ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
مولتیپل‌اسکلروزیس (ام‌ اس) شایع‌ترین بیماری التهابی عصبی در بزرگسالان جوان است. متوسط سن تشخیص تقریباً 30 سال است که بیشتر بیماران مبتلا عودهای عصبی دوره‌‌ای دارند (1). دوره بالینی این بیماری از حالت ثابت و مزمن گرفته تا یک بیماری که به سرعت در حال تحول و پیشرونده است، کاملاً در نوسان است. ام ‌اس عود کننده بهبود یابنده شایع‌ترین شکل این بیماری است با این حال، چندین شکل دیگر وجود دارد (2). یک تا دو دهه پس از شروع بیماری، بسیاری از افراد مبتلا به ام‌ اس (People with Multiple Sclerosis: PwMS) وارد مرحله پیشرونده بیماری می‌شوند. چندین عامل محیطی و آلل‌‌های ژنتیکی ممکن است خطر ابتلا به ام ‌اس را تغییر دهند، اما علت اصلی این بیماری نامشخص است (4-3). تقریباً 350 هزار فرد در ایالات متحده و 2/5میلیون نفر در سراسر جهان به ام ‌اس مبتلا هستند. این بیماری در زنان 3 برابر بیشتر از مردان است. در حالی¬که سن شروع معمولاً بین 20 تا 40 سال است، اما این بیماری می-تواند در هر سنی بروز پیدا کند (5). در زمینه سبب‌شناسی بیماری انواع مختلفی از عوامل خطر برای ام ‌اس ارائه شده است. علاوه بر فاصله گرفتن عرض جغرافیایی از خط استوا، عوامل ژنتیکی، کمتر قرار گرفتن در معرض نور خورشید، کاهش میزان ویتامین D، مصرف دخانیات، انتقال ویروسی و سایر عوامل ارائه شده است؛ اما هیچ وحدت خاصی در معرفی عوامل خطر وجود ندارد (6). ظهور و جلوه¬‌‌گیری بیماری ام‌ اس بسیار متغیر است، این تغیرات می‌تواند حسی، بینایی، حرکتی (راه رفتن) و حتی شناختی باشد (7). اپیدمیولوژی بیماری ام‌ اس موضوع مطالعات بسیاری بوده است. در طول پنج دهه گذشته، شیوع در سراسر ایران و سایر کشورها رو به افزایش بوده است (8). شیوع و بروز بیماری ام ‌اس در مناطق جغرافیایی و جمعیت¬های مختلف متفاوت است. با این حال، شیوع دقیق و توزیع جغرافیایی ام‌ اس هنوز نامشخص است (11-9). بررسی شیوع بیماری ام ‌اس و بروز آن در مناطقی که قبلاً به‌عنوان مناطق کم خطر در نظر گرفته شده بودند قابل توجه است و ممکن است در درک ما از علت این بیماری نقش داشته باشد. تا به امروز، اکثر مطالعات قبلی منتشر شده در ایران در مورد شیوع بیماری ام‌ اس در یک شهر یا در مقیاس منطقه¬ای انجام شده است. براساس یافته‌های این مطالعات، شیوع بیماری ام ‌اس در برخی استان¬ها از جمله تهران و اصفهان افزایش یافته است (14-12). هم‌چنین در یک مطالعه معتبر شیوع ملی بیماری ام‌ اس در ایران را تخمین زده است (15). کشور ایران از نظر شیوع اگر چه جزء مناطق با ریسک پایین، با شیوع کمتر از 5/100000 طبقه بندی شده است (16) ولی در مطالعات گسترده¬ای که در مناطق مختلف ایران به انجام رسیده شیوع آن از 74/2 در 100 هزار نفر جمعیت در تهران (10) تا 5/3 در استان خراسان جنوبی (14) متغیر بوده است و مطالعه مرور سیستماتیک انجام شده در این زمینه مطرح کننده افزایش میزان شیوع از ریسک کم به ‌ریسک متوسط، به‌ویژه در شهرهای بزرگ بوده است (13). این تنوع در شیوع یک موضوع مورد توجه در طول دهه اخیر در ایران است و مطالعات جامع برای بررسی شیوع تاکنون در استان‌های اصفهان، تهران، مازندران، خراسان، سیستان بلوچستان، فارس و آذربایجان شرقی به انجام رسیده است (16-12). ولی کماکان تصویر کلی اپیدمیولوژیک بیماری هنوز در تعدادی از استان‌ها از جمله گیلان واضح نیست. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف بررسی شیوع و بروز بیماری ام‌ اس و هم‌چنین روند زمانی بیماری در استان گیلان در شمال ایران که یکی از بزرگترین استان¬های کشور است، انجام شد.
