ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
ندول‌های تیروئید از یافته‌های متداول در بزرگسالان می‌باشد. شیوع این ندول‌ها در بزرگسالانی که با سونوگرافی با رزولوشن بالا تصویربرداری شده بودند 68% عنوان شده است (1). گزارش شده است که بروز این ضایعات در زنان، افراد مبتلا به فقر ید، و در افراد سالمند بیشتر است (3، 2) اولتراسونوگرافی بهترین روش برای تشخیص این ضایعات است هر چند که صحت کافی برای افتراق ضایعات بدخیم و خوش‌خیم را ندارد (4). مطالعات نشان داده‌اند که حساسیت و ویژگی هنگام استفاده از سونوگرافی با کنتراست و الاستوگرافی افزایش می‌یابد و حتی حساسیت و ویژگی بهتری هنگام استفاده از ترکیب این دو روش به‌دست می‌آید (5). معمولاً برای افتراق ضایعات از بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف (Fine Needle Aspiration Biopsy FNAB) استفاده می‌شود. این روش بیشتر در بیماران با سایز ندول بزرگتر از mm 10 که ترشح هورمون تیروئید نرمال دارند و هم‌چنین در بیماران با سایز ندول کوچکتر که سابقه و یا یافته‌های سونوگرافی مشکوک دارند استفاده می‌شود (8-6). گرچه FNAB ویژگی تشخیص ضایعات را بهبود می‌بخشد ولی حساسیت آن در تشخیص ضایعات بدخیم بین 54 تا 90% متغیر است (11-9). هرچند که برخی از مطالعات اذعان داشته‌اند که تشخیص روش FNAB  97% صحیح است (12) ولی باید محدودیت‌های این روش را نیز مد‌نظر داشت. این روش محدودیت‌هایی از قبیل ناکافی بودن نمونه، مشکلات تکنیک‌های نمونه‌برداری و ایجاد تغییرات هیستولوژیک نمونه پس از نمونه‌برداری را دارد (15-13). به علاوه باید در نظر گرفت که این روش تهاجمی است و ممکن است عواقبی را برای بیمار به دنبال داشته باشد.
در سال 2009 سیستم داده و گزارش‌دهی تصویربرداری تیروئید(Thyroid Imaging Reporting and Data System TIRADS) بر اساس سیستم داده و گزارش دهی تصویربرداری پستان(Breast Imaging Reporting and Data System BIRADS) توسعه داده شد. هدف TIRADS بهبود مدیریت بیماران و صرفه‌جویی اقتصادی با اجتناب از FNAB غیرضروری در بیماران مبتلا به ندول تیروئید بود. حساسیت در این روش تا 88‌% بهبود یافته بود. متغیرهایی که در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته بود عبارت بودند از اکوژنیسیتی Echogenicity، شکل، موقعیت Orientation، انتقال اکوستیک Acoustic Transmission ، حاشیه‌ها، سطح، وجود یا عدم وجود کپسول، کلسیفیکاسیونCalcification  و واسکولاریزاسیونVascularization  (16). سیستم پیشنهاد شده در مطالعه فوق تا حدودی پیچیده بود لذا برای ساده و استاندارد ‌سازی بهتر مطالعه‌ای در سال 2011 منتشر شد که ارتباط بین بدخیمی تیروئید را با خصوصیات سونوگرافیکی مانند ترکیب Composition ، اکوژنیسیتی، حاشیه‌ها، کلسیفیکاسیون و شکل بررسی کرده بود (17). در سال 2015 کمیته‌های تشکیل شده توسط کالج رادیولوژی آمریکا (American College of Radiology ACR) مقالاتی منتشر کردند که در آن‌ها اصطلاحات استانداردی برای گزارش اولتراسوند پیشنهاد شده بود (19, 18). بررسی پایبندی رادیولوژیست‌ها به استاندارد‌های گزارش‌دهی مانند TIRADS بسیار حائز اهمیت می‌باشد زیرا می‌تواند منجر به کاهش انجام اقدامات پیگیرانه غیر‌ضروری شود. به‌عنوان مثال در مطالعه انجام شده توسط Maniuk و همکارانش در سال 2018 مشخص شد که با افزایش میزان پایبندی رادیولوژیست‌ها در گزارش‌دهی به TIRADS تغییر یافته از 11% در ژانویه 2016 به 86% در آگوست 2016 میزان بیوپسی‌ها 19% کاسته شده (20). اهمیت این موضوع به حدی است که برخی مطالعات سیستم TIRADS پیشنهاد شده توسط ارگان‌ها و اشخاص مختلف مانند ACR، انجمن تیروئید آمریکا (ATA)، Kwak و همکارانش مورد مقایسه قرار می‌گیرند تا مشخص شود کدامیک بازده تشخیصی بهتری دارد (22, 21). هدف از این مطالعه این است که پس از گذشت حدود 10 سال از معرفی این سیستم گزارش‌دهی، میزان پایبندی گزارش‌های رادیولوژیست‌ها در استان فارس به این روش مورد ارزیابی قرار گیرد.
