را نشان نداد. گو و همکاران در قالب یک مطالعه کوهورت به بررسی بیش از سه هزار بیماری پرداخته که دیالیز صفاقی را به مدت سه سال انجام دادهاند. یافته‌ها حاکی از آن است که پس از سال اول دیالیز، بیمارانی که از روش خودکار استفاده می‌کردند موقعیت بسیار بهتری از نظر وضعیت بیماری و روش دیالیز داشتند. اگرچه بیماران استفاده کننده از روش خودکار از نظر سنی جوانتر از گروه سرپایی مداوم بودند ولی این تفاوت پس از تطبیق سنی و وضعیت دیابت نیز همچنان مشهود بود (36). البته برخلاف نتایج این مطالعه، یافته های حاصل از مطالعات کارآزمایی بالینی در پژوهش حاضر، هیچگونه تفاوتی را در وضعیت بیماری و روش درمانی دو نوع دیالیز صفاقی خودکار و سرپایی مداوم نشان ندادند. برخی از مطالعات بیانگر افزایش میزان مرگ و میر بیماران دارای قشای با تراوایی سریع و بالا در روش دیالیز صفاقی سرپایی مداوم بودند (37). هرچند روش دیالیز صفاقی خودکار ممکن است در مقایسه با روش سرپایی مداوم عملکرد بهتری در تصفیه مواد در این گروه از بیماران داشته باشد ولی هنوز شواهدی مبنی بر برتری این روش در بهبود میزان بقاء این بیماران ارائه نشده است. در این راستا برو و همکاران مطالعه‌ای را به‌منظور بررسی فرض تاثیر بهتر روش خودکار در بیماران با عملکرد بالای صفاق انجام دادند (38). نتایج این مطالعه هیچ‌گونه مزیتی را برای روش خودکار با توجه به وضعیت بیماری و روش درمانی در این گروه از بیماران نشان نداد که البته با توجه به ساختار این مطالعه ممکن است رد فرضیه فوق به علت تعداد کم افراد تحت مطالعه و یا مدت زمان کم پیگیری باشد. متاآنالیز ما بر روی داده‌های استخراج شده، بیانگر عملکرد بهتر روش درمانی خودکار برمبنای شاخص kt/v و هم‌چنین برتری روش سرپایی مداوم در تصفیه کراتینین بوده است. مزیت و برتری بارز پژوهش حاضر این است که این مطالعه مروری سیستماتیک و جامع بر روی کلیه مطالعات کارآزمایی بالینی بوده که دو روش درمانی دیالیز صفاقی خودکار و سرپایی مداوم را مقایسه کرده‌اند. در این پژوهش معیارهای ورود مطقنی بکار برده شده تا فقط مطالعات کارآزمایی بالینی با استفاده از یک استراتژی جامع و پس از بررسی مهم‌ترین پایگاه‌های الکترونیک داده و منابع دیگر وارد مطالعه شوند. داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های بالینی اعتبار بسیار بیشتری از مطالعات مشاهده‌ای دارند، چرا که فرایند تصادفی‌سازی می‌تواند سوگیری‌های احتمالی را از بین برده و این اطمینان را حاصل نماید که گروه‌های مورد مطالعه دارای میزان یکسانی از مشخصه‌های شناخته شده و ناشناخته هستند. تنها یک مطالعه مرور سیستماتیک در این زمینه انجام شده است که تفاوت معنی‌داری را در مورد دو روش ارائه نداده است (39). پژوهش حاضر دو مطالعه دیگر به مطالعات قبلی اضافه کرده است که با توجه به افزایش چشمگیر تعداد نمونه‌های مورد مطالعه نتایج بررسی بر اساس دو مورد از مهم‌ترین معیار‌های پیامدی معنادار شده است. از جمله محدودیت‌های این پژوهش می‌توان اشاره کرد به تعداد کم مطالعات کارآزمایی بالینی و تنوع طراحی مطالعات. دو مورد از مطالعات، کمتر از یک سال مورد پیگیری قرار گرفته بودند که این برای ارزیابی بلند مدت برخی از پیامدهای بالینی مناسب نمی‌باشند. در مجموع 311 بیمار از پنج مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند که هرچند دومورد از شاخص‌های پیامدی مهم، تفاوت های معنی‌داری را نشان دادند ولی بیشتر شاخص‌های بالینی با این حجم نمونه قادر به تشخیص تاثیر هر یک از روش‌های درمانی مورد مطالعه نبودند. در مطالعه تاکورا هزینه اثر بخشی دو روش درمانی مورد بررسی قرار گرفته است که هزینه روش خودکار در این مطالعه به میزان چشمگیری از هزینه روش سرپایی مداوم بیشتر گزارش شده است (40). با این وجود در هیچ یک از مطالعات وارد شده به این پژوهش آیتم هزینه مورد بررسی قرار نگرفته است لذا به‌نظر می‌رسد با لحاظ این آیتم، تفاوت اثربخشی دو روش درمانی بیشتر نمایان گردد.
