ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
دیورتیکول اطراف پاپی، یک بیرون‌زدگی مخاط و زیر‌مخاط و مقداری از عضلات جدار روده از دیواره روده‌ بزرگ است (1). اتیولوژی و پاتوژنز پیدایش آن مشخص نمی‎‌باشد (2). قسمت دوم اثنی‌عشر شایع‌ترین محل پیدایش آن بوده و معمولاً در فاصله 2 تا 3 سانتی‌متری از آمپول واتر بوجود می‌آیند. دیورتیکول در اطراف آمپول واتر با افزایش سن، افزایش می‌یابد (6-3) با پیدایش دیورتیکول شیوع سنگ در(common bile duct) CBD به‌صورت اولیه و یا ثانویه، افزایش می‌یابد (10-7) وجود دیورتیکول در اطراف پاپیلا، و تغییر آناتومی معمول روده باریک باعث پیدایش مشکل در انجام(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) ERCP می‌شود. در مطالعات انجام شده بین سال‌های 1980 تا 1990 میزان موفقیت انجام ERCP را در بیماران با وجود دیورتیکول پایین نشان داده است اما در مطالعات اخیر میزان موفقیت افزایش یافته است افزایش تجربه در انجام ERCP بهافزایش میزان موفقیت در انجام ERCP در حضور دیورتیکول کمک می‌کند. در این مطالعه هدف تقسیم‌بندی انواع دیورتیکول اطراف آمپول واتر و نقش آن برروی میزان موفقیت‌ و عوارض بعد از آن در مقایسه با افراد نرمال (فاقد دیورتیکول) می‌باشد.
روش بررسی
این مطالعه یک مطالعه مقطعی تحلیلی است که بر روی بیماران مراجعه کننده به‌بخش گوارش و آندوسکوپی بیمارستان شهید صدوقی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد انجام شده است. (در این مطالعه بیماران با وجود دیورتیکول به‌عنوان گروه اول و بیماران بدون وجود دیورتیکول به‌عنوان گروه دوم در نظر گرفته شدند.). این بیمارستان مهم‌ترین بیمارستان ارائه‌دهنده خدمات ERCP در سطح استان و از اصلی‌ترین بیمارستان پذیرنده بیماران ارجاعی از جنوب شرق ایران می‌باشد که سالانه بین 450 تا 500 ERCP ، حجم کاری دارد. از دی ماه سال 1394 تا پایان آذر ماه سال 1397 تعداد 1260 بیمار نیازمند انجام ERCP وارد مطالعه شدند. در همه بیماران دلیل قطعی برای انجام ERCP بر اساس شواهد بالینی (ایجاد تریاد شارکو یا پنتاد رینود)، آزمایشگاهی (لکوسیتوز همراه با افزایش آنزیم‌های کبدی)، سونوگرافی (شواهد دیلاتاسیون مجرای صفراوی مشترک) و یا(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP قبلی وجود داشت. فواید و عوارض انجام ERCP توضیح داده شد، رضایت‌کتبی از همه بیماران گرفته شد خصوصیات دموگرافیک، سوابق قبلی، وضعیت بیماران از نظر قلب و عروق و تحمل انجام بیهوشی، بر اساس شاخص‌های انجمن بیهوشی آمریکا ثبت گردید. همه ERCP توسط آندوسکوپیست‌های ‌با تجربه بیش از 10 سال در انجام ERCP و با دستگاه المپیوس مدل‌کاری بزرگ انجام شد جهت کانولاسیون انتخابی مجرای صفراوی مشترک از اسفنکتروتوم با سه لومن استفاده شد و در موارد اشکال در کانولاسیون مجرای مشترک صفراوی از گایدوایر مخصوص استفاده