ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
عفونت شایع‌تری عارضه جراحی‌ها می‌باشد و عفونت محل جراحی یکی از مهم‌ترین عوارض پس از عمل جراحی است که از علل مهم ناتوانی و مرگ ومیر پس از عمل جراحی به‌شمار می‌رود (1) و 60-40‌% موارد آن قابل پیشگیری است (2،3). یکی از روش‌های موثر در پیشگیری از عفونت پس از عمل جراحی استفاده از آنتی بیوتیک‌ پروفیلاکسی است و مطالعاتی که حمایت کننده استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی قبل از عمل جراحی است در حال افزایش است (4). در استفاده از آنتی‌بیوتیک باید به نکات زیر توجه کرد: ضرورت پیشگیری، نوع آنتی‌بیوتیک، دوز مناسب، زمان تجویز، راه تجویز‌، طول مدت مصرف آنتی‌بیوتیک و رعایت کردن فاصله تجویز دارو (5). انتخاب آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بر اساس محل آناتومیکی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرد متفاوت است (6). اگرچه استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی باعث کاهش عفونت بعد از عمل جراحی می‌گردد ولی استفاده نادرست از آنتی‌بیوتیک‌ها در جراحی باعث بروز واکنش‌های دارویی، گسترش عفونت‌های مقاوم باکتریایی و تحمیل هزینه‌های غیرضروری بر سیستم درمانی خواهد شد (7). دستورالعمل‌های متفاوتی برای تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی وجود دارد که همگی از اصول علمی پیروی کرده و در اصول کلی تفاوتی با هم ندارند (5). مطالعات متعددی در زمینه مطابقت تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی قبل از عمل جراحی با دستورالعمل‌های موجود انجام شده ‌است. در مطالعه‌ای که در سال 1383 توسط مهرداد عسکریان در شیراز انجام شد 760 بیمار بخش‌های مختلف جراحی بیمارستان‌های تابع دانشگاه علوم پزشکی شیراز مورد بررسی قرار گرفتند و نشان داده شد که اقدام به تجویز آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه در 82/1% موارد با دستورالعمل کشوری همخوانی داشته ولی در نوع آنتی‌بیوتیک 2/9% همخوانی داشته است (5). در مطالعه دیگری که توسط محمد‌رضا رفعتی و همکاران در سال 2014 در مازندران انجام شد 759 بیمار بررسی شدند مشخص شد که 62% بیماران نوع آنتی‌بیوتیک را صحیح دریافت کرده بودند و شایع‌ترین آنتی‌بیوتیک مورد استفاده سفازولین بود (3). در مطالعه‌ای که در سال 2016 در برزیل انجام شد 283 بیمار که تحت عمل جراحی الکتیو قرار گرفته بودند بررسی شدند و مشاهده شد استفاده از آنتی‌بیوتیک در 78/9‌% موارد صحیح بود و نوع آنتی‌بیوتیک در 97/9%، روش تجویز در 27/2% و طول مدت تجویز در 95/7% موارد صحیح بود (2). در یک متاآنالیز که در سال 2008 در بیمارانی که تحت عمل جراحی تعویض مفصل هیپ یا زانو قرار گرفته بودند انجام شد نشان داده شد که خطر نسبی عفونت زخم در بیمارانی که آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک دریافت کرده بودند نسبت به بیمارانی که آنتی‌بیوتیک دریافت نکرده بودند 81% کمتر بود (4). هدف از مطالعه اخیر وضعیت تجویز پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها در اعمال جراحی بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال 1396بود شناسایی وضعیت موجود و مشخص شدن میزان اختلاف آن با وضعیت مطلوب راه برای مطالعات و مداخلات بعدی در جهت بهبود وضعیت فعلی هموارتر گردد.
