ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
پره‌اکلامپسی یک سندرم اختصاصی بارداری است که منجر به آسیب چند‌ارگانی، در 8-2% از بارداری‌ها می‌شود. پره‌اکلامپسی یک شرایط پاتوژنز جفتی است که به‌علت فعال‌شدن اندوتلیال عروق و وازواسپاسم ناشی از آن، منجر به ‌فشار‌خون بالا و هیپوپرفیوژن ارگان‌های متعدد می‌گردد؛ بنابراین تظاهرات قلبی در آن شاخص است (1). ادم ریه در 3% از بیماران پره‌اکلامپسی اتفاق می‌افتد که 70% آن‌ها پس از تولد نوزاد می‌باشد، علت آن تجویز مایع زیاد، شدت بیماری شامل همولیز، افزایش آنزیم‌های کبدی، پلاکت پایین و اکلامپسی می‌باشد. علاوه بر این در این افراد دیاستولیک دیس‌فانکشن همراه با افزایش توده بطن چپ و پریکاردیال افیوژن شایع است. پره‌اکلامپسی هم‌چنین منجر به‌کاهش در فشار کلوئید اسموتیک می‌شود. تغییر در نفوذپذیری اندوتلیال ریه و کاهش در نسبت فشار اسموتیک کلویید به گرادیان فشاری انتهای دیاستولی بطن چپ نیز در این امر موثر است. کریز فشارخون بالای حاد، منجر به تسهیل شدن ادم ریه می‌شود؛ زیرا باعث فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک و در نتیجه وازوکانستریکشن می‌گردد. این روند منجر به افزایش افترلود و انتشار مجدد مایع از جریان خون محیطی به سمت عروق ریه شده که منجر به تجمع مایع در فضای آلوئولار و کاهش اکسیژناسیون می‌گردد (2). بنابراین ارتباط بین پره‌اکلامپسی و ادم ریه: افزایش مقاومت عروقی و در نتیجه افزایش فشار پرشدگی دهلیز چپ می‌باشد که همراه با تجویز مایع زیاد منجر به ادم ریه می‌شود. لذا علت قلبی آن بیشتر دیاستولیک دیسفانکشن می‌باشد و اختلال فانکشن سیستولی قلب را تنها به‌صورت خفیف و گذرا در موارد نادری گزارش کرده‌اند (3). تغییرات اکوکاردیوگرافیک پره‌اکلامپسی شدید به‌صورت: بالا رفتن فشار سیستولیک و کاهش استرین سیستولی بطن راست، افزلیش میزان اختلالات دیاستولی بطن چپ، افزایش اندازه دهلیز چپ و افزایش ضخامت دیواره بطن چپ گزارش شده است (4). لذا با توجه به موارد فوق، انتظار همراهی نارسایی شدید قلبی در پره‌اکلامپسی وجود ندارد اما در بیمار مورد بحث شرایط بدین‌گونه بود و هدف ما از گزارش آن، بررسی علت این رخداد بود که نا‌مشخص باقی ماند.
گزارش مورد
بیمار خانم جوان21 ساله و 32 هفته بارداری بود که در سابقه قبلی‌اش دو نوبت سقط و یک نوبت مرده‌زایی وجود داشت؛ وی از حدود 3-2 هفته پیش دچار درد و سوزش اندام‌ها، تنگی‌نفس و ناخوشی عمومی شده بود که منجر به بستری چند روزه او در بیمارستان محل سکونتش (چابهار) گردیده بود، نتیجه بررسی‌های آن مرکز: فشار‌خون بالای بارداری بدون همراهی پره‌اکلامپسی، پنومونی مایکوپلاسمایی ریه با توجه به شواهد گرافی قفسه صدری و الیگوهیدرامنیوس بر اساس سونوگرافی بارداری بود که احتمال پارگی پرده‌های دور جنین هم مطرح شده بود! در بررسی اکوکاردیوگرافی آن مرکز: اندازه و کارکرد بطن چپ طبیعی گزارش شده بود اما نارسایی متوسط دریچه‌های میترال و تریکوسپید و فشار ریه 45 میلی‌متر جیوه هم دیده شده بود؛ که توصیه مراجعه به مرکز مجهزتر جهت بررسی بیشتر شده بود. برای بیمار متیل‌دوپا و آنتی‌بیوتیک شروع شده و مرخص شده بود، با توجه به تداوم ناخوشی، بیمار تصمیم مراجعه به ‌مرکز درمانی یزد کرده بود؛ اما در حین مسافرت، تنگی‌نفس بیمار غیر قابل تحمل شد که در بیمارستان رفسنجان پذیرش شد!.