روش بررسی
این پژوهش، یک طرح مقطعی و از نوع پژوهش‌های اپیدمیولوژی بود. این مطالعه در سال سه ماه اول سال 1397 در انجمن ام‌ اس استان گیلان (Guilan MS Society: GMSS) برای بررسی میزان شیوع و بروز بیماری ام ‌اس به روش غربالگری غیرفعال انجام شد. برای این منظور پرونده¬های موجود در GMSS مورد مطالعه قرار گرفت. GMSS، تنها مرکز رسمی ثبت PwMS در استان می¬باشد و فقط بیمارانی را ثبت می‌کند که طبق معیارهای McDonald (17) توسط متخصصین نورولوژی به ام ‌اس تشخیص داده شده باشند. در GMSS یک مصاحبه‌گر آموزش دیده وجود دارد و مسئولیت ثبت‌نام افراد جدید را برعهده دارد.
اندازه‌گیری
در GMSS مجموعه‌‌ای از فرم‌ها (شامل: رضایت آگاهانه، اهداف GMSS، اطلاعات جمعیت¬شناختی، تاریخچه بیماری و ...) به PwMS ارائه می‌شود و با کمک مصاحبه‌گر تکمیل می-شوند. طبق گزارش GMSS از فروردین 1387 (زمان افتتاح GMSS) تا تیرماه 1397 تعداد 1528 نفر در GMSS ثبت شده است که پس از برقرای تماس تلفنی با همه این موارد، مشخص شد که در زمان انجام پژوهش فقط 654 مورد در دسترس می¬باشند و بقیه موارد به دلایل فوت و نقل مکان از استان گیلان در دسترس نبودند و از بررسی خارج شدند. با توجه به اینکه مراکز تشخیصی و درمانی بیماری در استان گیلان پراکنده می¬باشد، جهت بررسی میزان بروز از ثبت موارد جدید در سال 1396 استفاده شد و کلیه افرادی که از فروردین تا اسفندماه 1396 در GMSS ثبت¬نام کرده بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. محاسبه شیوع بیماری به ازای 100 هزار نفر جمعیت به تفکیک شهرستان، جنسیت، محل زندگی (شهری و روستایی) و گروه¬های سنی انجام شد که بدین‌ منظور جمعیت¬های مذکور براساس آخرین سرشماری مرکز آمار ایران در سال 2016 به عنوان مخرج کسر مورد استفاده قرار گرفت. برای محاسبه بروز تجمعی بیماری موارد جدید براساس تاریخ تشخیص بیماری از آغاز سال 1395 تعریف شد. شیوع و بروز استاندارد شده سنی به روش مستقیم به تفکیک شهرستان و با استفاده از جمعیت استاندارد World Health Organization (WHO) (18) محاسبه گردید.
تجزیه و تحلیل آماری
مقایسه میزان‌ شیوع بین زیرگروه‌های مختلف با استفاده از Chi–Square Test یا Fisher's exact test انجام شد. هم‌چنین توصیف مشخصات زمینه‌‌‌ای با استفاده از شاخص‌های فراوانی مطلق و نسبی یا میانگین و انحراف معیار انجام شد. کلیه محاسبات و آزمون‌ها در نرم‌افزارهای آماریStata 13  و SPSS version 16 انجام شد. سطح معنی‌داری 0/05 در نظر گرفته شد.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر با کد IR.GUMS.REC.1397.070 در کمیته ملی اخلاق، شعبه دانشگاه علوم پزشکی گیلان مورد بررسی و تایید قرار گرفت، در تمام مراحل پژوهش رعایت حقوق معنوی PwMS و حفظ اسرار آن‌ها مدنظر پژوهشگران بود، هم‌چنین پژوهشگران متعهد شدند که اطلاعات بیماران را به¬ صورت ناشناس و جمعی گزارش کنند.