نتیجه گیری
با عنایت به شاخص‌های میزان مرگ و میر و میزان بروز پریتونیت، اگزیت سایت و تونل، روش خودکار مزیتی بر روش سرپایی مداوم ندارد. البته بسته به شرایط بالینی برخی از گروه‌ها مانند جوانان و دانشجویان و افراد شاغل، استفاده از این روش گزینه مناسب تری به‌نظر می‌رسد. نتایج اثربخشی براساس شاخص kt/v به نفع روش خودکار بوده و از طرفی روش سرپایی مداوم کراتینین کلیرنس اثربخش‌تری داشته است. با این وجود همچنان نیاز به انجام مطالعات کارآزمایی‌های بالینی بیشتر، با جامعه پژوهش بزرگتر وجود دارد تا شاخص‌های مهم بالینی را به همراه آیتم‌های هزینه‌ای به طور همزمان مورد بررسی قرار دهد.
سپاس‌گزاری
پژوهش حاضر برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد می‌باشد. بدینوسیله از زحمات فراوان اساتید راهنمای گرامی خویش که بنده را در این پژوهش یاری نموده‌اند کمال تشکر و قدردانی را به عمل می‌آورم.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
 
1-    Sayin A, Mutluay R, Sindel S. Quality of Life in Hemodialysis, Peritoneal Dialysis, and Transplantation Patients. Transplant proc 2007; 39(10): 3047-53.
2-    Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016; 11(7): e0158765.
3-    Haghighi M, Heydari ra, Zamyadi M, Mahdavi mM, Nourouzi S, Rajolani H, et al. Dialysis in iran. Iran J Kidney Dis 2008; 2(1): 11-5.
4-    Rad E, Mostafavi H, Delavari S, Mostafavi S. Health-related Quality of Life in Patients on Hemodialysis and Peritoneal Dialysis. Iran J Kidney Dis 2015; 9(5): 386-93.
5-    Yang F, Luo N, Lau T, Yu ZL, Foo MWY, Griva K. Health-Related Quality of Life in Patients Treated with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and Automated Peritoneal Dialysis in Singapore. Pharmacoecon Open 2018; 2(2): 203-8.
6-    Baboolal K, McEwan P, Sondhi S, Spiewanowski P, Wechowski J, Wilson K. The Cost of Renal Dialysis in A UK Setting—A Multicentre Study. Nephrol Dial Transplant  2008; 23(6): 1982-9.
7-    Yang F, Griva K, Lau T, Vathsala A, Lee E, Ng H, et al. Health-related quality of life of Asian patients with end-stage renal disease (ESRD) in Singapore. Qual Life Res 2015; 24(9): 2163-71.
8-    Bieber SD, Burkart J, Golper TA, Teitelbaum I, Mehrotra R. Comparative Outcomes between Continuous Ambulatory and Automated Peritoneal Dialysis: A Narrative Review. Am J Kidney Dis 2014; 63(6): 1027-37.
9-    Hiroshige K, Yuu K, Soejima M, Takasugi M, Kuroiwa A. Rapid Decline of Residual Renal Function in Patients on Automated Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 1996;16(3):307-15.