روش بررسی
در این مطالعه گزارش سونوگرافی بیمارانی که در طول 6 ماه از اردیبهشت تا مهر 1397 برای انجام FNAB به بیمارستان دانشگاه ارجاع شده بودند، مورد بررسی قرار گرفت. در صورتیکه بیماری گزارش سونوگرافی را به همراه نداشت و یا گزارش قابل خواندن نبود از مطالعه خارج می‌شد. گزارش‌ها از لحاظ بیان ترکیب، اکوژنیسیتی، شکل، حاشیه، کانون‌های اکوژنیک  Echogenic foci و کلسیفیکاسیون و سایز ندول ارزیابی شدند. اگر چه تنها پنج مورد اول، موارد مهم از لحاظ ACR TIRADS هستند (23) ولی می‌دانیم که در بزرگسالان ریسک بدخیم بودن ندول با سایز ندول مرتبط است (24) به‌علاوه دانستن سایز ندول جهت تشخیص موقعیت ندول برای FNAB در ندول‌های چندگانه برای پزشک ضروری است. لذا بیان سایز ندول هم در این مطالعه مورد بررسی قرار گفت. دو رادیولوژیست ماهر گزارشات سونوگرافی بیماران را از لحاظ موارد نامبرده ارزیابی کردند. برای بررسی موارد فوق چارت مخصوصی تهیه شده بود (شکل 1). بر اساس گایدلاین‌های گذشته TIRADS، برای هر مجموعه زیر مجموعه‌ای تعیین شده است. هر کدام از زیر مجموعه‌ها که در گزارش سونوگرافی عنوان شده بود به مجموعه عدد یک تعلق می‌گرفت و در صورتیکه در گزارش سونوگرافی به هیچ زیر مجموعه‌ای اشاره نشده بود به مجموعه عدد صفر تعلق می‌گرفت (شکل1). لازم به ذکر است که در مورد کانون‌های اکوژنیک ممکن است این گزینه در برخی بیماران وجود نداشته باشد لذا نمره‌دهی به آن در صورتی انجام می‌شد که این مورد در بیماران وجود داشته باشد.
تجزیه و تحلیل آماری
جهت آنالیز داده‌ها و محاسبه انحراف معیار از نرم‌افزار آماری v‏ersion 15  SPSS استفاده گردید.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شیراز تایید شده است (کد اخلاقIR.SUMS.REC.1398.145).

 
شکل 1: مجموعه و زیر مجموعه‌های در نظر گرفته شده در این مطالعه بر اساس گایدلاین‌های TIRADS.