نتایج
در مطالعه حاضر تعداد 654 PwMS شامل 467 نفر زن (71/4 درصد) مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی افراد 36/5 سال (‌انحراف معیار10/3 یا حداقل 10 و حداکثر 73 سال) بود. به¬ترتیب بیشترین فراوانی PwMS (فراوانی [درصد]) در گروه¬های سنی 30 الی 40 سال (228 [34/9درصد])، 20 الی 30 سال (196 [30/0 درصد])، 40 الی 50 سال (145 [22/2 درصد])، 50 الی 60 سال (63 [9/6 درصد])، 60 الی 70 سال (12 [1/8 درصد])، کمتر از 20 سال (9 [1/4 درصد]) و بیشتر از 70 سال (8 [0/1 درصد]) بود. از نظر وضعیت تاهل بیشترین فراوانی PwMS در افراد متاهل (345 [52/8 درصد])، مجرد (139 [21/3 درصد])، مطلقه (21 [3/2 درصد]) و بیوه (6 [0/9 درصد]) بود. از نظر تحصیلات به¬ترتیب بیشترین فراوانی در دیپلم و فوق دیپلم  (136 [40 درصد])، لیسانس تا دکتری (112 [33 درصد])، دیپلم (84 [25 درصد]) و بی‌سواد (3 [0/8 درصد]) بود. از نظر محل سکونت به¬ترتیب بیشترین فراوانی در شهرستان¬های رشت (335 [51/2 درصد])، لاهیجان (62 [9/5 درصد])، آستانه اشرفیه (35 [5/2 درصد])، لنگرود (30 [4/6 درصد])، رودسر (29 [4/4 درصد])، بندرانزلی (26 [4 درصد])، فومن (24 [3/7 درصد])، تالش (22 [3/4 درصد])، صومعه¬سرا (21 [3/2 درصد])، رودبار (15 [2/3 درصد])، سیاهکل (13 [2 درصد])، ماسال (11 [1/7 درصد])، املش (9 [1/4 درصد])، آستارا (8 [1/2 درصد])، شفت و رضوان¬شهر برای هر کدام (8 [1/2 درصد]) ثبت شد. نتایج دیگر نشان داد که 523 نفر (79/96) در شهر سکونت داشتند. تظاهر اولیه PwMS به¬ترتیب بیشترین مشکلات حسی (64/80)، بینایی (34)، ضعف (8/20)، نشانگان دیگر (7) و دشواری در راه رفتن (4/40) گزارش شد. در این ادامه به ‌توصیف میزان شیوع و بروز ام‌اس در 100 هزار نفر جمعیت به تفکیک متغیرهای مورد مطالعه پرداخته شد. در 100 هزار نفر جمعیت 32/69 نفر در مناطق شهری و 13/26 نفر در مناطق روستایی بودند. در جدول 1 میزان بروز و شیوع در 100 هزار نفر جمعیت به تفکیک شهرستان¬ها ارائه شده است. بر اساس نتایج جدول 1 بیشترین شیوع ام‌اس بر مبنای 100 هزار نفر، 37 مورد در لاهیجان، 35 مورد در رشت و 31/4 مورد در آستانه اشرفیه بود. بیشترین میزان بروز بیماری (موارد تشخیص داده شده برای اولین بار در 1396 مبنای محاسبه قرار گرفته شد) به تفکیک شهرستان‌های -استان گیلان در 100 هزار نفر، 6/6 مورد آستارا، 6/5 مورد فومن و 6/1 مورد رشت بود. میزان شیوع و بروز ام‌اس بر مبنای 100 هزار نفر به تفکیک گروه‌های سنی (سال) (شیوع [بروز])، 20> (1/5 [0])، 30-20 (47/2 [9/2])، 40-30 (48/2 [9/7])، 50-40 (37/6 [4/4])، 60-50 (20/4 [1/9])، 70-60 (6/3 [1/1]) و >70 (0/7 [0]) ثبت شده است. هم‌چنین شیوع و (بروز) ام‌اس بر حسب جنسیت در زنان 36/9 (6/5) و در مردان 14/8 (2/1) ثبت شده است. در ادامه میزان بروز ام‌اس در 100 هزار نفر جمعیت به تفکیک سال¬های مختلف در استان گیلان در شکل 1 ارائه شده است. با توجه به اینکه این مطالعه در سه ماه اول سال 1397 انجام شد، میزان بروز برای سال 1397 بر اساس سه ماه اول سال گزارش شده است.