در بدو ورود، بیمار دیسترس تنفسی همراه با بی‌قراری شدیدی داشت، در بررسی علایم حیاتی: سینوس تاکی‌کاردی با ضربان170، فشار‌خون 100/160 و ساچوریشن پایین اکسیژن خون (بین 70-60%) وجود داشت. در سمع ریه‌ها رال شدید دوطرفه شنیده می‌شد. در اکوکاردیوگرافی اورژانسی بر بالین بیمار، بطن چپ دیلاته با کسر جهشی 20-15% همراه با Moderate MR & TR دیده شد که در مقایسه با اکوکاردیوگرافی3 روز قبل بیمار، بسیار عجیب و غیر‌قابل‌توجیه بود. با تشخیص ادم ریه، درمان شروع شد ولی با توجه به افت ساچورشن، بیمار در همان ابتدا اینتوبه شد، به‌علت فشار‌خون بالای بیمار امکان شروع درمان نارسایی قلب با دوز بالا وجود داشت که همین نکته با چنین درصد کارکرد قلب، قابل‌توجیه نبود و همراهی علت دیگری را که منجر به‌چنین افزایش مقاومت عروقی شده بود؛ را مطرح می‌کرد. کمیسیون مادر پرخطر با متخصصین قلب، زنان، داخلی و عفونی تشکیل شد و تشخیص افتراقی‌های بیمار: میوکاردیت، آنفلوآنزا و با احتمال کمتر پره‌اکلامپسی مطرح شد چون طبق خلاصه پرونده همراه بیمار، پروتئینوری در بررسی ادرار 24 ساعته بیمار دیده نشده بود) هم‌چنین با توجه به کاهش مایع آمنیوتیک، احنمال پارگی پرده‌ها و کوریوامنیونیت از طرف متخصص زنان برای بیمار محتمل بود. طبق ویزیت متخصص زنان، با توجه به کاهش ضربان قلب جنین؛ احتمال از دست رفتن جنین بالا بود و اولویت اقدامات بر مبنای سلامت مادر در نظر گرفته شد. نمونه کشت حلق جهت بررسی آنفلولانزا از بیمار گرفته شد و درمان آنتی‌بیوتیکی وسیع‌الطیف همراه با تامی‌فلو برای پوشش آنفلوانزا شروع شد. پس از یک تا دو ساعت از دریافت درمان ادم ریه در بخش مراقبت‌های ویژه ضربان قلب بیمار به 130 تا کاهش یافت و حال عمومی بهتر شد و در این فاصله نتیجه آزمایش پروتینوری بیمار حاضر شد که 2+ مثبت بود (با وجود نمونه گرفته شده ناشی از دیورز با دیورتیک)، آنزیم‌های کبدی بیمار هم مختل بود و پلاکت‌ها هم مختصر پایین بود. قند خون بیمار خیلی بالا بود (hyperglycemia)، با وجودی که سابقه‌ای از دیابت بارداری نداشت؛ به هر حال انسولین هم شروع شد، با وجود PT طبیعی PTT خیلی مختل بود که اقدام خاصی انجام نشد و در تکرار آن اصلاح شده بود. لذا پره‌اکلامپسی تایید شد و نیاز به ختم بارداری اورژانسی برای بیمار مطرح شد، با توجه به کارکرد شدیداً کاهش یافته قلب بیمار و شدت ادم ریه، روش انتخابی، سزارین تشخیص داده شد اما با توجه به تشدید ادم ریه پس از زایمان و هم‌چنین میزان تحمل بیهوشی، وضعیت چالش برانگیز بود، در نهایت تصمیم بر آن شد که تا چند ساعت دیگر درمان ادم ریه با شدت بیشتر ادامه یابد و با بهتر شدن دیسترس تنفسی، بیمار تحت جراحی قرار گیرد.