 
نتایج
در طول 6 ماه 250 بیمار برای انجام FNAB به بیمارستان مراجعه کردند، که از این تعداد 109 بیمار گزارش سونوگرافی قبلی را به همراه نداشتند و یا تمایلی در ارائه کپی گزارش سونوگرافی قبلی نداشتند و گزارش سونوگرافی 30 بیمار دیگر به دلیل دستنویس بودن واضح و قابل خواندن نبود. لذا 139 بیمار از مطالعه خارج شدند و گزارش سونوگرافی 111 بیمار مورد ارزیابی و نمره‌دهی قرار گرفت. این بیماران توسط 60 رادیولوژیست از سراسر استان فارس سونوگرافی شده بودند. تعداد بیمارانی که توسط هر رادیولوژیست سونوگرافی شده بود بین 1 تا 9 نفر بود. به‌طور متوسط هر رادیولوژیست 2 نفر را سونوگرافی کرده بود. لازم به ذکر است که بیماران با رضایت و به‌طور آگاهانه گزارش سونوگرافی پیشین خود را در اختیار رادیولوژیست قرار می‌دادند. چنانچه در قسمت گذشته ذکر شد بر اساس شکل 1، در گزارشات به هر یک از زیر مجموعه‌های ترکیب، اکوژنیسیتی، شکل، سایز و حاشیه اشاره شده بود به مجموعه عدد یک تعلق می‌گرفت به این ترتیب نمره میانگین گزارش‌های سونوگرافی از پنج، 0/86±2/63 بود. درصد پایبندی گزارش‌های سونوگرافی به بیان این پنج مورد بود. تعداد گزارشات سونوگرافی که نمره این 5 گروه را دریافت کرده بودند در جدول 1 آورده شده است. به دلیل اینکه کانون‌های اکوژنیک ممکن بود در برخی از بیماران وجود نداشته باشد لذا به‌طور جداگانه مورد ارزیابی قرار گفت. از میان 111 بیمار 69 مورد (62/16‌%) فاقد کانون اکوژنیک و 42 بیمار (37/84‌%) دارای آن بودند. از میان گزارش‌های سونوگرافی بیمارانی که دارای کانون اکوژنیک بودند 34 مورد (80/95‌%) نوع کانون اکوژنیک را عنوان کرده بودند و 8 مورد (23/53‌%) به نوع آن اشاره‌ای نشده بود (جدول 2).
جدول 1: تعداد گزارشات سونوگرافی که ترکیب، اکوژنیسیتی، شکل، سایز و حاشیه را گزارش کرده بودند.

جدول 2: وضعیت گزارشات سونوگرافی از لحاظ کانون های اکولوژیک.

   بحث
سونوگرافی تیروئید به عنوان روش غربالگری سبب شده است که تعداد گزارش‌های کانسر پاپیلاری تیروئید افزایش یابد ولی میزان مرگ و میر ناشی از آن کم است (26, 25). بنابراین استفاده از یک روش غیر تهاجمی برای تعیین احتمال بدخیمی ندول بسیار مطلوب است. گایدلاین‌های TIRADS به همین دلیل ارائه شده اند تا با بررسی خصوصیات سونوگرافی از انجام FNAB‌های اضافی جلوگیری به عمل آید و درمان و مدیریت بیماران بهینه گردد. بنابراین بسیار مهم است که میزان پایبندی گزارشات سونوگرافی به این گایدلاین مورد بررسی قرار گیرد. میزان پایبندی گزارشات سونوگرافی به گایدلاین‌های دیگری مانند BIRADS تا کنون مورد بررسی قرار گرفته است (28، 27). ولی مطالعات زیادی میزان پایبندی رادیولوژیست‌‌ها به TIRADS را بررسی نکرده‌اند. تنها در مطالعه‌ای میزان پایبندی رادیولوژیست‌ها به استفاده از TIRADS تغییر یافته ارزیابی شده بود. این مطالعه نشان داده بود که قبل از آموزش این سیستم گزراش‌دهی، میزان پایبندی به آن 11% بوده ولی با آموزش آن پس از هشت ماه میزان پاینبدی به 86% رسیده بود و در نتیجه آن تعداد بیوپسی‌ها کاهش یافته بود (20). در این مطالعه، با توجه به درصد گزارشات سونوگرافی در جدول 1 که نمره پنج گروه اول را دریافت کرده بودند و هم‌چنین درصد گزارشاتی که نوع کانون‌های اکوژنیک را مشخص کرده بودند، به‌طور کلی میزان پایبندی گزارشات سونوگرافی به TIRADS، 57/34% بود. این میزان پایبندی نسبت به مطالعه قبلی که پایبندی 11% را پیش از آموزش گزارش کرده بودند، مطلوب است ولی هم‌چنین این مطالعه نشان می‌دهد که میزان پایبندی را می‌توان با آموزش این سیستم‌ها بهبود بخشید. شایان ذکر است که در هیچ یک از گزارش‌های سونوگرافی نمره TIRADS عنوان نشده بود و تنها خصوصیات سونوگرافی ندول ذکر شده بود. محاسبه‌گرهای TIRADS به‌صورت آنلاین و یا اپلیکیشن‌های موبایل وجود دارد که می‌توان با استفاده از آن‌ها به راحتی با توجه به خصوصیات سونوگرافی ندول‌ها نمره TIRADS را تعیین کرد.  