در جدول 2 شیوع استاندارد شده ام‌اس در 100 هزار نفر جمعیت بدون توجه به جنسیت و در جدول 3 تفکیک جنس براساس جمعیت استاندارد WHO ارائه شده است. میزان شیوع میزان خام ام‌اس در کل جمعیت در هر 100 هزار نفر 25/8 و بر حسب جنسیت در مردان 14/8 و در زنان 36/9 می‌باشد. میزان استاندارد شده با تعدیل سن بر اساس جمعیت استانداردWHO  در کل جمعیت در هر 100 هزار نفر 22/5 و بر حسب جنسیت در مردان 12/8 و در زنان 32/2 بود.
 
جدول 1: پراکندگی میزان شیوع و بروز ام‌اس به تفکیک شهرستان‌های استان گیلان


جدول 2: شیوع استاندارد شده ام‌اس در 100 هزار نفر جمعیت بدون توجه به جنسیت براساس جمعیت استاندارد WHO


جدول 3: شیوع استاندارد شده ام‌اس در 100 هزار نفر جمعیت به تفکیک جنسیت براساس جمعیت استاندارد WHO


شکل 1: میزان بروز ام‌اس در 100 هزار نفر جمعیت به تفکیک سال در استان گیلان
 
بحث
مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان بروز و شیوع بیماری ام‌اس در GMSS انجام شد. این بررسی نشان داد که 71/4 درصد از PwMS زن بودند، تقریباً می¬توان گفت تفاوت بین زنان به‌ مردان 3 نفر به 1 نفر می‌باشد. در مطالعات پیشین در استان‌ها دیگر ایران، نتایج مشابه¬ای گزارش شد. در استان قم Rezaali et al (19) (77/3 درصد)، در کل کشور Hosseinzadeh et al (20) (77/4 درصد)، استان فارس Izadi et al (21) (80/2 درصد) و استان تهران Eskandarieh et al (22) (75/4 درصد) زن بودند. میانگین سنی PwMS 36/5 سال بود و بیشتر افراد در بین سنین 30 تا 40 سال وجود داشتند. Hosseinzadeh et al (20) نشان دادند در کل کشور میانگین سن ابتلا به بیماری در مردان (32/3 سال) و در زنان (31/3 سال) بود. هم‌چنین Izadi et al (21) نشان دادند میانگین سنی مردان و زنان به ترتیب 33/24 و 32/86 سال بود. هم‌چنین نتایج Eskandarieh et al (22) در استان تهران نشان داد بیشتر بیماران بین سنین 20 تا 34 سال سن داشتند. نتایج دیگر نشان داد که بیشتر PwMS متاهل بودند، البته لازم به ذکر است که با توجه به اینکه این بیماری در بین سنین 20 تا 40 سال شیوع بالایی دارد، این نتیجه دو از انتظار نیست و افراد در سن ازدواج و زندگی متاهلی قرار دارند. در این زمینه Hosseinzadeh et al (20) و Eskandarieh et al (22) نتایج مشابه¬ای ارائه دادند. نتایج دیگر این مطالعه نشان داد که شهرستان‌‌های پرجمعیت مرکزی استان گیلان (همچون: لاهیجان و رشت و آستانه اشرفیه) بیشترین میزان شیوع را داشتند، اما در زمینه بروز پراکندگی شهرستان‌ها بیشتر مشاهده شد، به‌طوریکه آستارا در شمال‌غربی استان بیشترین بروز و سپس فومن و رشت در مرکز استان بیشترین بروز را داشتند. هم‌چنین نتایج این مطالعه نشان داد که میزان شیوع خام ام‌ اس در کل جمعیت در هر 100 هزار نفر 25/8 و بر حسب جنسیت در مردان 14/8و در زنان 36/9 می‌باشد. میزان استاندارد شده با تعدیل سن بر اساس جمعیت استانداردWHO  در کل جمعیت در هر 100 هزار نفر 22/5 و بر حسب جنسیت در مردان  12/8 و در زنان 32/2 بود. در جدیدترین مطالعه اخیر میزان شیوع بیماری در 100 هزار نفر در استان‌های