ماهنامه علمی پ‍ژوهشی

مقدمه
پیوند کبد تنها راه درمان بیماران دچار نارسایی پیشرفته کبد، می‌باشد.  اولین پیوند کبد موفق، در سال 1967، به‌وسیله دکتر توماس استارزل در آمریکا انجام شد. به‌تدریج این روش درمانی در تمام جهان گسترش یافت. اولین پیوند کبد در ایران، در سال 1993 میلادی، در بیمارستان نمازی شیراز، به‌وسیله دکتر ملک‌ حسینی صورت گرفت و تاکنون بالغ بر 3500 پیوند کبد در مرکز فوق انجام شده است. پیشرفت تکنیک‌های جراحی و هم‌چنین تولید داروهای سرکوب‌گر سیستم ایمنی (ایمونوساپرسیو) از جمله عواملی هستند که باعث افزایش امید به زندگی و بهبود کیفیت زندگی بیماران پیوند شده می‌باشند. تقریباً یک دهه بعد از شیراز، در بیمارستان امام خمینی تهران (ره) پیوند کبد راه‌اندازی گردید. بعد از تهران، بیمارستان افضلی‌پور کرمان، سومین مرکزی است که برنامه پیوند کبد را به‌ صورت جدی پیگیری نمود. اولین پیوند کبد از بیمار مرگ مغزی در آذرماه 1388 در کرمان، به صورت موفقیت‌آمیز صورت گرفت. در این مقاله نتایج 5 ساله پیوند کبد در کرمان، مرور می‌گردند.
روش بررسی
مطالعه پیش رو به صورت مقطعی-گذشته نگر انجام پذیرفته است. اولین اقدام جهت انجام پیوند، تجهیز اطاق عمل و بخش مراقبت‌های پس از عمل می‌باشد. که شامل تربیت نیروی انسانی و تهیه تجهیزات لازم می‌باشد. در کرمان این روند حدود یک سال یعنی از آذر ماه 1387 لغایت آذر ماه 1388 به‌طول انجامید. همزمان برنامه برداشت عضو از بیماران مرگ مغزی و پذیرش آن در سطح جامعه از طرق مختلف، از جمله کمک‌گیری از رسانه‌های گوناگون دنبال گردید. کمیته‌ای به‌عنوان تیم پیوند کبد شامل متخصص گوارش، جراح پیوند، متخصص بیهوشی پیوند کبد، پرستاران آموزش دیده و هماهنگ کننده پیوند، تشکیل شد و بیماران مراجعه کننده به‌این تیم، بعد از ارزیابی، براساس معیارهای علمی و عمدتاً ملد (Model for End stage Liver Disease= MELD) در لیست پیوند کبد قرار گرفتند. تا زمان انجام اولین پیوند کبد، از بین مراجعه‌کنندگان، 50 بیمار در اولویت دریافت کبد، قرار گرفتند. بیماران دچار بدخیمی اولیه کبد، به‌‌دلیل محدود بودن کبد مناسب جهت پیوند، از لیست حذف گردیدند. معیار مناسب جهت پیوند، همسانی کبد بین گیرنده و دهنده کبد از نظر وزن کبد و هم‌چنین همسانی گروه خونی بود. در مواردی که کبد فرد دهنده براساس مشاهده و داده‌های آزمایشگاهی شامل تست‌های عملکرد کبدی، دچار چربی شدید بود، از پیوند اجتناب می‌گردید. لازم به ذکر است بهترین معیار جهت بررسی کبد چرب بررسی پاتولوژیک است که به دلیل نوپا‌ بودن پیوند کبد در کرمان و تجربه محدود همکاران پاتولوژیست، در بیماران مورد مطالعه از این روش استفاده نگردید.
تجزیه و تحلیل آماری
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS version 16 آنالیز گردیدند.
ملاحظات اخلاقی
پروپوزال این تحقیق توسط دانشگاه علوم پزشکی کرمان تایید شده است.