لذا توصیه می‌شود که این نرم‌افزارها به رادیولوژیست‌ها معرفی شود و از آن‌ها درخواست شود که نمره TIRADS را نیز در گزارشات عنوان کنند. برای ادامه کار پیشنهاد می‌شود که سیستم TIRADS در اختیار رادیولوژیست‌های استان قرار گیرد و پس از یک دوره آموزشی میزان پایبندی مجدداً بررسی شود. هم‌چنین توصیه می‌گردد تعداد بیوپسی‌ها و نرخ بدخیمی‌های یافت شده از میان آن‌ها قبل و بعد از آموزش TIRADS به رادیولوژیست‌ها بررسی گردد.
نتیجه‌گیری
میزان پایبندی گزارشات سونوگرافی به TIRADS 57/34% ارزیابی شد که نسبت به مطالعه پیشین در این زمینه قابل‌ قبول بود و نشان‌دهنده آگاهی مناسب رادیولوژیست‌ها با گزارش‌دهی سونوگرافی تیروئید است. کمبود مشاهده شده عدم تعیین نمره TIRADS در گزارشات بود که با استفاده از نرم‌افزار‌ها و اپلیکیشن‌های مربوط قابل حل می‌باشد.
سپاس‌گزاری
این مقاله حاصل طرح پژوهشی تصویب شده در معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز با کد 15619 می‌باشد.
حامی مالی: دانشگاه علوم پزشکی شیراز
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
1-    Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger C. Very High Prevalence of Thyroid Nodules Detected by High Frequency (13 Mhz) Ultrasound Examination. European J Clinical Investigation 2009; 39(8): 699-706.
2-    Reiners C, Wegscheider K, Schicha H, Theissen P, Vaupel R, Wrbitzky R, et al. Prevalence of Thyroid Disorders in the Working Population of Germany: Ultrasonography Screening in 96, 278 Unselected Employees. Thyroid 2004; 14(11): 926-32.
3-    Dean DS, Gharib H. Epidemiology of Thyroid Nodules. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008; 22(6): 901-11.
4-    Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for Malignancy of Thyroid Nodules as Assessed by Sonographic Criteria. J Ultrasound in Medicine 2004; 3(11): 1455-64
5-    Liu MJ, Men YM, Zhang YL, Zhang YX, Liu H. Improvement of Diagnostic Efficiency on Distinguishing the Benign and Malignant Thyroid Nodules Via Conventional Ultrasound Combined with Ultrasound Contrast and Elastography. Oncology Letters 2017; 14(1): 867-71.
6-    Dietlein M, Schicha H. Lifetime Follow-Up Care is Necessary for All Patients with Treated Thyroid Nodules. European J Endocrinol 2003;148(3): 377-79.
7-    Eun NL, Yoo MR, Gweon HM, Park AY, Kim JA, Youk JH, Moon HJ, Chang HS, Son EJ. Thyroid Nodules with Nondiagnostic Results on Repeat Fine-Needle Aspiration Biopsy: Which Nodules Should be Considered for Repeat Biopsy or Surgery Rather than Follow-Up? Ultrasonography 2016; 35(3): 234-43.
8-    Mendes GF, Garcia MR, Falsarella PM, Rahal A, Cavalcante Junior FA, Nery DR, et al. Fine Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodule Smaller than 1.0 Cm: Accuracy of TIRADS Classification System in More than 1000 Nodules. The British J Radiology 2017; 91(Xxxx): 20170642.