اصفهان (35/9)، چهارمحال و بختیاری (92/7)، فارس (77/3)، تهران (74/3)، قم (50/4)، زنجان (33/7)، گیلان (35/9) و گلستان (18) مورد بیماری گزارش شده است (23). در این مطالعه نیز نشان داده شد که میزان شیوع در شهرهای بزرگ و مرکزی استان (همچون: لاهیجان و رشت و آستانه اشرفیه)، 31 تا 37 مورد در 100 هزار نفر گزارش شد. در این مطالعه میزان بروز سالانه بیماری در شهرستان¬های مختلف استان بین 0/9 تا 6/6 در 100 هزار گزارش شد. Izadi et al (21) در استان فارس بروز سالانه را 5/2 در 100 هزار نفر گزارش کردند. با توجه به نتایج حاضر میزان شیوع و بروز بیماری در مقایسه با استان‌های دیگر کشور در حد متوسط و در حد استاندارد WHO می‌باشد. در کشورهای دیگر خاورمیانه همچون کویت، عربستان سعودی و اردن میزان شیوع بیماری به ترتیب 40/100000، 25/100000 و 31/100000 گزارش شده است (26-24)؛ که تقریباً مشابه میزان شیوع در استان‌های مختلف ایران از جمله استان گیلان می‌باشد. هم‌چنین در کشور ترکیه (هم عرض جغرافیایی با استان گیلان) 100000/ 43/2 گزارش شده است (27)، که تقریباً مشابه میزان شیوع در کل کشور است. اما لازم به ذکر است که در زمینه میزان بروز و شیوع بیماری یافته¬های متناقضی وجود دارد و امکان یک برآورد دقیق را مشکل می‌سازد. احتمالاً دلایلی وجود دارد که میزان شیوع گزارش شده بسیار متفاوت است. با این حال، هنوز کسی به این سؤال مهم توجه نکرده است که همه بیماران گزارش شده توسط محققان مورد بازدید قرار نگرفته¬اند و بیشتر آن¬ها بر اساس نامه ترخیص صادر شده توسط متخصصان مغز و اعصاب وارد مطالعه شده‌‌اند. هم‌چنین تمایز بین MS و آنسفالومیلیت منتشر حاد (DEM) گاهی دشوار است زیرا معیارهای تشخیصی McDonald (17) کاملاً کمی هستند و فاقد هرگونه ویژگی توصیفی کیفی هستند. در این مطالعه نشان داده شد که از سال 1393 میزان بروز بیماری به طرز چشم‌‌گیری افزایش پیدا کرده است. مجموع مطالعات پیشین از روند افزایشی بیماری در دیگر مناطق ایران در سال‌های اخیر حمایت می‌کنند (16-12)؛ که پیامد وجود برنامه‌های درمانی مؤثر برای مراقبت از PwMS در ایران است و می¬تواند راهنمایی برای سایر کشورهای در حال توسعه باشد. هم‌چنین افزایش سریع بروز MS، مفهوم احتمالی تغییرات محیطی و احتمالاً ژنتیکی را برجسته می¬سازد. با این وجود، بخشی از این افزایش ممکن است به دلیل دسترسی آسان¬تر به متخصصان مغز و اعصاب، بهبود مهارت‌ها و آشنایی آن‌‌ها با بیماری، دسترسی به تجهیزات تشخیصی و افزایش آگاهی و رفتارهای جستجوی سلامتی باشد. بررسی بروز بیماری زمانی دارای اعتبار بالایی می‌باشد که تشخص‌گذاری بیماران در یک مرکز واحد انجام گرفته باشد، اما با توجه به اینکه مراکز تشخیص بیماری ام‌اس در استان گیلان پراکنده می¬باشد، مطالعه حاضر را با محدودیت همراه کرد. عدم مراجعه همه PwMS به GMSS جهت ثبت‌نام در این مرکز از دیگر محدودیت‌‌های این مطالعه است. عدم امکان بررسی دقیق همه پرونده‌های PwMS و عدم جمع‌‌‌آوری اطلاعات دقیق از میزان مرگ‌و‌میر نتایج این مطالعه را با محدودیت همراه می‌سازد. آدرس پستی و تلفن