ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
یکی از علل شایع مراجعه اطفال به مراکز اورژانس و بستری آنها در بیمارستان آسیب سر می‌باشد (1) هرچند که آسیب سر یکی از علل مرگ و میر و ناتوانی در اطفال به‌شمار می‌رود اما اغلب این آسیب‌ها خفیف می‌باشند و نیاز به جراحی اعصاب ندارند (2،3) کودکانی که دچار آسیب‌های مغزی بالینی مهم (Clinically important traumatic brain injury) شده‌اند نیاز به مداخله فوری به‌خصوص مداخله جراحی اعصاب دارند که باید در اسرع وقت صورت بگیرد. (2) سی‌تی‌اسکن معیار استاندارد جهت تشخیص آسیب ترومایی سر می‌باشد و با سرعت و دقت بالا آسیب‌های مغزی را تشخیص می‌دهد و از این طریق منجر به‌کاهش میزان مرگ و میر و ناتوانی در اطفال می‌گردد (4) اما سی‌تی‌اسکن بدون عارضه نیست و از جمله مهم‌ترین عوارض آن می‌توان افزایش احتمال بروز بدخیمی‌های ناشی از پرتوهای یونیزان اشاره کرد. کودکان در مقایسه با بزرگسالان بیشتر در معرض بروز بدخیمی‌های ناشی از پرتوهای یونیزان می‌باشند. زیرا به‌علت بالاتر بودن نسبت سلول‌های در حال تکثیر بافت‌های کودکان حساسیت بیشتری به‌پرتوهای یونیزان دارند و هم‌چنین میزان امید به زندگی در کودکان بالاتر از بزرگسالان می‌باشد که این فرصت بیشتری را برای بروز بدخیمی فراهم می‌کند از جمله دیگر معایب سی‌تی‌اسکن می‌توان به هزینه بردار بودن آن و هم‌چنین دشواری فراهم کردن سی‌تی‌اسکن مغز از اطفال کم سن و سال‌تر می‌باشد (5) کودکانی که دچار آسیب سر خفیف بیشترین گروهی هستند که تحت تصویر‌برداری عصبی (nuroimaging) قرار می‌گیرند. تقریباً 50 درصد از اطفالی که به مراکز اورژانس تروما سر در آمریکا مراجعه می‌کنند تحت بررسی از طریق سی‌تی‌اسکن قرار می‌گیرند. در حالیکه‌ تعداد زیادی از آسیب‌هایی که در سی‌تی‌اسکن تشخیص داده می‌شوند نیاز به دخالت فوری ندارند و برخی از آن‌ها منفی کاذب می‌باشند و یا یافته‌های غیر ترومایی می‌باشند (2). استراتژی‌هایی جهت کاهش آسیب ناشی از اشعه یونیزان در نظر گرفته شده است که شامل کاهش دوز اشعه در دستگاه سی‌تی‌اسکن و جلوگیری از انجام سی‌تی‌اسکن‌های غیر‌ضروری است‌ (6). در مطالعه اخیر به بررسی ارتباط وجود هماتوم اسکالپ و ویژگی‌های آن به‌عنوان یک معیار کلینیکی با ضایعات داخل مغزی پرداخته‌ایم.
روش‌ بررسی
این مطالعه که از نوع توصیفی مقطعی گذشته‌نگر می‌باشد و در بازه زمانی آذر ماه 1395 تا آذر ماه 1396در محل اورژانس تروما بیمارستان آموزشی شهید رهنمون یزد که مرکز ریفرال ترومای استان یزد می‌باشد انجام شد. کودکان با سن کمتر از 18 سال که با شکایت ترومای مینور سر (12 تجزیه و تحلیل آماری
در نهایت داده‌ها با کد‌گذاری وارد فایل اکسل شد و توسط نرم‌افزار STATA10 و با استفاده از آزمون Chi-square و رگرسیون لجستیک مورد تجزیه وتحلیل آماری قرار گرفتند.
ملاحظات اخلاقی
این مطالعه به تایید کمیته اخلاق دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد رسید (کد اخلاق IR.SSU.MEDICINE.REC.1395.267).