9-    Tee YY, Lowe AJ, Brand CA, Judson RT. Fine-Needle Aspiration May Miss a Third of All Malignancy In Palpable Thyroid Nodules: A Comprehensive Literature Review. Annals of Surgery 2007;246(5):714-720.
10-    Peng Y, Wang HH. A Meta Analysis of Comparing Fine Needle Aspiration and Frozen Section for Evaluating Thyroid Nodules. Diagnostic Cytopathology 2008; 36(12): 916-20.
11-    Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, Yu K. Value of Repeated Fine Needle Aspirations of the Thyroid: An Analysis of over ten Thousand FNAs. Thyroid 2007;17(11):1061-1066.
12-    Sharma C. Diagnostic Accuracy of Fine Needle Aspiration Cytology of Thyroid and Evaluation of Discordant Cases. J Egyptian National Cancer Institute 2015; 27(3):147-53.
13-    Sangalli G, Serio G, Zampatti C, Bellotti M, Lomuscio G. Fine Needle Aspiration Cytology of the Thyroid: A Comparison of 5469 Cytological and Final Histological Diagnoses. Cytopathology 2006;17(5): 245-50.
14-    Borgohain R, Lal RK, Chatterjee P, Brahma N, Khanna S. A Study of Cyto-Histological Correlation in the Diagnosis of Thyroid Swelling. IOSR J Dent Med Sci 2014;13(11): 46-9.
15-    Sharma C, Krishnanand G. Histologic Analysis and Comparison of Techniques in Fine Needle Aspiration–Induced Alterations in Thyroid. Acta Cytologica 2008; 52(1): 56-64.
16-    Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, Dominguez M. An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management. The J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(5): 1748-51.
17-    Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better Stratification of Cancer Risk. Radiology 2011; 260(3): 892-99.
18-    Grant EG, Tessler FN, Hoang JK, Langer JE, Beland MD, Berland LL, et al. Thyroid Ultrasound Reporting Lexicon: White Paper of the ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TIRADS) Committee). J American College of Radiology 2015;12(12):1272-79.
19-    Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, Wu CC, Hammers LW, Cronan JJ, et al. Managing Incidental Thyroid Nodules Detected on Imaging: White Paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J American College of Radiology 2015;12(2):143-150.
20-    Maniuk T, Kielar AZ, O'Sullivan JP, El-Khodary M, Lochnan H, Purgina B, Odell MJ. Effect of Implementing Community of Practice Modified Thyroid Imaging Reporting and Data System on Reporting Adherence and Number of Thyroid Biopsies. Academic Radiology 2018;25(7):915-24.
21-    Gao L, Xi X, Jiang Y, Yang X, Wang Y, Zhu S, et al. Comparison among TIRADS (ACR TI-RADS and KWAK-TI-RADS) and 2015 ATA Guidelines in the Diagnostic Efficiency of Thyroid Nodules. Endocrine 2019; 64(1): 90-6.
22-    Barbosa TLM, Junior COM, Graf H, Cavalvanti T, Trippia MA, Da Silveira Ugino RT, et al. ACR TI-RADS and ATA US Scores are Helpful for the Management of Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. BMC Endocrine Disorders 2019;19(1):1-1.
23-    Tessler FN, Middleton WD, Grant EG. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology 2018; 287(1): 29-36.
24-    Lim-Dunham JE, Toslak IE, Alsabban K, Aziz A, Martin B, Okur G, Longo KC. Ultrasound Risk Stratification for Malignancy Using the 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Pediatric Radiol 2017; 47(4): 429-36.
25-    Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic”—Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371(19): 1765-67.
26-    Nozhat Z, Hedayati M, Azizi F. Thyroid Cancer Epidemic: A Peril or an Alarm? International J Endocrinology and Metabolism 2015;13(4).
27-    Sefidbakht S, Jalli R, Izadpanah E. Adherence of Academic Radiologists in a Non-English Speaking Imaging Center to The BI-RADS Standards of Reporting Breast MRI. J Clin Imaging Sci 2015;5:66.
28-    Marshall AL, Domchek SM, Weinstein SP. Follow-Up Frequency and Compliance in Women with Probably Benign Findings on Breast Magnetic Resonance Imaging. Acad Radiol 2012; 19(4): 406-11.