جدول1: نتایج بررسی آزمایشگاهی خون بیمار در ابتدای بستری در مرکز درمانی علی‌بن‌ابیطالب رفسنجان
                     

WBC: White Blood Cell, RBC: Red Blood Cell, PTT: Partial Thromboplastin Time, BS: Blood Sugar, ABG: Atrial Blood Gas, PT: Prothrombin Time, INR: International Normalized Ratio, LDH: Lactic Acid Dehydrogenase, Cr: Creatinine

Urine Analysis SG: 1.016    PH: 5       Pr: 2+      Glu: -      Ketones: -      Blood: 1+    Nitrit: -     Billirubin: -
WBC: 15-17      RBC: 7-9           Epithelial cell: many        Crystals: -      Casts: Granular

 
حدود 5-4 ساعت بعد از مراجعه بیمار، وضعیت عمومی قابل‌قبول بود و بیمار تحت سزارین قرار گرفت که خوشبختانه هم برای مادر و هم جنین وی، موفقیت‌آمیز بود، تنها موردی که در مورد نوزاد وجود داشت؛ آنومالی ژنیتالیا به‌صورت هیپوسپادیاس بود اما از لحاظ همودینامیکی آپکار حین تولد نوزاد قابل‌قبول بود (آپکار3 در ابتدا و 8 بعد از 5 دقیقه) علی‌رغم اینکه با توجه به کاهش ضربان قلب جنین در قبل از تولد، احتمال نیاز به اقدامات احیا برای جنین محتمل بود.مشاوره روماتولوژی برای بیمار با احتمال سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی بادی، با توجه به سابقه دو بار سقط داده شد. هم‌چنین لام خون محیطی بیمار توسط هماتولوژیست رویت شد که شیستوسیت کمتر از 1% و پلاکت حدود 130000 بود. درمان‌های ادم ریه و پره‌اکلامپسی همراه با پوشش آنتی‌بیوتیکی بعد از سزارین ادامه یافت، در اکوکاردیوگرافی روز بعد، اندازه بطن چپ: 7.5 سانتی‌متر همراه با EF برابر با 20 درصد دیده شد که با توجه به وجود آسیت فراوان در شکم و پلورال افیوژن دو طرفه و اندازه بزرگ بطن چپ و شدت نارسایی دریچه‌ای برابر با اکوی قبلی بیمار، احتمال کاردیومیوپاتی دیلاته تشخیص داده نشده برای بیمار مطرح شد که به‌طور مزمن منجر به این وقایع شده بود. بعد از دو روز بیمار از دستگاه ونتیلاتور جدا شدو در عرض یک هفته حال عمومی بسیار خوبی پیدا کرد؛ در اکوکاردیوگرافی مجدد، در عین ناباوری اندازه بطن چپ، 4.5 سانتی‌متر همراه با کسر جهشی بطن چپ برابر با 40 درصد بدون MR و .TR همراه با پریکاردیال افیوژن کم تا متوسط و افزایش ضخامت خفیف دیواره‌ها، گزارش شد؛ اما فشار‌خون‌های بیمار همچنان بالا بود و با دریافت درمان‌های نارسایی قلب با دوز بالا در حدود 140 میلی‌متر جیوه باقی مانده بود. در طی چند روز بعد فشار‌خون‌های بیمار هم قابل‌قبول‌تر شد و بیمار با درمان دارویی مرخص شد. در آزمایشات انجام شده برای علل اتوایمیون هم نکته مثبتی دیده نشد و احتمال سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی هم، کم‌رنگ‌تر شد.
ملاحظات اخلاقی:
از بیمار جهت تهیه این گزارش رضایت آگاهانه گرفته شد.