روش‌بررسی
در این مطالعه توصیفی مقطعی بیمارانی که در بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال1396 تحت عمل جراحی قرار گرفتند بررسی شدند. روش جمع آوری اطلاعات با استفاده از پرسش‌نامه بود که با مراجعه حضوری به بخش جراحی عمومی و استفاده از اطلاعات مندرج در پرونده  بیماران و نیز استفاده از کاردکس داروها ودر صورت لزوم پرسش از پرسنل بخش و پزشکان مسئول بیمار اطلاعات پرسش‌نامه تکمیل شد. پرسش‌نامه طراحی شده شامل مشخصات فردی ، اطلاعات مربوط به نوع جراحی، نوع زخم جراحی و اطلاعات مربوط به آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه در انتهای پرسش‌نامه همخوانی تجویز با دستورالعمل از نظر نیاز به دریافت آنتی‌بیوتیک، انتخاب نوع آنتی‌بیوتیک و دوز آن، راه تجویز، زمان شروع مصرف جداگانه هم بر اساس دستورالعمل کشوری  که آخرین ویرایش آن بهمن 1395  بوده است (8) و هم بر اساس ASHP(American Society Of Health System Pharmacistis) سال 2013 تعیین شد (9) بدین‌صورت که اگر برای یک بیمار آنتی‌بیوتیک تجویز شده دقیقاً مانند دستورالعمل بود از نظر نوع آنتی‌بیوتیک همخوان در نظر گرفته شد و به همین منوال در مورد زمان شروع تجویز، راه تجویز، دوز دارو، استفاده از دارو در موارد لازم نیز همخوانی یا صحیح بودن محاسبه شد. همچنین همخوانی کلی به‌صورت همخوانی در همه مولفه‌ها در نظر گرفته شد. معیارهای خروج از مطالعه شامل موارد زیر بود:
1-پیدایش تب یا مثبت شدن کشت یا هر گونه مدرکی دال بر لزوم استفاده از آنتی‌بیوتیک به‌ منظور درمان
2- مصرف آنتی‌بیوتیک از زمان‌های قبل از عمل جراحی به هر دلیلی غیر از پیشگیری
3- نیاز به پیشگیری برای آندوکاردیت که بر اساس پرونده بیمار، شرح حال و ویزیت پزشک تعیین می‌شد.
برای تعیین حجم نمونه با توجه به اینکه در مطالعات قبلی به‌طور متوسط 55‌% بیماران آنتی‌بیوتیک‌ها را قبل از عمل جراحی به‌طور صحیح دریافت کرده بودند با در نظر گرفتن دقت 4% و ضریب اطمینان 95% با استفاده از فرمولn=z²p(1-p)/d² حجم نمونه 594 نفر محاسبه شد که 600 نفر تحت بررسی قرار گرفتند. روش نمونه‌گیری تصادفی ساده بود به این صورت که در هر ماه از سال 1396 تعدادی بیمار بستری در بخش جراحی عمومی از لیست بیماران بیمارستان شهید صدوقی یزد به تصادف انتخاب شدند و پرونده آن‌ها مورد بررسی قرار گرفت.
تجزیه و تحلیل آماری
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزارversion 16  SPSS و روش‌های آماری توصیفی، شاخص‌های مرکزی و پراکندگی تجزیه و تحلیل شد.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد تایید شده است (کد اخلاق IR.SSU.MEDICINE.REC.1396.11)
نتایج
در این مطالعه تعداد 600 نفر از بیمارانی که تحت عمل جراحی در بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد قرار گرفتند بررسی شدند. 310 نفر (51/7%) مرد و 290 نفر (48/3‌%) زن بودند. محدوده سنی بیماران مورد مطالعه بین 85-1 سال با میانگین 19/24±35/02 بود. درمجموع 24 نوع عمل جراحی تحت بررسی قرار گرفت که از نظر نوع زخم جراحی از مجموع 600 عمل جراحی 302 عمل (50/3%) تمیز 286 عمل (47/7%) تمیز- آلوده 11 عمل (1/8%) آلوده و یک عمل (0/2%) کثیف بود (جدول 1).
طبق دستورالعمل کشوری وASHP  از مجموع 600 بیمار 537 نفر (89/5%) از بیماران بر اساس نوع عمل جراحی انجام شده باید آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی دریافت می‌کردند. در مطالعه اخیر از مجموع 600 بیمار 567 نفر (94/5%) از بیماران آنتی‌بیوتیک دریافت کردند و 33 نفر (5/5%) آنتی‌بیوتیک دریافت نکردند. از 567 نفر بیماری که آنتی‌بیوتیک دریافت نموده‌اند 508 نفر (89/6%) طبق دستورالعمل‌های موجود اندیکاسیون دریافت آنتی‌بیوتیک داشته‌اند و 59 نفر (10/4%) اندیکاسیون دریافت آنتی‌بیوتیک نداشته‌اند. از 537 بیماری که اندیکاسیون دریافت آنتی‌بیوتیک داشته‌اند 508 بیمار (94/6%) آنتی‌بیوتیک دریافت کرده و 29 بیمار (5/4%) آنتی‌بیوتیک دریافت نکرده‌اند. از 63 بیماری که اندیکاسیون دریافت آنتی‌بیوتیک نداشته‌اند تنها در 4 بیمار (6/4%) آنتی‌بیوتیک تجویز شده بود و در 93/6% موارد مطابق دستورالعمل بود (جدول 2 و3).