بسیاری از PwMS تغییر پیدا کرده بود و برخی از آن‌‌ها از استان مهاجرت کرده بودند و در بسیاری از پرونده‌ها تاریخ اولین علائم و تاریخ تشخیص دقیق سال‌ها فاصله داشت. با توجه به همه این محدودیت‌‌ها امکان ارائه میزان بروز و شیوع دقیق با محدودیت روبه‌رو است. اما در این مطالعه پژوهشگران سعی کردند دقیق‌ترین آمار را بر اساس اطلاعات موجود ارائه دهند. در آخر پیشنهاد می‌شود که GMSS سامانه آنلاین ثبت‌نام و به‌روزرسانی اطلاعات را برای PwMS راه‌اندازی نماید تا در مطالعات آینده با اتکا به آمارهای جدید میزان همه‌‌گیرشناسی این بیماری بررسی شود. هم‌چنین در زمینه کاربردی پیشنهاد می‌شود که مداخلات درمانی تیمی جهت توانمندسازی بیماران این استان در دستورکار معاونت درمانی دانشگاه علوم پزشکی گیلان قرار گیرد.
نتیجه‌گیری
این مطالعه به‌‌منظور بررسی میزان بروز و شیوع بیماری MS در استان گیلان انجام شد. نتایج این مطالعه نشان داد که میزان شیوع و بروز بیماری طبق استانداردهای WHO می‌‌باشد و تفاوت چشم‌گیر وجود ندارد. البته با توجه به محدودیت‌هایی که برای این مطالعه ذکر شد، می‌بایست با احتیاط به نتایج این مطالعه استناد نمود.
سپاس‌گزاری
این مقاله برگرفته از طرح پژوهشی مصوب دانشگاه علوم پزشکی گیلان با شناسه ۱۱۹۳۷۸۴۴۰۱ می‌‌باشد. در اینجا جای دارد از دانشگاه علوم پزشکی گیلان و انجمن ام ‌اس استان گیلان جهت همکاری در اجرای این پژوهش تشکر و سپاس داشته باشیم.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
1-    Reich D, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2018; 378:169-80.
2-    Pape K, Tamouza R, Leboyer M, Zipp F. Immunoneuropsychiatry - Novel Perspectives on Brain Disorders. Nature Reviews Neurology 2019; 15(6): 317-28.
3-    Belbasis L, Bellou V, Evangelou E, Ioannidis JP, Tzoulaki I. Environmental Risk Factors and Multiple Sclerosis, An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Lancet Neurol 2015; 14: 263-73.
4-    Baranzini SE, Oksenberg JR. The Genetics of Multiple Sclerosis: From 0 to 200 in 50 Years. Trends Genet 2017; 33(12): 960-70.
5-    Magyari M, Sorensen PS. The Changing Course of Multiple Sclerosis: Rising Incidence, Change in Geographic Distribution, Disease Course, and Prognosis. Curr Opin Neurol 2019; 32(3):320-26.
6-    Alfredsson L, Olsson T. Lifestyle and Environmental Factors in Multiple Sclerosis. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine 2019; 9(4):A028944.
7-    Waubant E, Lotze TE, Case-Based A. Pediatric Demyelinating Diseases of the Central Nervous System and their Mimics. Switzerland: Springer International Publishing 2017.
8-    Pakdel M, Karin Hedström A, Bidkhori M, Hadei M, Kazemi Moghaddam V, Sarmadi M, et al. Do Socioeconomic Factors Affect the Prevalence of Multiple Sclerosis in Iran?. Acta Neurologica Scandinavica 2019; 140(5):328-35.