جدول2: نتیجه بررسیهای آزمایشگاهی روماتولوژی
 

C-ANCA: Cytoplasmic Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibodies, P-ANCA: Perinuclear Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibodies, C3: Complement Component 3, C4: Complement Component 4, SSA-RO: Anti-Sjögren's-syndrome-related antigen A, SSB-la: Sjögren syndrome type B antigen

بحث
در بیمار مورد بحث در ابتدا، با توجه به‌بررسی‌های منفی انجام شده در مرکز قبلی، پره‌اکلامپسی مطرح نشد و میوکاردیت به‌علت پنومونی همزمان بیمار (به‌ویژه آنفلوانزا) محتمل بود اما همراهی آن با چنین فشار خونی دور از انتظار بود؛ پس از تایید پره‌اکلامپسی، با وجود این که همراهی نارسایی سیستولی شدید در آن بعید است؛ درمان پره‌اکلامپسی در اولویت قرار گرفت، اما درمان آنتی‌بیوتیکی وسیع‌الطیف بیمار از طرف متخصص عفونی قطع نگردید. از طرفی سیر برگشت سریع تغییرات اکوکاردیوگرافی با درمان پره‌اکلامپسی، غیر‌منتظره بود؛ به‌ویژه این که نارسایی‌های دریچه‌ای قلبی که زودتر از افت کارکرد و بزرگی قلب، در اکوکاردیوگرافی اول دیده شده بود؛ نیز کاملا برگشت کرد. لذا به‌نظر می‌رسد که همه مشکلات بیمار از چند هفته قبل که به‌صورت ورم اندام‌ها، تنگی نفس، تغییرات پارانشیم ریه در گرافی قفسه صدری، فشار خون بالا، نارسایی دریچه‌های قلبی و حتی الیگوهیدرامنیوس شروع شده بودند به‌علت پره‌اکلامپسی بودند و پروتئینوری در اینجا یا با تاخیر ایجاد شده یا اشکال آزمایشگاهی در مرکز اول بوده است. اما بحث دیگر علت مستعد‌کننده بیمار به این حد نارسایی شدید سیتولیک قلبی گذرا در پره اکلامپسی است. بررسی‌های روماتولوژی با وجود سابفه دو بار سقط منفی گزارش شد و علت مستعد‌کننده دیگری پیدا نشد. پره‌اکلامپسی به‌عنوان یک فاکتور خطر مهم برای نارسایی قلبی بدون علامت (CHF grade B) شناخته شده است، به‌طوری که در عرض 10-4 سال پس از آن همراه با افزایش چهار برابری احتمال اختلالات قلبی بدون علامت بوده است و مرحله پره‌هیپرتانسیون در این افراد خیلی دخیل بوده است (5). دربسیاری از مطالعات ارتباط بین پره‌اکلامپسی و افزایش شانس پره‌پارتوم کاردیومیوپاتی دیده شده است (6). هم‌چنین پره‌اکلامپسی منجر به‌افزایش موربیدیتی، مورتالیتی و پترن متفاوت بازارایی ساختار قلبی و برگشت کارکرد قلب در پره‌پارتوم کاردیومیوپاتی می‌شود (8،7). اما در بیمار ما سیر سریع برگشت کارکرد قلب، برای تشخیص پره‌پارتوم کاردیومیوپاتی دور از انتظار است. در مطالعات مختلفی افزایش خطر بیماری‌های قلبی عروقی و حوادث مغزی در سال‌های آینده پس از پره‌اکلامپسی را ثابت کرده‌اند که علت احتمالی آن را فاکتورهای خطر مشترک هر دو شامل چاقی، دیابت ‌ملیتوس، نارسایی کلیه و یا گاها بدین علت است که پره‌اکلامپسی می‌تواند منجر بهالقای اختلالات عروقی و متابولیک طولانی‌مدت شود که باعث افزایش خطر کلی بیماری‌های قلبی عروقی در زندگی گردد (9،10). گزارش موردی از نارسایی شدید قلبی در پره‌اکلامپسی موجود است که به‌علت تظاهر اولیه بیماری سیستمیک لوپوس همراه با درگیری قلب و کلیه بود. که چنین بررسی‌هایی در بیمار ما هم انجام شد و منفی بود به‌خصوص با توجه به‌سابقه سقط و مرده‌زایی، احتمال سندرم آنتی‌فسفولیپید برای وی مطرح بود و شاید این که، بیماری اتو‌ایمیون بیمار در سال‌های آینده خود را نشان دهد (11). هم‌چنین گزارش موردی دیگری از همراهی نارسایی قلبی با پره‌اکلامپسی شدید وجود دارد که در آن همراه با جدا‌شدگی جفت بوده است و با داروهای ضد فشار‌خون درمان شده است که در بیمار ما این حادثه را نداشتیم (12).