و در موارد عدم موفقیت ازPERCUTFISTULOTOMY  استفاده شد. وجود یا عدم‌وجود پاپیلا، محل پاپیلا در ارتباط با دیورتیکول، زمان صرف شده برای کانولاسیون، زمان کلی برای انجام ERCP یعنی زمان بین دیدن پاپیلا تا زمان خاتمه ERCP، زمان کانولاسیون یعنی زمان بین لحظه دیدن تماس کاتتر با پاپیلا تا لحظه خروج صفرای غلیظ توسط ساکشن نمودن کاتتر و یا تزریق ماده حاجب و دیدن سیستم صفراوی با فلوروسکوپی. کانولاسیون مشکل، یعنی تلاش ناموفق با حذف زمان 5 تا 10 دقیقه و یا عدم موفقیت کانولاسیون با 5 بار تلاش و یا بیش از یکبار وارد شدن در مجرای پانکراس تعریف و ثبت گردید. عوارض انجام ERCP با بررسی وضعیت عمومی بیمار تا 24 ساعت بعد از انجام ERCP ثبت گردید. درد پایدار شکم با افزایش آمیلاز و لیپاز سرم بیش از 3 برابر به‌عنوان  پانکراتیت در نظر گرفته شد. وجود خونریزی بلافاصله بعد از اسفنکتروتومی یا کاهش هماتوکریت ظرف 24 ساعت حداقل gr/dl2 و یا وجود ملنا هماتمز و هماتوشزی در نظر گرفته شد و ثبت گردید. درد شدید شکم با علائم خارج شدن ماده حاجب خوراکی به بیرون دستگاه گوارش با انجام CT SCAN یا بلع ماده گاستروگرافین به‌عنوان پرفوراسیون در نظر گرفته شد. وجود تب و لرز همراه با افزایش آنزیم‌های کبدی بدون شواهد بر پرفوراسیون و یا پانکراتیت به‌عنوان  کلانژیت ثبت گردید.
تجزیه و تحلیل آماری
آنالیز آماری نتایج با استفاده از  SPSS version 19انجام شد. یافته‌های Categorial توسط تست‌های C‏hi-squre و یافته‌های Continuous با استفاده از StudentsT.test تجزیه و تحلیل شد و P<0.05 به‌عنوان اختلاف آماری با‌ارزش  (Significant)در نظر گرفته شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است.
نتایج
یافته‌های دموگرافیک بیماران در جدول 1 نمایش داده شده است. در طی مطالعه 1260 بیمار، بررسی ERCP شدند که 239 بیمار دیورتیکول اطراف پاپی داشتند (گروه اول) و 1021 بیمار پاپیلا نرمال (گروه دوم) داشتند. از 239 بیمار 57% زن و 43% مرد بودند. شیوع دیورتیکول در مردان و زنان اختلاف معنادار نداشت. متوسط سنی بیماران 10/3±68/9 سال بود. بیماران دارای دیورتیکول اطراف پاپیلا از نظر سنی مسن‌تر بودند این اختلاف معنی‌دار بود (0/0001 =P).Precut fistulotomy در 23 بیمار با دیورتیکول اطراف پاپی و در 43 بیمار بدون دیورتیکول اطراف پاپی انجام شد (جدول 2). پانکراتیت حاد در 13 مورد از بیماران اتفاق افتاد که در بیماران با و بدون دیورتیکول اختلاف معنی‌دار نبود. در بیماران دارای دیورتیکول 48/2‌% (115) بیمار تیپ (1) 90 بیمار 36/6‌% تیپ 2، 12 بیمار 5/1‌% تیپ (3) و 22 بیمار 9/1‌% تیپ 4 دیورتیکول داشتند. کانولاسیون موفق در 97% بیماران با دیورتیکول تیپ 1، و در 94% بیماران تیپ (2) و در 60% بیماران تیپ (3) و در 95% بیماران تیپ (4) انجام شد. خونریزی در بیماران تیپ (3) شایع‌تر از بقیه گروه‌ها بود (جدول 3).