بیشترین ناهمخوانی تجویز کلی آنتی‌بیوتیک در مورد تیروئیدکتومی، لاپاراتومی تشخیصی و اعمال جراحی رزکشن کولون بوده است. و بیشترین همخوانی مربوط به هیسترکتومی بوده است.
 

جدول 1: توزیع فراوانی نوع زخم عمل جراحی در اعمال جراحی بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال 1396


جدول2: جدول توزیع بیماران از لحاظ نیاز به آنتی‌بیوتیک با توجه به نوع عمل در اعمال جراحی بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال 1396
0

جدول3 : توزیع بیماران از نظر نیاز به دریافت آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی طبق دستورالعمل و وضعیت دریافت آن در اعمال جراحی بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال 1396


جدول4: وضعیت همخوانی متغیرها با دستورالعمل کشوری و ASHP در اعمال جراحی بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال 1396
    

جدول5: وضعیت همخوانی کلی تجویز آنتی‌بیوتیک با دستورالعمل کشوری و ASHP بر اساس نوع عمل در اعمال جراحی بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال 1396


بحث
آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی قبل از عمل جراحی در پیشگیری از عفونت نقش مهمی دارد. استفاده از آنتی‌بیوتیک در موارد ضروری، انتخاب صحیح نوع آنتی‌بیوتیک و دوز مناسب و شروع آن در زمان مناسب، پزشکان را در رساندن به این هدف یاری می‌کند. در مطالعه اخیر که انجام شد در 85/2% موارد اندیکاسیون تجویز یا عدم تجویز آنتی‌بیوتیک با دستورالعمل کشوری و ASHP همخوانی داشت و برای 94/6% از بیمارانی که اندیکاسیون دریافت آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی داشتند، آنتی‌بیوتیک تجویز شده بود. این درصد برای مطالعه Codina، 84% (10) و در مطالعه Vaisburd، 70% (11) بوده است. در مطالعه rafati و همکاران در مازندران 56/4% تجویز یا عدم تجویز آنتی‌بیوتیک با دستورالعمل‌ ASHP همخوانی داشت (3). در مطالعه عسکریان و همکاران در شیراز استفاده یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک در 82‌% موارد صحیح بود (5). تفاوتی که در، درصد توافق تجویز یا عدم تجویز آنتی‌بیوتیک با دستورالعمل‌ها دیده می‌شود می‌تواند ناشی از آگاهی‌های متفاوت تیم‌های جراحی در بیمارستان‌های مختلف و تفاوت در زمان‌های انجام مطالعات باشد ولی در کل، درصد بالای این تطابق در مطالعات مختلف ناشی از آگاهی بالای تیم‌های مختلف جراحی از اهمیت تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در جلوگیری از عفونت زخم پس از جراحی می‌باشد. در مطالعه اخیر، راه تجویز آنتی‌بیوتیک مطابقت بالایی با دستورالعمل‌های موجود داشت (85/2%) که در تمامی موارد آنتی‌بیوتیک به‌صورت وریدی تجویز شده بود که روش انتخابی در اکثر اعمال جراحی می‌باشد. در مطالعه عسکریان و همکاران در 30/7% بیماران راه تجویز صحیح بود (5) در مطالعات مختلف در مورد زمان تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی، بهترین زمان، زمان القای بیهوشی و 2-1 ساعت قبل از القای بیهوشی ذکر شده است (20-12) که در مطالعه اخیر 72/3% با دستورالعمل کشوری و 72/8% با دستورالعمل ASHP همخوانی داشت که مورد در مطالعاتی که در مطالعه Gouvea در27/2 % موارد (2) و در مطالعه Vaisburd در 100% موارد صحیح بوده است (11). در مطالعه عسکریان در شیراز 55% (5) و در مطالعه اکبری (21) 100% موارد، زمان تجویز دارو مطابق با دستورالعمل بوده است. نکته مهم در استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در مطالعه اخیر انتخاب نوع آنتی‌بیوتیک می‌باشد که تنها 48/8‌% با دستورالعمل کشوری و 50/7‌% با دستور‌العمل ASHP  همخوانی داشته است و به تبع آن همخوانی کلی را تحت تاثیر قرار داده است. با این وجود وضعیت انتخاب نوع آنتی‌بیوتیک در مطالعه اخیر از مطالعاتی که در مالزی (22) و اردن (23) صورت گرفته بود بسیار بهتر بود. در مطالعات دیگری که در کشور ایران انجام شد، همخوانی نوع آنتی‌بیوتیک با دستورالعمل از مطالعه اخیر کمتر بود. در مطالعه عسکریان و همکارانش در شیراز تنها در 2/9% آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی مناسب تجویز شده بود (5). در مطالعه‌ای که توسط افهمی انجام شد 40/7% نوع آنتی‌بیوتیک تجویز شده با دستورالعمل همخوانی داشت (7). ولی در مطالعه رفعتی و همکاران 62% بیماران نوع آنتی‌بیوتیک را صحیح دریافت کرده بودند (3). در دستورالعمل کشوری وASHP  بیشترین آنتی‌بیوتیک توصیه شده سفازولین بوده است که در مطالعه اخیر 63/8% از سفازولین به عنوان آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی استفاده شده است و از بیمارانی که اندیکاسیون دریافت سفازولین داشتند 75/8% بیماران از این آنتی‌بیوتیک جهت پروفیلاکسی سود بردند. در اعمال جراحی که نیاز به تجویز دو آنتی‌بیوتیک بود، دستورالعمل توصیه به استفاده از رژیم سفازولین به همراه مترونیدازول داشت که در 194 بیماری که اندیکاسیون دریافت این رژیم را داشتند تنها 33 مورد (17/01%) طبق دستورالعمل کشوری بود. در مورد دوز آنتی‌بیوتیک تجویز شده در 64/7% موارد با دستورالعمل‌‌ها همخوانی وجود داشت و در مواردی که نوع آنتی‌بیوتیک به درستی انتخاب شده بود دوز آنتی‌بیوتیک تجویزی به درستی تجویزشده بود. در مطالعه افهمی در مواردی که نوع آنتی‌بیوتیک صحیح بود، 31/5% موارد دوز آنتی‌بیوتیک به درستی تجویز شده بود (7) واین درصد در مطالعه رفعتی 41% (3) و در مطالعه‌ای که در اردن انجام شد 27/9% بود (23). با توجه به نتایج به‌دست آمده به نظر می‌رسد وضعیت تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بسته به جامعه و مکان و زمان مورد مطالعه متفاوت از یکدیگر می‌باشد.
نتیجه‌گیری
با انجام این مطالعه این نتیجه حاصل شد که تجویز آنتی‌بیوتیک در اعمال جراحی بیمارستان شهید صدوقی یزد در بخش جراحی عمومی بیشترین ناهماهنگی را با دستورالعمل‌های موجود در انتخاب نوع آنتی‌بیوتیک داشته است.
سپاس‌گزاری
این مقاله حاصل پایان‌نامه دوره پزشکی عمومی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد می‌باشد. بدینوسیله از همکاری پرسنل بخش جراحی بیمارستان شهید صدوقی یزد تشکر و قدردانی می‌گردد.
حامی مالی: ندارد.
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
 
1-    Nichols RL. Preventing Surgical Site Infections. Clinical medicine & research 2006; 2: 115-8.
2-    Gouvêa M, Novaes Cde O, Iglesias AC. Assessment of Antibiotic Prophylaxis in Surgical Patients at the Gaffrée E Guinle University Hospital. Rev Col Bras Cir 2016; 43(4): 225-34.
3-    Rafati M, Shiva A, Ahmadi A, Habibi O. Adherence to American Society of Health-System Pharmacists Surgical Antibiotic Prophylaxis Guidelines in a Teaching Hospital. J Res Pharm Pract. 2014; 3(2): 62-6.
4-    AlBuhairan B, Hind D, Hutchinson A. Antibiotic Prophylaxis for Wound Infections in Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review. J Bone Joint Surg Br 2008; 90(7): 915-9.