نتیجه‌گیری
لذا با توجه به موارد فوق به نظر می‌رسد که همه علایم این بیمار در زمینه پره‌اکلامپسی باشد، چرا که همه علایم بیمار با درمان پره اکلامپسی و ختم بارداری برگشت پیدا کرد و هیچ توجیه قابل‌قبول دیگری در این بیمار پیدا نکردیم، هر چند که تاکنون چنین تظاهری از پره اکلامپسی کمتر دیده شده است. اما اینکه به چه علتی در این بیمار تظاهر پره‌اکلامپسی به این صورت بود جای سوال است، بیمار جوان و لاغر بود و هیچ زمینه خانوادگی بیماری قلبی را ذکر نمی‌کرد، تنها نکته مشکوک سابقه سقط و مرده‌زایی بود که بررسی‌های اتوایمیون وی منفی گزارش شد. لذا پیگیری بیمار برای وقایع بعدی او و سیر دیگر بارداری‌های وی شاید علت مستعد‌کننده آن را برای ما روشن کند.
حامی مالی: ندارد.
تعارض‌ در منافع: وجود ندارد.

References:
1-Melchiorre K, Sharma R, Thilaganathan B. Cardiovascular Implications in Preeclampsia: Overview. Circulation 2014; 130: 703-14.
2-Dennis AT, Solnordal CB. Acute Pulmonary Oedema in Pregnant Woman. Anestesia 2012; 67(6): 646-59.
3-Anthony J, Silwa K. Decompensated Heart Failure in Pregnancy: Clinical Evaluation. Card Fail Rev 2016; 2(1): 20-60.
4-Vaught AJ, Kovell LC, Szymanski LM, Mayer SA, Seifert SM, Vaidya D, et al. Acute Cardiac Effects of Sever Pre-Eclampsia 2018; 72(1): 1-11.
5-Ghosseuin- Doha C, Van Neer B, Wissink NM, Breetveld. Pre-Eclampsia: An Important Risk Factor for Asymptomatic Heart Failure. Ultra Sound Obstet Gynecol 2017; 49: 143-9.
6-Wardhana MP, Dachlan EG, Dekker G. Pulmonary Edema in Preeclampsia: An Indonesian Case-Control Study. J Maternal- Fetal Neonatal Med 2018; 31(6): 689-95.
7-Bello N, Hurtado Rendon I, Arany Z. The Realationship between Pre-Eclampsia and Peripartom Cardiomyopathy: A Sustematic Review and Meta- Analysis.  J Am Coll Cardiol 2013; 62(18): 1715-23.
8-Lindley KJ, Conner SN, Cahill AG, Novak E, Mann DL. Impact of Pre-Eclampsia on Clinical and Functional Outcomes in Women with Peripartom Cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2017; 10(6): e003797.
9-Craici I, Wagner S, Garovic VD. Preeclampsia and Future Cardiac Vascular Risk: Formal Risk Factor or Failed Stress Test? Ther Adv Cardiac Vascular Dis 2008; 2(4): 249-59.  
10-Chen CW, Jaffe IZ, Karumanchi SA. Pre-eclampsia and Cardiovascular Disease. Cardiovascular Res 2014; 101(4): 579-86.
11-Hildbrand  P, Eigenmann C, Gugger  M, Marti Hp, Hullin R. Preeclampsia with Acute Heart  Failure Postpartum as  Primery Manifestation of Systemic Lupus Erythematosus. Eur J Heart Fail 2005; 7(6): 1057-8.
12-Aoyama K, Suzuki Y, Sato T, Yammato T, Kojima K, Usami T, et al. Cardiac Failure Caused  by Sever Pre- Eclampsia  with Placental Abruption and its Treatment with Anti-Hypertensive Drugs. J Obstet Gynaecol Res 2003; 29(5): 339-42.