9-    Kingwell E, Marriott JJ, Jetté N, Pringsheim T, Makhani N, Morrow SA, et al. Incidence and Prevalence of Multiple Sclerosis in Europe: A Systematic Review. BMC Neurol 2013; 13(1):1-3.
10-    Heydarpour P, Khoshkish S, Abtahi S, et al. Multiple Sclerosis Epidemiology in Middle East and North Africa: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2015; 44(4):232-44.
11-    Makhani N, Morrow SA, Fisk J, Evans C, Beland SG, Kulaga S, et al. MS Incidence and Prevalence in Africa, Asia, Australia and New Zealand: A Systematic Review. Mult Scler Relat Disord 2014; 3:48-60.
12-    Elhami SR, Mohammad K, Sahraian MA, Eftekhar H. A 20-Year Incidence Trend (1989–2008) and Point Prevalence (March 20, 2009) of Multiple Sclerosis in Tehran, Iran: A Population-Based Study. Neuroepidemiology 2011; 36(3): 141-7.
13-    Saadatnia M, Etemadifar M, Maghzi AH. Multiple Sclerosis in Isfahan, Iran. Int Rev Neurobiol 2007; 79:357e75.
14-    Etemadifar M, Janghorbani M, Shaygannejad V, Ashtari F. Prevalence of Multiple Sclerosis in Isfahan, Iran. Neuroepidemiology 2006; 27(1):39-44.
15-    Etemadifar M, Izadi S, Nikseresht A, Sharifian M, Sahraian MA, Nasr Z. Estimated Prevalence and Incidence of Multiple Sclerosis in Iran. European Neurology 2014; 72(5-6):370-4.
16-    Moghtaderi A, Rakhshanizadeh F, Shahraki-Ibrahimi S. Incidence and Prevalence of Multiple Sclerosis in Southeastern Iran. Clinical Neurology and Neurosurgery 2013 1; 115(3):304-8.
17-    Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the Mcdonald Criteria. Annals of Neurology 2011; 69(2):292-302.
18-    World Health Organization (WHO). Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World, WHO, Geneva. 2008.
19-    Rezaali S, Khalilnezhad A, Moghadasi AN, Chaibakhsh S, Sahraian MA. Epidemiology of Multiple Sclerosis in Qom: Demographic Study in Iran. Iranian J Neurology 2013;12(4):136
20-    Hosseinzadeh A, Baneshi MR, Sedighi B, Kermanchi J, Haghdoost AA. Incidence of Multiple Sclerosis in Iran: A Nationwide, Population-Based Study. Public Health 2019; 175:138-44.
21-    Izadi S, Nikseresht AR, Poursadeghfard M, Borhanihaghighi A, Heydari ST. Prevalence and Incidence of Multiple Sclerosis in Fars Province, Southern Iran. Iranian J Medical Sciences 2015; 40(5):390.
22-    Eskandarieh S, Heydarpour P, Elhami SR, Sahraian MA. Prevalence and Incidence of Multiple Sclerosis in Tehran, Iran. Iranian J Public Health 2017; 46(5): 699.
23-    Sahebi R, Amiri M, Jami MS. Multiple Sclerosis in Iran. Inter J Epide Res 2018; 5(1): 30-3.
24-    Al-Hashel J, Besterman AD, Wolfson C. The Prevalence of Multiple Sclerosis in the Middle East. Neuroepidemiol 2008; 31(2): 129-37.
25-    Bohlega S, Inshasi J, Al Tahan AR, Madani AB, Qahtani H, Rieckmann P. Multiple Sclerosis in the Arabian Gulf Countries: A Consensus Statement. J Neurol 2013; 260(12):2959-63.
26-    El-Salem K, Al-Shimmery E, Horany K, Al-Refai A, Al-Hayk K, Khader Y. Multiple Sclerosis in Jordan: A Clinical and Epidemiological Study. J Neurol 2006; 253(9): 1210-6.
27-    Akdemir N, Terzi M, Arslan N, Onar M. Prevalence of Multiple Sclerosis in the Middle Black Sea Region of Turkey and Demographic Characteristics of Patients. Archives of Neuropsychiatry 2017; 54(1): 11-14.