نتایج
اطلاعات ثبت شده در پرونده بیمارانی که به مدت پنج سال (از آذرماه 1388 لغایت اسفندماه 1393)، در بیمارستان افضلی‌پور کرمان تحت عمل جراحی پیوند کبد قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفت. در مجموع چهل و سه بیمار دچار بیماری مزمن کبدی, تحت عمل پیوند کبد قرار گرفتند. متوسط سن بیماران 40 سال بود (محدوده 65-12). اکثریت بیماران زن بودند (65‌ % زن). شایع‌ترین بیماری زمینه‌ای منجر به نارسایی کبدی هپاتیت‌های مزمن ویروسی بودند. جدول 1 نمایانگر نحوه توزیع و درصد فراوانی بیماری‌های زمینه‌‌ای در بیماران مورد مطالعه است.
جدول 1: نحوه توزیع و درصد فراوانی بیماری‌های زمینه ای در بیماران دریافت کننده پیوند کبد در سال‌های 93-1388 در بیمارستان افضلی‌پور کرمان

در تمام بیماران از ارگان کامل بیماران مرگ مغزی جهت پیوند استفاده گردید. جهت محافظت از کبد بعد ازبرداشت از بیماران مرگ مغزی، از محلول University of Wisconsim) U/W) استفاده شد. بعد از برداشت، کبد در کیسههای پلاستیکی استریل و در تحت دمای °c 4، تا زمانی که به‌گیرنده، پیوند گردد نگهداری می‌گردید. در فرد گیرنده، بایستی کبد دچار نارسایی را به‌طور کامل خارج کرد و کبد جدید را به‌صورت همزمان، در همان محل آناتومیک (اورتوتوپیک) پیوند نمود. خارج کردن کبد دچار نارسایی به دو صورت انجام می‌شود: 1.جدا کردن کبد نارسا از ورید کاو تحتانی پشت کبد (روش Piggy Back) 2. روش استاندارد یعنی برداشت همزمان کبد و وریدکاو تحتانی پشت کبد. در 90‌% موارد جهت برداشت کبد فرد گیرنده، از روش Piggy Back و در مواردی که چسبندگی شدید یا سندرم بودکیاری وجود داشت از روش استاندارد، استفاده شد. در هیچ‌کدام از موارد ازپمپ وریدی- وریدی هنگام کلامپ ورید پورت استفاده نگردید. داروهای مورد استفاده سرکوب‌گر ایمنی شامل متیل‌پردنیزولون به‌میزان 1000 میلی‌گرم در سه روز متوالی به‌‌عنوان درمان القائی (Induction therapy)، تاکرولیموس و مایکوفنولات مافتیل (CellCept) بودند. در بیماران مورد مطالعه، 10 مورد از 43 مورد فوت نمودند (جدول 2). نرخ زنده ماندن یک و سه ساله بیماران معادل 77% به‌دست آمد. هفت بیمار (15‌ %) دچار پس‌زدگی حاد شدند که تمام  موارد با کورتیکواسترویید به‌طور موفق درمان شدند. تمامی موارد مرگ و میر در سیر بستری در بیمارستان اتفاق افتاد و تمام بیمارانی که از بیمارستان مرخص شده‌اند زنده می‌باشند. متوسط زمان عمل جراحی در فرد گیرنده، در 15 بیمار اولیه 9 ساعت بود که به تدریج به 6 ساعت تقلیل یافت. مدت زمان ایسکمی سردIschemia)  (Cold به‌طور متوسط هشت تا ده ساعت بود. متوسط نمره MELD بیماران بیست و دو (محدوده40-18) بود. دو بیمار نارسایی حاد کبدی داشتند و در حالی که در اغمای کبدی درجه 4-3 بودند، پیوند شدند.