جدول 1: مقایسه مشخصات دموگرافیک در دو گروه بیماران با وجود  Prempullary diverticulum(گروه اول) و بدون وجودPrempullary diverticulum  (گروه دوم)

جدول 2: مقایسه توزیع فراوانی امار مربوط به میزان موفقیت انجام ERCP در دو گروه بیماران با وجودPrempullary diverticulum (گروه اول) و بدون وجودPrempullary diverticulum  (گروه دوم)

جدول3: تعیین و مقایسه میزان موفقیت انجامERCP بر اساس نوع دیورتیکول اطراف آمپول واتر در گروه بیماران با وجودPrempullary diverticulum

بحث
نتایج این مطالعه نشان داد که دیورتیکول اطراف پاپی در حدود 20% بیماران، وجود دارد در یک مطالعه دکتر علیزاده و همکاران PAD را در 6% بیماران نشان دادند (11). دکتر ستوده منشاین مورد را در 6/9 % بیماران معرفی نمود (12) اگر چه متوسط سنی بیماران هر دو مطالعه یکی است ولیکن تنوع دیورتیکول PAD در مطالعه‌ها بسیار بالاتر می‌باشد در یک مطالعه دیگر در ایران سرکشیکیان و همکاران شیوع PAD را 20% گزارش نموده‌اند که در مطالعه حال حاضر 19/9% می‌باشد (13). در این مطالعه تلاش شد تا دیورتیکول اطراف آمپول واتر بر اساس موقعیت پاپیلا تقسیم‌بندی شود اگرچه حضور دیورتیکول یک یافته غیر‌طبیعی در کنار پاپیلا می‌باشد اما تمام مشکلاتی که در ارتباط با دیورتیکول جهت انجام ERCP وجود دارد مرتبط با موقعیت پاپیلا نسبت به دیورتیکول می‌باشد (19-14) و لذا در این مطالعه موقعیت پاپیلا در حضور دیورتیکول تقسیم‌بندی شد( شکل 1) در یک مطالعه  Boixو همکاران PAD را در 31% از بیماران گزارش نموده‌اند و دیورتیکول را به 3 دسته تقسیم کردند. تیپ (1) که 16/3% بیماران را تشکیل می‌داد پاپیلا در درون دیورتیکول و در تیپ (2) پاپیلا در لبه دیورتیکول و 10/2% بیماران را تشکیل می‌داد در تیپ (3) که پاپیلا نزدیک به دیورتیکول بود 6/5 % بیماران را تشکیل می‌دهد (20). اخیرا در یک مطالعه در مجله آندوسکوپی، محقق سعی ‌نموده‌ است تا تقسیم‌بندی جدیدی را ارائه بدهد اما به‌نظر می‌رسد این تقسیم‌بندی با توجه به تعداد بالای تقسیم‌بندی‌ها، گیج کننده می‌باشد (21). در تقسیم‌بندی این مطالعه علاوه بر انواع قبلی یک تیپ دیگر به تقسیم‌بندی اضافه شده است و آن تیپ, نوعی است که دیورتیکول پاپیلا بر روی لبه چپ دیورتیکول اصلی قرار گرفته است و به نظر این نوع دیورتیکول شباهت به‌نوعی از دیورتیکول است که  kuranو همکاران موفقیت آن را در ساعت (1) دیورتیکول دانسته است (شکل 2) (23). این نوع از دیورتیکول در مطالعه ما از درصد بالایی از عدم کانولاسیون برخوردار می‌باشد و به‌دلیل موقعیت آناتومی آن انجام Precutfistulotomy بسیار با اشکال همراه می‌باشد. مطالعه حال حاضر نشان داد که تیپ (1) دیورتیکول در بیماران مورد مطالعه که پاپیلا در درون دیورتیکول با فاصله کم از لبه دیورتیکول و تقریباً در وسط دیورتیکول قرار گرفته است و شایع‌ترین نوع در مطالعه حال حاضر می‌باشد از میزان کانولاسیون بسیار بالا برخوردار بود. بطوریکه حتی میزان کانولاسیون این گروه از بیماران از بیماران بدون PAD بالاتر می‌باشد. تیپ (2) دیورتیکول در مطالعه که شیوع آن با فاصله کمی از نوع (1) در 38% بیماران وجود دارد. در این نوع پاپیلا در لبه دیورتیکول در سمت راست می‌باشد در این نوع اگرچه مدت زمان کانولاسیون نسبت به‌نوع یک بیشتر می‌باشد ولیکن میزان موفقیت برای کانولاسیون مجرای صفراوی قابل قبول می‌باشد. تغیر آناتومیک بدلیل پیدایش PAD باعث تغییر و انحراف موقعیت اسفنگتر اودی (oddi) می‌شود در شرایط طبیعی موقعیت مجرای صفراوی و مجاری اصلی پانکراسی به‌ترتیب در ساعت 11 و 2 می‌باشد که این موقعیت در حضور دیورتیکول تغیر می‌یابد (23) و همین امر باعث می‌شود که کانولاسیون مجرای مشترک صفراوی مشکل شود و از طرف دیگر پیدا کردن محل دقیق Intramoral مجرای مشترک صفراوی مشکل شده و خطر عارضه‌دار شدن در موارد نیازPrecut Fistulotomy  افزایش یابد. بنابراین در این بیماران سعی کردیم قبل از انجام Precut کانولاسیون را با استفاده از Slipperyguid wire و یا metal tip canula انجام دهیم. بیشترین مشکل در ارتباط با دیورتیکول اطراف پاپی در مورد تیپ سوم دیورتیکول است در این نوع سوراخ پاپیلا برروی لبه دیورتیکول در سمت راست قرار دارد این نوع PAD، شایع نمی‌باشد ولیکن با میزان موفقیت کمتر و عوارض بیشتری برای انجام ERCP و اسکلرتومی برخوردار است. تیپ چهارم PAD موردی است که در این بیماران، پاپیلا دیستال نسبت به‌دیورتیکول قرار دارد و میزان موفقیت  ERCPو اسکلرتومی در این بیماران قابل مقایسه با افراد بدون دیورتیکول می‌باشد.
 
شکل 1: تقسیم‌بندی انواع موقعیت پاپیلا در حضور دیورتیکول اطراف امپول واتر


شکل 2 :تقسیم‌بندی انواع موقعیت پاپیلا در حضور دیورتیکول اطراف آمپول واتر در مطالعهERKAN  و همکاران

نتیجه‌گیری
با توجه به وجود PAD و بروز در 20% از بیماران این مطالعه, شیوع این عارضه در جمعیت مورد مطالعه بالا است. بر اساس نتایج مطالعه حال حاضر چهار نوع دیورتیکول اطراف آمپول واتر وجود دارد. تقسیم‌بندی نوع دیورتیکول اطراف پاپی می‌تواند در پیش‌گوئی موفقیت انجام ERCP و هم‌چنین در پیش‌گوئی عوارض ناشی از ERCP موثر باشد.
سپاس‌گزاری
از تمامی عوامل و عناصر دخیل و همکارانی که در جمع اوری داده‌ها نقش داشته‌اند،  تشکر می‌شود .این مطالعه حاصل کار تحقیقاتی بوده است.
حامی مالی: ندارد
تعارض در منافع: وجود ندارد

References:
1-Afridi SA, Fichtenbaum CJ, Taubin H. Review of Duodenal Diverticula. Am J Gastroenterol 1991; 86 935-8.
2-Tyagi P, Sharma P, Sharma BC, Puri AS. Periampullary Diverticula and Technical Success of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Surg Endosc 2009; 23: 1342-5.
3-Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY, Rowlands BJ. Periampullary Diverticula and Pancreaticobiliary Disease. Br J Surg 1999; 86(5): 588-97.
4-Kimura W, Nagai H, Kuroda A. No Significant Correlation between Histologic Changes of the Papilla of Vater and Juxtapapillary Diverticulum. Scand J Gastroenterol 1992; 27(11): 951-56.