نتایج
در این مطالعه که در بازه زمانی آذر ماه 1395 تا آذر ماه 1396 صورت گرفت تعداد 933 بیمار در بازه سنی زیر 18 سال که با ترومای مینور سر به اورژانس کلانتری بیمارستان شهید رهنمون مراجعه کرده بودند و تحت سی‌تی‌اسکن مغز قرار گرفته بودند وارد مطالعه شدند. از این میان عمدتاً مذکر بودند (جدول 1). میانگین سنی در بین بیماران 11/67 سال بود. مکانیسم تروما در اکثر بیماران نفر از بیماران حوادث ترافیکی و سپس سقوط بود و در شمار اندکی از بیماران علت ترومای سر در پرونده ذکر نشده بود. در سی‌تی‌اسکن 724 نفر از بیماران (77/59%) هماتوم اسکالپ گزارش نشده بود و در سی‌تی‌اسکن 209 نفر از بیماران (22/41%) هماتوم اسکالپ گزارش شده بود که از این میان تعداد 145 نفر(69/73%) دارای هماتوم کوچک‌تر از 3 سانتی‌متر و تعداد 64 نفر (30/63%) دارای هماتوم بیش از سه سانتی‌متر بودند. تعداد 77 نفر از بیماران (8/3%) دارای13=GCS و تعداد 73 نفر از بیماران (7/8%) دارای 14=GCS و تعداد 783 نفر از بیماران (83/9%) 15=GCS بودند. هماتوم اسکالپ ارتباط معنی‌داری با خونریزی داخل بطنی (0/001>P) خونریزی تحت عنکبوتیه (0/001>P) خونریزی داخل مغزی (0/001>P) ادم مغزی (0/001>P) خونریزی تحت سخت‌شامه‌ای (0/001>P) کوفتگی مغزی (0/001>P) شیفت مغزی (0/001>P) پنوماتوسفال (0/001>P) و شکستگی جمجمه (0/001>P) ارتباط داشت. اما هماتوم اسکالپ با آسیب منتشر آکسونی (Diffuse axonalinjury) ارتباط معنیداری نداشت (0/27=P) (جدول2).
 جدول1: توزیع فراوانی اطفال مراجعه‌کننده با ترومای مینور سر به بیمارستان شهید رهنمون یزد بر حسب جنس، مکانیسم آسیب،GCS ، هماتوم اسکالپ

  
جدول2: ارتباط هماتوم اسکالپ با ضایعات اینتراکرانیال

 
بحث
در این مطالعه که در بازه زمانی آذر ماه 1395 تا آذر ماه 1396 انجام شد تعداد 933 کودک زیر 18 سال که دچار آسیب خفیف سر شده بودند مورد بررسی قرار گرفتند. در این مطالعه وجود هماتوم اسکالپ در سی‌تی‌اسکن با وجود ضایعات داخل مغزی اعم از خونریزی داخل بطنی، خونریزی تحت عنکبوتیه، خونریزی داخل مغزی، خونریزی تحت سخت‌شامه‌ای، خونریزی فوق سخت‌شامه‌ای، کوفتگی مغزی، شیفت، پنوماتوسل و شکستگی جمجمه ارتباط معنی‌داری داشت. اما بین وجود هماتوم اسکالپ و و آسیب منتشر آکسونی ارتباط معنی‌داری دیده نشد. کودکان به‌ دلیل آناتومی متفاوت، نسبت به بزرگسالان بیشتر در معرض تروما و آسیب می‌باشند. اندازه سر نسبت به بدن در کودکان در مقایسه با بزرگسالان بزرگ‌تر می‌باشد. استحکام استخوان جمجمه در آن‌ها ضعیف‌تر می‌باشد. کودکان هم‌چنین عضلات گردنی ضعیف‌تری دارند و مهم‌تر از همه اینکه میلینه شدن سلول‌های عصبی در کودکان کمتر است. بنابر‌این مغز کودکان نه تنها در برابر فشار تاثیر‌پذیر‌تر است بلکه به ‌علت میلینه شدن کمتر، بیشتر در معرض آسیب آکسونال می‌باشد (7،8). به‌علت آسیب‌پذیر‌تر‌ بودن مغز در اطفال میزان انجام سی‌تی‌اسکن مغزی در کودکان رو به افزایش گذاشته است و این قضیه هم‌چنین منجر به ‌افزایش دریافت میزان اشعه بیشتری در کودکان شده است (10، 9). لذا در مطالعه حاضر به بررسی ضایعات مغزی ناشی از ترومای خفیف سر (minor head trauma) و ارتباط آن با هماتوم اسکالپ به‌عنوان یک فاکتور پیشگویی کننده برای آسیب‌های داخل مغزی در کودکان زیر 18 سال پرداخته شده است. یافته‌های مطالعه ما اهمیت وجود هماتوم اسکالپ در ارزیابی بالینی در اطفال زیر 18 سال دچار ترومای خفیف سر را تایید می‌کند و پیشنهاد می‌شود که کودکان دچار ترومای خفیف سر در اورژانس مورد مراقبت و ارزیابی بیشتری قرار بگیرند. در یک مطالعه کوهورت بر روی کودکان 0 تا 16 سال که به‌دنبال ترومای خفیف سر به مرکز اورژانس مراجعه کرده بودند وجود هماتوم اسکالپ به‌خصوص