جدول 2 : مهم‌ترین علل مرگ بیماران‌ دریافت کننده پپوند کبد در بیمارستان افضلی‌پور کرمان در در سال‌های 93-1388 به تفکیک بیماری زمینه‌ای

بحث
در 1963 میلادی، که توماس استارزل، اولین پیوند کبد را انجام داد، با توجه به امکانات آن زمان، مدت زمان عمل جراحی حدود 20 ساعت عادی تلقی می‌گردید. و خونریزی حدود بیست لیتر در پیوند کبد، پدیده‌ای رایج بود. اولین بیمار فوت نمود. در سال 1967 اولین پیوند موفق کبد، انجام شد. به‌تدریج پیشرفت‌های شگرفی صورت گرفت که منجر به بالا رفتن نتایج پیوند کبد گردید. از جمله این پیشرفت‌ها تحول تکنیک‌های جراحی، تولید داروهای مؤثرتر و کم عارضه‌تر، ابداع روش‌های کم‌تر تهاجمی از جمله رادیولوژی مداخله‌ای جهت درمان عوارض بعد از پیوند، مانند باز کردن انسدادهای عروقی و مجاری صفراوی و هم‌چنین افزایش تجربه تیم پیوند از جمله جراحی، بیهوشی و مراقبت‌های بعد از پیوند، می‌باشند. امروزه در جهان بیش از 25000 پیوندکبد سالانه انجام میگیرد. اکنون در مرکز پیوند اعضا شیراز، تعداد پیوند کبد در سال بالای 500 مورد می‌باشد و سورویوال یک ساله و سه ساله بیماران به‌ترتیب 90-85 و 75درصد است که با نتایج مراکز معتبر جهانی قابل مقایسه است .در بیماران مورد مطالعه تمامی موارد مرگ در یک ماه اول بعد از پیوند اتفاق افتاد. و سورویوال یک ساله به همین دلیل کمتر از مراکز معتبر (77‌ %، در مقابل 90‌-85‌%) است. از جمله علل آن می‌توان موارد زیر را مد نظر داشت : ناکامل بودن تیم پیوند از جمله عدم حضور پاتولوژیست متبحر در تیم جهت بررسی ارگان پیوندی قبل از عمل از نظر میزان چری کبد دهنده، جدید و پیچیده بودن روند پیوند کبد در استان کرمان و عدم تجربه کافی برای تمام اعضا تیم، انجام تمام مراحل جراحی توسط یک جراح و نوپا بودن مرکز. با کامل‌تر شدن تیم پیوند و به‌دست آمدن تجربه کافی, امید آن می‌رود نتایج یک ساله به تدریج بهبود یابند. نتایج سه ساله با مراکز معتبر قابل مقایسه است. به‌دلیل محدود بودن اهداء عضو از مرگ مغزی و افزایش بیماری‌های پیشرفته کبدی، پیوند از دهنده‌های زنده و هم‌چنین پیوند کبد از یک بیمار مرگ مغزی به 2 نفر در حال گسترش است. که البته در بیماران مورد مطالعه هیچ موردی از دهنده زنده انجام نشده است. و تمام موارد پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی صورت گرفته است. بررسی بیماران مورد مطالعه نشان می‌دهد به میزانی که افزایش تجربه اعضا تیم پیوند از جمله جراحی، بیهوشی و تمام همکاران در اتاق عمل و در بخش مراقبت‌های بعد از عمل، افزایش پیدا می‌کند. نتایج پیوند نیز مطلوب‌تر می‌گردد. فاکتور مهم دیگر آن است که پیوند کبد احتیاج به همکاری تیمی دارد. همانگونه که ذکر شد عدم حضور پاتولوژیست باتجربه جهت بررسی کبد اهدایی از نظر معیارهای مناسب از جمله درصد وزیکول‌های چربی، صدمه سلولی و... یکی از فاکتورهایی است که باعث شده است بدکار کردن کبد بعد از پیوند شایع‌ترین علت مرگ در بیماران مورد مطالعه باشد.