5-Osnes M, Lotveit T, Larson S. Duodenal Diverticula and Their Relationship to Age, Sex, and Biliary Calculi. Scand J Gastroenterol 1981; 16(1): 103-7.
6-SheMesh E, Friedman E, Czerniak A, Bat L. The Association of Biliary and Pancreatic Anomalies with Periampullary Duodenal Diverticula. Correlation with Clinical Presentations. Arch Surg1987; 122(9): 1055-57.
7-Leinkram C, Roberts-Thompson IC, Kume GA. Juxtapapil- Lary Diverticula: Association with Gallstones and Pancreatitis. Med J Aust 1980; 1: 20910.
8-Lotveit T, Osnes M, Larson S. Recurrent Biliary Calculi: Duodenal Diverticula as a Predisposing Factor. Ann Surg 1982; 196(1): 30-2.
9-Egawa N, Kamisawa T, Tu Y, Sakaki N, Tsuruta K, Okamoto A. The Role of Juxtapapillary Duodenal Diverticulum in the Formation of Gallbladder Stones. Hepatogastroenterology 1998; 45(22): 917-20.
10-Egawa N, Anjiki H, Takuma K, Terumi Kamisawa. Juxtapapillary Duodenal Diverticula and Pancreatobiliary Disease. Dig Surg 2010; 27(2): 105-9.
11-Alizadeh A, Afzali E, Shahnazi A, Mousavi M, zafarDoagoo S, Mirsattari D, et al. ERCP Features and Outcome in Patients with Periampullary Duodenal Diverticulum. Hindawi Publishing Corporation. ISRN Gastroenterology 2013; 2013: 217261.
12-Sotoudehmanesh A, Mokhlesi F, Khatibian M, Charmahali B, KolahdoozanV. Impact of Juxta-ampullary Duodenal Diverticula on ERCP Complications. Govaresh 2011; 15(4): 271-75.
13-Sarkeshikian S, Hormati A, Ghadir M, PezeshkiModares M, Alami F. Periampullary Duodenal Diverticula in Patient with Dyspepsia. Govaresh 2017; 1150: 52-61.
14-Kirk AP, Summerfield JA. Incidence and Significance of Juxtapapillary Diverticula at Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography. Digestion 1980; 20: 31-5.
15-Chang-Chien CS. Do Juxtapapillary Diverticula of the Duodenum Interfere with Cannulation at Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography? A prospective study. Gastrointest Endosc 1987; 33(4): 298-300.
16-Tham TC, Kelly M. Association of Periampullary Duodenal Diverticula with Bile Duct Stones and with Technical Success of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Endoscopy 2004; 36(12): 1050-53.
17-Cotton PB, Lehman G, VennesJ, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, et al. Endoscopic Sphincterotomy Complications and their Management: An Attempt at Consensus. Gastrointest Endosc 199137(3): 383-91.
18-Katsinelos P, Lazaraki G, Chatzimavroudis G, Gkagkalis S, Vasiliadis I, Papaeuthimiou A, et al. Risk Factors for Therapeutic ERCP-Related Complications: An Analysis of 2,715 Cases Performed by a Single Endoscopist. Ann Gastroenterol 2014; 27(1): 65-72.
19-Tyagi P, Sharma P, Sharma BC, Puri AS. Periampullary Diverticula and Technical Success of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Surg Endosc 2009; 23(6): 1342-45.
20-Boix J, Lorenzo-Zúñiga V, Añaños F, Domènech E, Morillas RM, Gassull MA. Impact of Periampullary Duodenal Diverticula at Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Proposed Classification of Periampullary Duodenal Diverticula. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16(4): 208-11.
21-Kuran S, Parlak E, Oguz D, Cicek B, Disibeyaz B, SahinB. Endoscopic Sphincterotomy- Induced Hemorrhage: Treatment with Heat Probe. Gastrointest Endosc 2006; 63(3): 506-11.