10-    Hufnagel G, Michel C, Queffeulou G, Skhiri H, Damieri H, Mignon F. The Influence of Automated Peritoneal Dialysis on the Decrease in Residual Renal Function. Nephrol Dial Transplant 1999;14(5):1224-8.
11-    Fontán MP, Rodríguez CR, Sans MB, Álvarez ES, da Cunha Naveira M, Ganga PQ, et al. Compared Decline of Residual Kidney Function in Patients Treated with Automated Peritoneal Dialysis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: A Multicenter Study. Nephron Clin Pract 2014;128(3-4): 352-60.
12-    Kontodimopoulos N, Niakas D. An Estimate of Lifelong Costs and Qalys in Renal Replacement Therapy Based on Patients’ Life Expectancy. Health Pol 2008; 86(1): 85-96.
13-    Iles-Smith H, Curwell J, Gokal R. Comparative Evaluation of CAPD and PD-Plus Effectiveness. Edtna ercal 1999; 25(3): 27-9.
14-    Samad N, Fan SL. Comparison of Change in Peritoneal Function in Patients on Continuous Ambulatory PD Vs Automated PD. Perit L Dial Int 2017; 37(6): 627-32.
15-    Moor V, Wagner R, Sayer M, Petsch M, Rueb S, Häring HU, et al. Routine Monitoring Of Sodium And Phosphorus Removal In Peritoneal Dialysis (PD) Patients Treated With Continuous Ambulatory PD (CAPD), Automated PD (APD) Or Combined CAPD+APD. Kidney and Blood Pressure Res 2017; 42(2): 257-66.
16-    Abraham G, Gupta A, Prasad KN, Rohit A, Bhalla AK, Billa V, et al. Microbiology, Clinical Spectrum and Outcome of Peritonitis in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis in India: Results from a Multicentric, Observational Study. Indian J Med Microbiol 2017; 35(4): 491-8.
17-    Cauchi AB, Grima MA, Gauci J, Farrugia J, Borg M. Peritoneal Dialysis in Malta an Overview of Peritonitis and Catheter-Related Infections Over the Last 4 Years. Nephrology Dialysis Transplantation 2017; 32(3): 306.
18-    Abraham G, Gupta A, Prasad KN, Rohit A, Bhalla AK, Billa V, et al. Microbiology, Clinical Spectrum and outcome of Peritonitis in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis in India: Results from a Multicentric, Observational Study. Indian J Med  Microb 2017; 35(4): 491-8.
19-    Zhang L, Zhao S, Ma J, Gong J, Qiu G, Ren Y, et al. Prevalence and Risk Factors for Pulmonary Arterial Hypertension in End-Stage Renal Disease Patients Undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Ren Fail 2016; 38(5): 815-21.
20-    El-Reshaid W, Al-disawy H, Nassef H, Alhelaly U. Comparison of Peritonitis Rates and Patient Survival in Automated and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: A 10-Year Single Center Experience. Renal Failure 2016; 38(8): 1187-92.
21-    Jung HY, Jang HM, Kim YW, Cho S, Kim HY, Kim SH, et al. Depressive Symptoms, Patient Satisfaction, and Quality of Life Over Time in Automated and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients: A Prospective Multicenter Propensity-Matched Study. Medicine (Baltimore) 2016; 95(21): 3795.
22-    Roszkowska-Blaim M, Skrzypczyk P. Risk Factors for Decline of Residual Renal Function in Children Treated with Peritoneal Dialysis. Perit Dial Inter 2016; 36(6): 669-75.
23-    Katavetin P, Theerasin Y, Treamtrakanpon W, Saiprasertkit N, Kanjanabuch T. Treatment Failure in Automated Peritoneal Dialysis and Double-Bag Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Nephrology 2013; 18(8): 545-8.
24-    Michels WM, Verduijn M, Parikova A, Boeschoten EW, Struijk DG, Dekker FW, et al. Time Course of Peritoneal Function in Automated and Continuous Peritoneal Dialysis. Perit Dial  Internat 2012; 32(6): 605-11.