نتیجه‌گیری
باتوجه به رشد روز افزون موارد کبد چرب و بیماری‌های خود ایمنی کبد مانند کلانژیت اسکلروزان اولیه و از طرفی کنترل بیمارهای ویروسی از جمله هپاتیت B و C به‌وسیله داروهای جدید‌، در آینده شاهد تغییر علل زمینه‌ای نارسایی کبد هستیم و علت عمده نارسایی کبد در آینده در جامعه ما، چاقی و کبد چرب است که لزوم به‌کارگیری جدی روش‌های پیشگیری را گوشزد می‌نماید. هم‌چنین با توجه به‌رشد قابل‌توجه بیماری‌های کبدی، لزوم تجهیز و راه‌ اندازی مراکز جدید پیوند کبد، در مراکز استان‌ها احساس می‌شود. و در نهایت به‌دلیل محدود بودن ارگان برداشت شده از بیماران مرگ مغزی تلاش در جهت گسترش فرهنگ اهداء اعضاء از بیماران مرگ مغزی یک ضرورت است.
سپاس‌گزاری
از تمامی همکاران و تیم پیوند کبد کرمان و به‌خصوص تمامی خانواده‌های ایثارگری که ارگا‌ن‌های عزیزان از دست رفته‌شان را اهدا نمودند تا بیماران نیازمند سلامتی یابند صمیمانه سپاس‌گزارم.
حامی مالی: ندارد
تعارض در منافع: وجود ندارد.
 

References:
1-Porter KA, Otte JB, Daloze PM, Marchioro TL, Brettschneider L, Starzl TE, et al. Ortho¬topic Homotransplantation of the Human Liver. Ann Surg 1968; 168(3): 392-415.
2-Malek Hosseini SA, Lahsaee M, Zare S, Salahi H, Dehbashi N, Firoozi Ms, et al. Re¬port of the First Liver Transplants in Iran. Transplant Proc 1995; 27(5): 2618
3-Nezakatgoo N,  Malek-Hosseini SA, Salahi H, Lahsaee M, Arasteh MM, Imanieh H, Bahador A, et al Lessons Learned From the First Successful Living-Related Liver Transplantation. Transplant Proc 1999; 31(8): 3171
4-Starzl TE, Koep LJ, Halgrimson CG, Hood J, Schroter GP, Porter KA, et al. Fifteen Years of Clinical Liver Transplantation. Gastroenter¬ology 1979; 77(2): 375-88.
5-Starzl TE, Koep L, Porter KA, Schroter GP, Weil R, Hartley RB, et al. Decline in Survival after Liver Transplantation. Arch Surg 1980; 115(7): 815-9.
6-Gordon RD. Liver Transplantation and Ve¬nous Dis¬Orders of the Liver. Liver Transpl Surg 1997; 3: S41-S51.
7-Van Thiel DH, Schade RR, Starzl TE, Iwatsuki S, Shaw Jr BW, Gavaler SG, et al. Liver Transplantation in Adults. Hepatology 1982; 2(5): 637-40.
8-Groth CG. Presidential Address 2002: Organ Trans¬plantation as a Patient Service Worldwide. Transplantation 2003; 75(8): 1098-100.
9-Masri MA, Haberal MA, Shaheen FA, Stephan A, Ghods AJ, Al-Rohani M, et al. Mid¬dle East Society for Organ Transplantation (ME¬SOT) Transplant Registry. Exp Clin Transplant 2004; 2(2): 217-20.
10-Aqakhani D. Organ Transplantation and Brain Death from Medical Ethics and Islamic Learnings’ Viewpoints [Thesis]. School of Medicine: Tehran Uni Medical Sci Iran; 1996.
11-Larijani B, Zahedi F. Ethical and legal aspects of organ transplantation in Iran. Transplant Proc 2004; 36(5): 1241-4.
12-E TaheriMalek-Hosseini Sa, Salahi H, Karbassi A, Lahsaee M, Bahador A. Ini¬tial Experience With Liver Transplantation in Iran. Transplant Proc 2002; 35(1): 375-76.
13-Ghods AJ, Mahdavi M. Organ Transplantation in Iran. Kidney Dis Transplant 2007; 18(4): 648-55.
14-Dehghani  M, Poorseidi B, Sattari H, Nikeghbalian S, Zahedi MG, Seyyed-Mirzaei SM, et al. Two-Year Experience of Orthotopic Liver Transplantation in Afzalipoor Hospital, Kerman, Southeastern Iran. Int J Org Transplant Med 2012; 3(3): 120-23.