5-    Askarian M, Moraveji SA. Evaluation of the Status of Prophylactic Administration of Antibiotics in Surgical Patients of Hospitals Affiliated to Shiraz University of Medical Sciences. FEYZ journal. 2005; 11(2): 60-6.[Persian]
6-    Varacallo MA, Mattern P, Acosta J, Toossi N, Denehy KM, Harding SP. Cost Determinants in the 90-Day Management of Isolated Ankle Fractures at a Large Urban Academic Hospital. J Orthop Trauma 2018; 32(7): 338-43.
7-    Afhami Sh, Esmailpour Bazaz N, Boujar Arani N, Sayadi L. Antibiotic Prophylaxis before Surgeries. Iranian Journal of Surgery 2011; 19(3): 28-32.
8-    Clinical Medicine Strategy of Using Preventive Antibiotics in Surgeries February 2017. Available at: Http://Vct.Iums.Ac.Ir/Uploads/Profilactic_Antibiotic_.Pdf. Accessed Marc 13, 2022.
9-    Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Journal of Health-System Pharmacy 2013; 70(3): 195-283
10-    Codina C, Trilla A, Riera N, Tuset M, Carne X, Ribas J, et al. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Spanish Hospitals: Results of a Questionnaire Survey. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 436-439.
11-    Vaisburd V, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM. Surveillance of antimicrobial prophylaxis for surgical procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 610-3.
12-    Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial Prophylaxisfor Surgery: An Advisory Statement from theNational Surgical Infection Prevention Project. ClinInfect Dis 2004; 38: 1706-15.
13-    Suehiro T, Hirashita T, Araki S, Matsumata T, Tsutsumi S, Mochiki E, et al. Prolonged Antibiotic Prophylaxislonger than 24 Hours Does Not Decrease Surgical Siteinfection after Elective Gastric and Colorectal Surgery. Hepatogastroenterology 2008; 55(86-87): 1636-9.
14-    Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ,Martone WJ, et al. Quality Standard for Antimicrobialprophylaxis in Surgical Procedures. Infectious Diseasesociety of America. Clin Infect Dis 1994; 18: 422-7.
15-    Saxer F, Widmer A, Fehr J, Soka I, Kibatala P, et al. Benefit of a Single Preoperative Dose of Antibioticsin Sub-Saharan District Hospital: Minimal Input,Massive Impact. Ann Surg 2009; 249(2): 322-6.
16-    Yamamoto S, Mitsui Y, Ueda Y, Suzuki T, Higuchi Y, et al. Assessment of Single-Dose Regimen for Antimicrobial Prophylaxis to Prevent Perioperative Infection in Urologic Surgery. Hinyokika Kiyo 2008; 54(9): 587-91.
17-    Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Oha F, Togawa D. Effective Prevention of Surgical Site Infection Using a Centers for Disease Control and Prevention Guideline-Based Antimicrobial Prophylaxis in Lumbar Spine Surgery. J Neurosurg Spine 2007; 6(4): 327-9.
18-    White A, Schneider T. Improving Compliance with Prophylactic Antibiotic Administration Guide Lines. AORN J 2007; 173-80.
19-    Gold JA. The surgical care improvement project. WMJ 2005; 104: 73-4.
20-    de Jonge SW, Gans SL, Atema JJ, Solomkin JS, Dellinger PE, Boermeester MA. Timing of Preoperative Antibiotic Prophylaxis in 54,552 Patients and the Risk of Surgical Site Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis 2017; 96(29): e6903.
21-    Akbari H, Elyasi L, Akbari R, Ghaempanah Tajabadi M, Amirian M. Evaluation of prophylactic antibiotics in surgery Compared to the national antibiotic guideline. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences 2016; 22(6): 1071-9.
22-    Yeap JS, Lim JW, Vergis M, Au Yeung PS, ChiuCK, et al. Prophylactic Antibiotics in Orthopaedic Surgery: Guidelines and Practice. Med J Malaysia 2006; 61(2): 181-8.
23-    Al-Momany NH, Al-Bakri AG, Makahleh ZM, Wazaify MM. Adherence to International Antimicrobial Prophylaxis Guidelines in Cardiac Surgery: A Jordanian Study Demonstrates Need for Quality Improvement. J Manag Care Pharm 2009; 15(3): 262-71.