25-    Sun CY, Lee CC, Lin YY, Wu MS. In Younger Dialysis Patients, Automated Peritoneal Dialysis is Associated with Better Long-Term Patient and Technique Survival Than is Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Perit Dial  Inter 2011; 31(3): 301-7.
26-    Balasubramanian G, McKitty K, Fan SLS. Comparing Automated Peritoneal Dialysis with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: Survival and Quality of Life Differences? Nephrol  Dial  Transplant  2011; 26(5): 1702-8.
27-    Su YJ, Lee CT, Chuang FR, Lee CH, Wang YC, Cheng BC, et al. Comparison of Clinical Characteristics between Automated Peritoneal Dialysis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: A 2-Year Single-Center Observational Study. Ren Fail 2010; 32(7): 817-24.
28-    Johnson DW, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB, Wiggins KJ, et Al. Superior Survival of High Transporters Treated with Automated Versus Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Nephrol Dial  Transplant 2010; 25(6): 1973-9.
29-    de Fijter CW, Oe LP, Nauta JJ, van der Meulen J, Verbrugh HA, Verhoef J, et al. Clinical Efficacy and Morbidity Associated with Continuous Cyclic Compared with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Ann Intern Med 1994; 120(4): 264-71.
30-    Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, Klem S, Almtoft B, Danielsen H, et al. A Prospective, Randomized Multicenter Study Comparing APD and CAPD Treatment. Perit Dial Int 1999; 19(6): 526-33.
31-    Eloot S, Vanholder R, Dequidt C, Van Biesen W. Removal of Different Classes of Uremic Toxins in APD Vs CAPD: A Randomized Cross-Over Study. Perit Dial Int 2015; 35(4): 436-42.
32-    Losso RLM, Minhoto GR, Riella MC. Sleep Disorders in Patients with End-Stage Renal Disease Undergoing Dialysis: Comparison between Hemodialysis, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and Automated Peritoneal Dialysis. Int Urol Nephrol 2014; 47(2): 369-75.
33-    Rodriguez-Carmona A, Perez-Fontan M, Garcia-Naveiro R, Villaverde P, Peteiroj. Compared Time Profiles of Ultrafiltration, Sodium Removal, and Renal Function in Incident CAPD and Automated Peritoneal Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2004; 44(1): 132-45.
34-    Oo TN, Roberts TL, Collins AJ. A Comparison of Peritonitis Rates from the United States Renal Data System Database: CAPD Versus Continuous Cycling Peritoneal Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2005; 45(2): 372-80.
35-    Troidle LK, Gorban-Brennan N, Kliger AS, Finkelstein FO. Continuous Cycler Therapy, Manual Peritoneal Dialysis Therapy, and Peritonitis. Adv in Perit Dial 1998; 14(1): 137-41.
36-    Guo A, Mujais S. Patient and Technique Survival on Peritoneal Dialysis in the United States: Evaluation in Large Incident Cohorts. Kidney Int- Suppl 2003,88: S3-12.
37-    Blake PG. Advantages and Disadvantages of Automated Peritoneal Dialysis Compared to Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Perit Dialysis Inter 1999;19 (2): 121-4.
38-    Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, Klem S, Almtoft B, Danielsen H, et al. A Prospective, Randomized Multicenter Study Comparing APD and CAPD Treatment. Peritoneal Dialysis International 1999; 19(6): 526-33.
39-    Rabindranath KS, Adams J, Ali TZ, Macleod AM, Vale L, Cody J, et al. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Versus Automated Peritoneal Dialysis for End-Stage Renal Disease. The Cochrane Database of Syst  Rev 2007: 2007(2): Cd006515.
40-    Takura T, Hiramatsu M, Nakamoto H, Kuragano T, Minakuchi J, Ishida H, et al. Health Economic Evaluation of Peritoneal Dialysis Based on Cost-Effectiveness in Japan: A Preliminary Study. Clinicoecon Outcomes Res 2019; 11(1): 579.