هماتوم‌های با سایز بزرگ و هماتوم‌هایی در محل غیر از فرونتال با افزایش احتمال ضایعات اینتراکرانیال همراه بودند (9). در این مطالعه نیز ضایعات اینتراکرانیال با هماتوم اسکالپ ارتباط داشت و این ارتباط در گروه سنی زیر 6 ماه قوی تر بود. عمدتاً مطالعاتی که تاکنون به بررسی همراهی ضایعات اینتراکرانیال و هماتوم اسکالپ پرداختند بر روی کودکان زیر دو سال صورت گرفته است که می‌تواند به‌علت ارزیابی بالینی دشوارتر در کودکان زیر دو سال و بی‌علامت بودن ضایعات اینتراکرانیال در آن‌ها باشد در یک مطالعه آینده‌نگر که بر روی 1666 کودک با بازه سنی 0 تا 18 سال انجام شد نشان داده شد که هماتوم اسکالپ به‌‌عنوان یک فاکتور پیشگویی کننده برای انجام سی‌تی‌اسکن مغزی مورد استفاده قرار بگیرد اما در این مطالعه ارتباط هماتوم اسکالپ و ضایعات داخل مغزی به صورت مستقل مورد ارزیابی قرار نگرفت (10).
نتیجه‌گیری
یافته‌های مطالعه نشان داد که هماتوم اسکالپ با بروز ضایعات مغزی ارتباط دارد و اهمیت وجود هماتوم اسکالپ در ارزیابی بالینی در اطفال زیر 18 سال دچار ترومای خفیف سر را تایید می‌کند و پیشنهاد می‌شود که کودکان دچار ترومای خفیف سر در اورژانس مورد مراقبت و ارزیابی بیشتری قرار بگیرند.
سپاس‌گزاری
این مقاله منتج از پایان‌نامه مصوب در شورای پژوهشی گروه رادیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد با شماره 5587 می‌باشد.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
 1-    Meehan WP III, Bachur RG. Sport-Related Concussion. Pediatrics 2009; 123(1): 114-23
2-    Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ Jr, et al. American College of Emergency Physicians; Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Policy: Neuroimaging and Decision-making in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. Ann Emerg Med 2008; 52(6): 714-48.
3-    Meehan WP III, d'Hemecourt P, Comstock RD. High School Concussions in The 2008–2009 Academic Years: Mechanism, Symptoms, And Management. Am J Sports Med 2010; 38(12): 2405-9.
4-    Meehan WP III, Mannix R. Pediatric Concussions in United States Emergency Departments in the Years 2002 to 2006. J Pediatr 2010; 157(6): 889-93.
5-    Hunt T, Asplund C. Concussion Assessment and Management. Clin Sports Med 2010; 29(1): 5-17.
6-    Davis GA, Iverson GL, Guskiewicz KM, Ptito A, Johnston KM. Contributions of Neuroimaging, Balance Testing, Electrophysiology and Blood Markers to the Assessment of Sport-Related Concussion. Br J Sports Med 2009; 43(Suppl 1): I36–I45.
7-    Colvin AC, Mullen J, Lovell MR, West RV, Collins MW, Groh M. The Role of Concussion History and Gender in Recovery from Soccer-Related Concussion. Am J Sports Med 2009; 37(9): 1699-704.
8-    Di G, Liu H, Hu X, Chen S, Wang Z, Liu H. Clinical Predictors of Intracranial Injuries on CT in Infants Younger than 2 Years Old with Mild Traumatic Brain Injury. Oncotarget 2017; 8(54): 92615
9-    Burns E, Grool AM, Klassen TP, Correll R, Jarvis A, Joubert G, et al. Scalp Hematoma Characteristics Associated with Intracranial Injury in Pediatric Minor Head Injury. Academic Emergency Med 2016; 23(5): 576-83.
10-    Dayan PS, Holmes JF, Schutzman S, Schunk J, Lichenstein R, Foerster LA, et al. Risk of Traumatic Brain Injuries in Children Younger than 24 Months with Isolated Scalp Hematomas. Annals of Emergency Med 2014; 64(2): 153-62.